寧琴榮陳玲歐陽(yáng)衛(wèi)黃丁蘭郭日昌

個(gè)性化疼痛管理對(duì)胸部外傷患者疼痛干預(yù)的效果觀察

寧琴榮①陳玲①歐陽(yáng)衛(wèi)①黃丁蘭①郭日昌①

目的：探討個(gè)性化疼痛管理對(duì)胸部外傷患者疼痛干預(yù)的效果。方法：選取2014年1-12月本院收治的胸部外傷患者198例作為對(duì)照組，2015年1-12月本院收治的胸部外傷患者198例作為試驗(yàn)組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理模式，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)性化的疼痛管理，比較兩組患者出院時(shí)的疼痛認(rèn)知問(wèn)卷調(diào)查情況，住院第1、3、6 d的疼痛評(píng)分、睡眠時(shí)間、Barthel指數(shù)評(píng)分及出院時(shí)患者對(duì)疼痛控制的滿意度。結(jié)果：試驗(yàn)組疼痛認(rèn)知問(wèn)卷調(diào)查情況、疼痛評(píng)分、睡眠時(shí)間、Barthel指數(shù)評(píng)分及患者對(duì)疼痛控制的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：對(duì)于胸部外傷患者，給予個(gè)性化的疼痛管理和疼痛認(rèn)知教育能大大提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)知和患者住院期間的生活自理能力，有利于患者早日康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

個(gè)性化； 疼痛管理； 胸部外傷； 疼痛干預(yù)

First-author's address：Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Dongguan 523945，China

胸部損傷是臨床上常見的損傷性疾病，創(chuàng)傷性胸部外傷的發(fā)生率一般為10%～15%，交通事故、高空作業(yè)、自然災(zāi)害事件等都是胸部外傷的重要原因［1］。胸部損傷時(shí)，無(wú)論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，約占胸廓骨折的90%，肋骨骨折分為閉合性單處肋骨骨折、閉合性多根多處肋骨骨折和開放性肋骨骨折。閉合性肋骨骨折是臨床上常見的胸部閉合性損傷，在不合并嚴(yán)重的血?dú)庑睾头未靷刃厍慌K器損傷的情況下，大多數(shù)只需要局部固定對(duì)癥處理，肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇。胸痛使呼吸變淺、咳嗽無(wú)力、呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染［2-3］。其處理原則為有效控制疼痛、呼吸管理及早期下床活動(dòng)，理想的鎮(zhèn)痛能夠有效改善肺功能，降低肺部并發(fā)癥及提高患者自理能力，使患者盡早恢復(fù)正常生活狀態(tài)，縮短住院時(shí)間。胸部損傷不能預(yù)測(cè)是否能引起患者呼吸困難，但確實(shí)能引起患者疼痛和身體功能的局限性［4］。本研究選取本院2014年1月-2015年12月住院的396例患者，進(jìn)行個(gè)性化疼痛管理的臨床應(yīng)用，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1-12月本院收治的胸部外傷患者198例作為對(duì)照組，其中男103例，女95例；年齡25～82歲，平均（50.5±4.0）歲；雙側(cè)肋骨骨折87例，外傷性血?dú)庑?9例，肺挫傷21例，胸腔積液20例，胸骨骨折4例，其他17例。選取2015年1-12月本院收治的胸部外傷患者198例作為試驗(yàn)組，其中男99例，女99例；年齡24～87歲，平均（48.3±4.0）歲；雙側(cè)肋骨骨折78例，外傷性血?dú)庑?0例，肺挫傷31例，胸腔積液17例，胸骨骨折3例，其他9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：從急診科直接收住院，不伴有腦外傷等嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜14歲、有精神系統(tǒng)疾病、精神及認(rèn)知功能障礙、老年癡呆癥、昏迷及意識(shí)模糊、吸毒史患者、文化程度小學(xué)以下者。兩組在性別、年齡及疾病譜方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士依照胸科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行疼痛護(hù)理，主要指導(dǎo)深呼吸與有效咳嗽，臥床休息與床上翻身活動(dòng)，飲食指導(dǎo)，心理護(hù)理，呼吸道管理，遵醫(yī)囑給予止痛藥物并記錄。

