劉水清楊新魁謝宏民

腹水濃縮回輸腹腔前后血清蛋白及RAAS系統(tǒng)激素水平變化研究*

劉水清①楊新魁①謝宏民①

目的：探討腹水超濾濃縮回輸對肝硬化頑固性腹水、肝癌腹水及其他腹腔惡性腹水患者的血漿白蛋白和RAAS系統(tǒng)激素水平的影響。方法：選取2014年3月-2016年2月本院符合標準的230例腹水患者為研究對象，將其隨機分為兩組。治療組120患者進行腹水超濾濃縮回輸治療，對照組110患者進行常規(guī)放腹水、補充白蛋白治療。檢測治療前后兩組患者的腹水癥狀、血漿白蛋白和RAAS水平并進行比較。結(jié)果：與治療前比較，兩組患者治療后血清總蛋白及清蛋白水平均有所升高，治療組升高更加明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后患者RAAS系統(tǒng)激素水平均呈不同程度下降，其中治療組腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平較治療前均下降（P<0.05），對照組僅血管緊張素Ⅱ及醛固酮較治療前下降（P<0.05）；治療后兩組患者的RAAS激素水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，治療組患者體重下降、腹圍減少、24 h尿量增加更加明顯，總有效率為83.33%，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水、肝癌腹水及其他腹腔惡性腹水效果較好，可能與其升高白蛋白和降低RAAS系統(tǒng)激素水平作用有關(guān)。

腹水患者； 腹水濃縮回輸； 血清蛋白； RAAS

First-author’s address：Chenxinghai Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China

腹水是肝硬化、肝癌及其他腹腔惡性病變患者常見的一種并發(fā)癥，往往是疾病中晚期的征兆之一，這與患者機體血液循環(huán)蛋白的丟失、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)活性應激性增強有關(guān)[1]。對于腹水患者臨床傳統(tǒng)上大多常規(guī)采用排腹水、利尿、抗感染、補充白蛋白等綜合性治療[2-3]，其中放腹水是其基本措施，然而排出腹水可導致腹水中蛋白等有益物質(zhì)丟失，血流量不足增加。且臨床實踐中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)治療下仍然有許多患者療效欠缺，治療6周腹水仍無明顯消退或加重并出現(xiàn)腎功能不全[4]，或者腹水反復出現(xiàn)，最終形成頑固性腹水，傳統(tǒng)正規(guī)治療失敗。腹水超濾濃縮回輸是利用血液凈化技術(shù)超濾出腹水中的大量水分及及其中的小分子物質(zhì)，而保留腹水中的有益物質(zhì)，如各種蛋白等，然后將濃縮液回輸至腹腔或靜脈的一種技術(shù)，是傳統(tǒng)正規(guī)治療難以有效的腹水患者可選的理想治療方法[5-6]。另外，腹水超濾濃縮回輸技術(shù)在達到改善患者腹水狀態(tài)的同時，有效避免了患者靜脈注射白蛋白，在改善患者臨床癥狀的同時一定程度上減輕患者的經(jīng)濟負擔。雖然目前國內(nèi)應用自體腹水濃縮回輸技術(shù)治療肝硬化頑固性腹水患者效果明顯，已經(jīng)逐漸得到認可和廣泛開展，但是對于其他病因的腹水患者，尤其是肝癌腹水的應用卻一直未能得到證明，本研究通過對各種病因所導致的腹水患者采用自體腹水濃縮回輸治療，觀察其治療前后血清蛋白及RAAS系統(tǒng)激素水平的變化情況，以評價該技術(shù)在臨床治療中的安全性及有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料 所有研究對象均來自2014年3月-2016年2月于本院消化科住院的肝硬化難治性腹水、肝癌腹水及其他腹腔惡性腹水患者，共230例患者滿足相應的納入排除標準。其中男183例，女146例；年齡26～71歲，平均（44.7±5.9）歲；病程半年～16年，平均（6.5±2.1）年；治療1次68例，2次118例，3次44例， 平 均 治 療（2.0±1.0）次；其中肝硬化難治性腹水145例，肝癌腹水77例，腹腔其他惡性腹水28例。采用隨機數(shù)法隨機將患者分為兩組，治療組120患者進行腹水超濾濃縮回輸治療，對照組110患者進行常規(guī)放腹水、補充白蛋白治療。兩組患者在性別、年齡、病因、病程、治療次數(shù)等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 （1）符合難治性肝硬化腹水、肝癌腹水或腹腔其他腹水的診斷標準；（2）經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔有腹水[7]。