1.2.2試驗(yàn)組 由胸外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、疼痛護(hù)士共同參與的疼痛控制小組來(lái)負(fù)責(zé)，在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)性化疼痛管理［5］。從疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)、個(gè)性化的疼痛護(hù)理措施、指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物三方面展開，主要內(nèi)容如下：（1）疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：患者入院時(shí)、每天9∶00～10∶00、患者主訴疼痛時(shí)、進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)、改變體位時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并記錄疼痛的每個(gè)分值，得出24 h的平均疼痛分值［6］。（2）實(shí)施個(gè)性化的疼痛護(hù)理措施：①建立患者的疼痛檔案。入院時(shí)由疼痛護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄疼痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)、發(fā)作頻率、伴隨的癥狀、患者對(duì)疼痛的反應(yīng)、對(duì)疼痛的認(rèn)知、對(duì)患者睡眠和自理能力的影響、用藥史等，建立初步的患者疼痛檔案，根據(jù)每名患者的情況制定相適應(yīng)的疼痛控制方案，住院期間根據(jù)疼痛控制效果進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整［7］。②提供系統(tǒng)規(guī)范的疼痛健康教育［8］。入院時(shí)給患者發(fā)放“胸部外傷疼痛護(hù)理手冊(cè)（患者篇）”，病房走廊宣傳欄里有疼痛相關(guān)知識(shí)宣教、走廊宣教視頻里循環(huán)播放疼痛知識(shí)講座。由疼痛護(hù)士一對(duì)一地進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教，時(shí)間選擇9∶00～10∶00，從疾病的層面講疼痛的感受和體會(huì)，做哪些動(dòng)作的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)疼痛，如何可以幫助減輕疼痛的發(fā)生等患者切身體會(huì)的問(wèn)題來(lái)開始［9］。讓患者體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員的感同身受，與患者建立了最初的信任感，也提高了患者配合的依從性。讓患者能明白護(hù)士相信他說(shuō)的疼痛和到底有多痛，接下來(lái)可以教會(huì)患者如何判斷疼痛的程度，什么情況下需要尋求醫(yī)護(hù)的幫助。疼痛評(píng)估有數(shù)字評(píng)分法、語(yǔ)言描述法、臉譜判斷法、行為疼痛評(píng)估量表、功能活動(dòng)評(píng)分及簡(jiǎn)明疼痛量表等，本院針對(duì)成人統(tǒng)一選用的是數(shù)字疼痛評(píng)分法［10］。告知患者分別記錄每天最高和最低疼痛的評(píng)分，還有每天的平均疼痛評(píng)分為多少，特別是爆發(fā)痛的時(shí)候，如果影響到休息，及時(shí)告訴醫(yī)生護(hù)士處理。由患者將自己每天的疼痛評(píng)分告訴護(hù)士，得到正確真實(shí)的疼痛評(píng)分記錄。③醫(yī)護(hù)一體化的疼痛管理模式。改變已往被動(dòng)的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)進(jìn)行患者疼痛評(píng)估的模式，形成醫(yī)護(hù)統(tǒng)一，在患者住院期間的查房、治療、護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行。（3）指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物。從入院的患者中了解到，大部分患者對(duì)疼痛藥物的使用還存在比較大的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)為止痛藥是痛的時(shí)候吃，不痛的時(shí)候不吃，等到急性爆發(fā)痛的時(shí)候，口服藥又不能快速起效，就需要醫(yī)生給予肌肉注射或靜脈注射等止痛方式來(lái)緩解患者的疼痛［11］?；颊叩奶弁凑J(rèn)知教育訓(xùn)練中，用藥護(hù)理方面，告知其正確的是按時(shí)給藥，規(guī)范化的疼痛治療，聽從醫(yī)生的治療方案，才能將疼痛控制到最好效果，快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，早日康復(fù)出院。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）疼痛認(rèn)知問(wèn)卷調(diào)查：參照國(guó)際常用的初次疼痛評(píng)估工具、休斯頓疼痛情況調(diào)查表及咨詢本院心理科的專家，自行設(shè)計(jì)疼痛認(rèn)知問(wèn)卷量表。共發(fā)放問(wèn)卷198份，收回198份，有效率達(dá)100%。（2）疼痛評(píng)分：采用NRS數(shù)字疼痛評(píng)分量表，以24 h的平均疼痛評(píng)分記錄，無(wú)痛評(píng)0分，輕度疼痛評(píng)1～3分，中度疼痛評(píng)4～6分，重度疼痛評(píng)7～10分。（3）睡眠時(shí)間：每天通過(guò)晚班查房和晨間護(hù)理詢問(wèn)患者夜間的睡眠時(shí)間。（4）日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)評(píng)分：無(wú)需依賴評(píng)100分，表示無(wú)需他人照護(hù)；輕度依賴評(píng)61～99分，表示少部分需要他人照護(hù)；中度依賴評(píng)41～60分，表示大部分需他人照護(hù)；重度依賴≤40分全部需要他人照護(hù)。（5）患者對(duì)疼痛控制的滿意度：患者出院時(shí)評(píng)價(jià)疼痛控制的滿意度，分為4個(gè)等級(jí)，其中非常滿意評(píng)5分，滿意評(píng)3分，一般評(píng)1分，不滿意0分。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組疼痛認(rèn)知情況比較 試驗(yàn)組在疼痛認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查各方面均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者疼痛認(rèn)知比較 例（%）