1.2.2排除標準 （1）年齡<18歲或>80歲；（2）合并感染、休克、消化道出血、腸梗阻；（3）3～4級肝性腦病、心力衰竭、腎臟器質(zhì)性病變；（4）明顯脫水，如大量利尿治療、嚴重腹瀉患者；（5）入院前半個月接受輸血、白蛋白治療的患者；（6）拒絕合作、依從性差者。

1.3治療方法 兩組患者均接受相同的利尿等基礎(chǔ)支持治療。（1）治療組在基礎(chǔ)治療上進行自體腹水超濾濃縮后回輸腹腔（采用費森尤斯4008B血液透析機及通心纖維透析儀），連接管路及透析機后，采用生理鹽水沖洗管道系統(tǒng)，進行腹穿，留置艾貝爾中心靜脈導管以引流腹水3000～8000 mL至3 L靜脈營養(yǎng)袋中，并加入0.4 mL∶4100 Axa IU 肝素鈣到各營養(yǎng)袋中，經(jīng)血液透析器將腹水濃縮至8%～10%，平均濃縮時間為2～4 h，濃縮后回輸至腹腔，1次/周。（2）對照組患者在基礎(chǔ)治療的同時進行常規(guī)腹腔穿刺放液，每次排液量為2500～3000 mL，1次/周，術(shù)后連續(xù)7 d補充50 g/d的白蛋白。

1.4觀察指標 于患者接受最后一次治療后3 d進行臨床癥狀及相關(guān)指標的觀察，主要包括：（1）治療前后體重、腹圍、24 h尿量、臨床有效率；（2）治療前后18～24 h血清總蛋白及白蛋白的變化；（3）治療前后RAAS系統(tǒng)激素水平變化（腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平）；（4）不良反應：主要觀察有無發(fā)熱、頭暈、心悸、腹痛、感染、腎功能不全、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.5療效判定標準 顯效：腹脹明顯減輕，、腹水明顯減少，下肢浮腫消失，尿量增加>500 mL/d，可接受3個月以上的利尿劑維持治療；有效：腹脹減輕，腹水減少，尿量增加在200～500 mL/d間，下肢浮腫改善，可接受至少1個月的利尿劑維持治療；無效：腹水、腹脹癥狀有改善，尿量一定程度增加，但利尿治療維持1個月后腹水恢復至原來水平[8]。總有效=顯效+有效。

1.6統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)整理與分析，計量資料以（±s）表示，比較采用配對t檢驗及兩樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用x2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 兩組患者經(jīng)治療后患者基本癥狀均有改善，但治療組患者腹脹、氣急、下肢水腫等情況好轉(zhuǎn)更加明顯，患者精神狀態(tài)及生活質(zhì)量明顯改善，其總有效率為83.33%，明顯高于對照組的67.27%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較

2.2兩組患者體重、腹圍、24 h尿量比較 與對照組相比，治療組患者體重下降、腹圍減少、24 h尿量增加更加明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者血清總蛋白及白蛋白比較 與治療前比較，兩組患者治療后血清總蛋白及清蛋白水平均有所升高，治療組升高更加明顯（P<0.05）。治療后兩組患者的血清總蛋白及清蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0. 05）。見表3。

2.4兩組患者RAAS系統(tǒng)激素水平比較 治療前兩組患者的腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與治療前相比，治療后兩組患者三項指標均有下降，其中觀察組下降程度更顯著（P<0.05），對照組血管緊張素Ⅱ及醛固酮下降明顯（P<0.05），而腎素無明顯差別。治療后，觀察組腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平均明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

表2　兩組患者體重、腹圍、24 h尿量比較（±s）

表2　兩組患者體重、腹圍、24 h尿量比較（±s）

腹圍 c m組別　體重 k g 2 4 h尿量 m L / d治療前　治療后　t值　P值　治療前　治療后　t值　P值　治療前　治療后　t值　P值治療組（n = 1 2 0 ）6 3 . 2 ± 7 . 9 5 8 . 9 ± 6 . 5 　4 . 8 7 6 　0 . 0 1 1 　9 3 . 1 ± 7 . 2 8 9 . 4 ± 6 . 0 　4 . 1 8 0 　0 . 0 1 6 　8 6 1 . 5 ± 2 1 4 . 2 　1 3 8 7 . 6 ± 3 3 9 . 1 　7 . 9 5 3 　0 . 0 0 1對照組（n = 1 1 0 ）6 3 . 0 ± 8 . 2 6 0 . 3 ± 6 . 7 　2 . 1 8 1 　0 . 0 4 4 　9 2 . 9 ± 7 . 0 9 1 . 3 ± 6 . 4 　2 . 0 0 4 　0 . 0 4 6 　8 6 5 . 9 ± 2 1 6 . 6 　1 0 0 1 . 3 ± 3 2 0 . 7 　3 . 4 0 1 　0 . 0 3 3 t值　0 . 5 6 8 　1 . 7 7 6 　0 . 5 9 4 　1 . 8 3 3 　0 . 7 6 6 　4 . 9 4 1 P值　0 . 7 6 3 　0 . 0 7 4 　0 . 7 3 1 　0 . 0 7 0 　0 . 5 4 0 　0 . 0 1 0

表3　兩組患者血清總蛋白及白蛋白比較（±s） g/L

表3　兩組患者血清總蛋白及白蛋白比較（±s） g/L

白蛋白組別　血清總蛋白治療前　治療后　t值　P值　治療前　治療后　t值　P值治療組（n=120）　55.7±4.2　59.4±3.9　4.985　0.010　25.8±2.2　32.2±2.7　4.985　0.009對照組（n=110）　55.5±4.1　57.7±4.0　2.005　0.047　25.7±2.1　29.6±2.5　3.185　0.009 t值　0.643　2.991　0.404　3.517 P值　0.695　0.030　0.887　0.025

表4　兩組患者RAAS系統(tǒng)激素水平比較（±s）

表4　兩組患者RAAS系統(tǒng)激素水平比較（±s）

血管緊張素Ⅱ pg/mL組別　腎素 ng/mL醛固酮 pg/mL治療前　治療后　t值　P值　治療前　治療后　t值　P值　治療前　治療后　t值　P值治療組（n=120）4.1±0.8　3.2±0.6　3.953　0.020　159.6±33.9130.5±31.4　5.104　0.008　197.9±46.0164.9±36.7　6.928　0.003對照組（n=110）4.0±0.8　3.7±0.7　1.525　0.082　158.9±34.0148.8±32.1　2.476　0.041　195.9±45.4176.2±42.9　2.980　0.038 t值　0.643　2.492　0.643　3.741　0.643　4.171 P值　0.695　0.039　0.695　0.021　0.695　0.018

2.5兩組患者不良反應比較 治療組120例患者中共10例患者出現(xiàn)不良反應，發(fā)生率為8.33%，其中6例（5.00%） 治療后出現(xiàn)低熱，3例（2.50%）穿刺部位滲液，1例（0.83%）穿刺部位血腫，未發(fā)現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥。對照組110例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥患者29例，發(fā)生率為26.36%，除了發(fā)熱、穿刺部位滲液或血腫外，出現(xiàn)了消化道出血5例（4.55%），肝腎綜合征2例（1.82%），1例（0.91%）因反復腹水不退死亡，其余患者經(jīng)對癥、支持治療后均逐漸緩解、消失。

3　討論

難治性腹水多為肝硬化臨床終末期的一種常見表現(xiàn)，而肝癌腹水是晚期肝癌最常見的并發(fā)癥之一。肝硬化、肝癌患者門靜脈或者肝靜脈血液循環(huán)受到阻礙，血管壓力升高、靜脈血管床充血，血管內(nèi)外液體交換失衡、組織液回流受阻，形成腹水[9]。癌癥患者還伴有癌腫浸潤損傷腹膜的毛細血管，使其通透性增加，大量液體和蛋白質(zhì)進入腹腔形成腹水，因此，腹水患者常常伴有血容量不足及低蛋白血癥[10]。另外，目前大量研究已明確指出肝臟及腹腔晚期病變的腹水形成與RAAS失衡有關(guān)[11]。大量腹水的患者由于腹內(nèi)壓的持續(xù)增高、有效循環(huán)血量降低，腎血流及腎小球濾過率降低，將反射性激活RAAS系統(tǒng)，加重患者水鈉潴留，降低利尿劑敏感性，從而發(fā)展為頑固性腹水[12]。RAAS激素活性的增強另一方面對于患者造成肝臟組織的不良改變，肝臟纖維化及假小葉形成，從而加重肝臟血流動力學障礙[13]。隨著肝硬化頑固性腹水的多發(fā)，腹水濃縮回輸技術(shù)的引進逐漸成為廣泛臨床醫(yī)生的關(guān)注，并逐漸在臨床上肝硬化頑固性腹水的治療中得到應用，效果顯著[14]。因此，為評價腹水濃縮回輸對腹水患者治療的有效性，除了臨床癥狀的改善，還應該通過 血清蛋白水平及RAAS系統(tǒng)的激素水平變化進行評價。