續(xù)表1

表2　兩組疼痛評(píng)分、睡眠時(shí)間及Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s）

表2　兩組疼痛評(píng)分、睡眠時(shí)間及Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s）

睡眠時(shí)間 h 組別　疼痛評(píng)分 分Barthel指數(shù)評(píng)分 分第1天　第3天　第6天　第1天　第3天　第6天　第1天　第3天　第6天對(duì)照組（n=198）　7.8±2.1　6.4±1.8　3.3±1.2　2.5±1.2　4.7±2.4　5.5±1.9　33.4±4.8　46.2±5.9　67.8±3.5試驗(yàn)組（n=198）　5.6±2.2　3.4±1.0　1.3±0.5　3.6±0.7　6.8±1.5　7.3±0.8　38.7±2.5　68.9±7.2　87.3±1.6 t值　2.624　8.256　13.842　5.132　7.649　11.364　2.176　6.142　11.534 P值?。?.05　＜0.01?。?.01?。?.01?。?.01?。?.01?。?.05　＜0.01?。?.01

2.2兩組疼痛評(píng)分、睡眠時(shí)間及Barthel指數(shù)評(píng)分比較 試驗(yàn)組疼痛評(píng)分、睡眠時(shí)間及Barthel指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者對(duì)疼痛控制的滿意度比較 試驗(yàn)組在疼痛管理和控制效果滿意度方面均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者對(duì)疼痛控制的滿意度比較 例（%）

3　討論

3.1個(gè)性化疼痛管理能從主觀上改變患者對(duì)自身疾病及疼痛的認(rèn)知 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)，已經(jīng)作為第五生命體征被引起關(guān)注。胸部外傷患者受傷后，身體的疼痛和醫(yī)療治療引起的疼痛，如進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)或開胸手術(shù)，留置胸管的過(guò)程中，隨著呼吸和翻身活動(dòng)，疼痛是持續(xù)存在的。通過(guò)正確的疼痛教育來(lái)改變患者的認(rèn)知障礙和錯(cuò)誤行為，可幫助患者調(diào)整自身的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，建立積極和正向性的應(yīng)對(duì)疼痛的方式。表1中可以得出，通過(guò)個(gè)性化的疼痛管理，改變了患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知。表2中可以看出，改變患者的疼痛認(rèn)知后，帶來(lái)的是患者疼痛評(píng)分降低，疼痛緩解后，患者的睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，患者得到良好的休息后逐漸恢復(fù)自理能力，不再依賴家屬或陪護(hù)人的照顧；患者的心理負(fù)擔(dān)也減輕，配合治療的依從性也增加，有個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，讓患者不再因?yàn)楹ε绿弁炊桓铱人?、不敢做深呼吸及不敢移?dòng)身體［12］。任曉鳳［13］也指出患者對(duì)疼痛的認(rèn)知與疼痛的緩解起到正相關(guān)的作用。

3.2個(gè)性化疼痛管理能提高患者和護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)的掌握 表1、3患者的滿意度高低與患者對(duì)疼痛治療的接受程度和護(hù)士提供的疼痛認(rèn)知教育有一定的正相關(guān)，調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，只有38.2%的患者會(huì)考慮到與醫(yī)生討論疼痛的問(wèn)題，52.2%的患者有想到了解疼痛的問(wèn)題，82.4%的患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向患者講解關(guān)于疼痛的知識(shí)［14-15］。患者原有的文化知識(shí)水平是由自身的生活水平和環(huán)境決定，但可以通過(guò)住院期間由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確疼痛知識(shí)的教育，掌握到這些疼痛方面的知識(shí)，教育內(nèi)容包括疼痛是如何產(chǎn)生的、疼痛怎樣表達(dá)、怎樣來(lái)說(shuō)出自己的心理感受、做些什么能緩解疼痛等方面。每天接觸的疼痛宣傳畫冊(cè)、疼痛控制教育、心理疏導(dǎo)、物理治療及音樂(lè)療法等，可提高患者對(duì)疼痛治療的接受程度［16］。護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)的掌握，需要醫(yī)院建立有系統(tǒng)的疼痛培訓(xùn)機(jī)制［17］。從2011年起，全國(guó)范圍內(nèi)開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目，對(duì)癌癥患者的疼痛引起了高度重視，因而在大部分的三級(jí)醫(yī)院也產(chǎn)生了許多的疼痛護(hù)士，疼痛護(hù)士通過(guò)每天評(píng)估患者的疼痛，了解鎮(zhèn)痛效果，與醫(yī)生共同制定患者的診療護(hù)理計(jì)劃，以提高對(duì)患者的疼痛護(hù)理質(zhì)量［18-19］。對(duì)癌痛慢性疼痛的認(rèn)識(shí)逐漸引起重視，但是對(duì)于其他疾病引起的急性疼痛，醫(yī)護(hù)的關(guān)注還是不夠的，所掌握的知識(shí)也是不夠的［20］。

3.3患者疼痛認(rèn)知教育的充分程度決定了疼痛護(hù)理質(zhì)量的水平 劉敏君等［10］研究中指出，構(gòu)建疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，可以持續(xù)提高疼痛護(hù)理質(zhì)量，更好地發(fā)揮護(hù)士在疼痛管理中的主體地位，疼痛評(píng)估的主體是護(hù)士，其作為疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的敏感指標(biāo)，而患者參與決策是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)疼痛管理的關(guān)鍵因素之一，還建議以患者疼痛信息告知充分程度的評(píng)價(jià)代替患者滿意度的評(píng)價(jià)，作為疼痛結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)。這樣不難看出，對(duì)患者的疼痛認(rèn)知教育尤為重要，并且疼痛認(rèn)知教育的充分程度更加能體現(xiàn)疼痛護(hù)理質(zhì)量。

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The Effect Observation of Individualized Pain Management on Pain Intervention in Patients with Thoracic Trauma

NING Qin-rong，CHEN Ling，OUYANG Wei，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：087-090

Objective：To investigate the effect of individualized pain management on pain intervention in patients with thoracic trauma.Method：From January to December in 2014，198 cases of thoracic trauma in our hospital were selected as the control group，from January to December in 2015，198 cases of thoracic trauma in our hospital were selected as the experimental group.The control group was given routine nursing mode，the experimental group was given individualized pain management on basis of the control group，the pain perception questionnaire at discharge time，pain score，sleep time and Barthel index score of 1，3，6 days in hospital and satisfaction with pain control at discharge in two groups were compared.Result：The pain perception questionnaire，pain score，sleep time，Barthel index score and satisfaction with pain control of experimental group were better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：For patients with thoracic trauma，giving individualization pain management and pain cognitive education can greatly improve the patients with pain knowledge and hospitalized self-care ability，it is conducive to the early recovery of patients，worth of clinical application.

Individualization； Pain management； Thoracic trauma； Pain intervention

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.025

①?gòu)V東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院 廣東 東莞 523945

寧琴榮

2016-03-18） （本文編輯：李穎）