腹水濃縮回輸技術(shù)是采用透析、超濾、吸附等處理，以清除腹水中的水和小分子物質(zhì)及代謝產(chǎn)物，而對于而分子量大的高分子蛋白質(zhì)則留在腹水中，再回輸至體內(nèi)的一種方法，是腹水患者臨床治療的可選治療措施之一[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)腹水濃縮回輸相對于傳統(tǒng)常規(guī)的利尿、排腹水、補充白蛋白的臨床治療效果更明顯，其有效率達到83.33%，能迅速緩解患者腹脹、呼吸困難、尿少等癥狀，患者腹圍明顯減小、下肢水腫明顯改善，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量方面意義重大。常規(guī)治療中由于腹水中大連更有益的蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)的丟失，患者術(shù)后補充白蛋白非常重要，而腹水濃縮回收技術(shù)則可免于白蛋白的輸入，因為腹水濃縮回收降低腹內(nèi)壓后，促進了腹膜對蛋白質(zhì)的回吸收，血漿蛋白水平基本能恢復至正常水平。本研究中治療組血清總蛋白及白蛋白水平明顯高于對照組，不是由于對照組患者補充白蛋白不足，而是傳統(tǒng)治療手段難以徹底解決腹水，使得患者常常反復再次出現(xiàn)腹水，血清蛋白質(zhì)再次丟失。另外，回輸后腹水量顯著減少，有效血容量及腎血流量的增加使得RAAS系統(tǒng)受到抑制，鈉水潴留現(xiàn)象逐漸改善，腎動脈血流和腎小球濾過率明顯增加，利尿劑敏感性提高，最終患者尿量明顯增加，打破了頑固性腹水形成的惡性循環(huán)，腹水再生的風險降低，結(jié)論與相關(guān)研究一致[17]。

當患者體內(nèi)出現(xiàn)的大量腹水充滿腹腔，甚至壓迫肺臟、膈肌及消化系統(tǒng)，將易引起胸悶氣緊、呼吸困難以及食欲差等消化道癥狀。為了迅速解除腹水壓迫，傳統(tǒng)采用常規(guī)排放大量腹水，不僅加重患者機體有效循環(huán)血量不足現(xiàn)象，也將使患者體內(nèi)蛋白、各種礦物質(zhì)等的嚴重丟失，出現(xiàn)低蛋白血癥、低血壓、休克、肝腎綜合征等并發(fā)癥[18]。自體腹水濃縮回輸卻因回輸高蛋白、高免疫細胞、低毒素過濾濃縮液體而降低上述并發(fā)癥風險。另外，自體腹水濃縮回輸?shù)牟僮鬟^程均在密閉環(huán)境進行，保證無菌，加之超濾濃縮后的腹水中內(nèi)毒素含量顯著降低，補體C3和巨噬細胞水平則明顯提高，均能有效地防治患者出現(xiàn)腹腔感染、內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥[19]。

綜上所述，腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水、肝癌腹水及其他腹腔惡性腹水效果較好，可能與其升高白蛋白和降低RAAS系統(tǒng)激素水平作用有關(guān)。

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Serum Protein and RAAS System Hormone Level Changes before and after the Concentrated Ascites into Abdominal Cavity

LIU Shui-qing，YANG Xin-kui，XIE Hong-min.

Medical Innovation of China，2016，13（23）：059-063

Objective：To study the serum albumin and the RAAS system hormone levels in patients with ascites of cirrhosis，liver ascites or other abdominal malignant ascites and received autologous ultrafiltration concentrated ascites transfusion.Method：The 230 patients with ascites conformed the standard from March 2014 to February 2016 were randomly divided into the treatment group and the control group.The treatment group of 120 patients with ascites ultrafiltration concentration feedback treatment，the control group of 110 patients were given regular ascites，albumin supplementation therapy.The symptoms，the plasma albumin and RAAS system hormone level of the patients were detected respectively before and after treatment，and the results between two groups were compared.Result：Compared with before treatment，the serum total protein and albumin level of patients in two groups were increased after treatment，but the treatment group more apparently elevated（P<0.05）.The RAAS system hormone levels in different degree of decline after treatment in two groups.The renin，angiotensin Ⅱ and aldosterone level of the treatment group were more significantly decreased than before treatment（P<0.05），but the control group only angiotensin and aldosterone Ⅱ were significantly difference with before treatment（P<0.05）. RAAS hormone levels after treatment in patients were significantly different between two groups （P<0.05）.After treatment，patients manifested more obviously weight loss，bust reduced and 24 h urine volume increased of the treatment group，and the efficient rate of was 83.33%，the differences compared with the control group were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The ultrafiltration concentrated ascites autologous transfusion treat for patients with intractable ascites of cirrhosis，liver ascites and other abdominal malignant ascites have excellent efficacy，and may related with its function of increasing albumin and reduce of the RAAS system hormone levels.

Ascites patients； Concentration ascites transfusion； Serum protein； RAAS

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.017

廣東省中山市科技計劃項目（2014A1FC089）

①廣東省中山市陳星海醫(yī)院 廣東 中山 528415

劉水清

2016-03-02） （本文編輯：蔡元元）