江翠蘭，劉美華，黃錦梅，陳中文

(1.廣東省云浮市郁南縣第二人民醫(yī)院，廣東 郁南 527125；2.肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東 肇慶 526020)

?

術(shù)前新輔助化療對(duì)Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌患者治療效果觀察

江翠蘭1，劉美華1，黃錦梅1，陳中文2

(1.廣東省云浮市郁南縣第二人民醫(yī)院，廣東 郁南 527125；2.肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東 肇慶 526020)

目的探討對(duì)Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌患者采用術(shù)前新輔助化療聯(lián)合宮頸癌根治術(shù)治療的臨床效果。方法回顧性分析郁南縣第二人民醫(yī)院2009年7月至2011年9月收治的89例宮頸癌患者的臨床資料，根據(jù)是否采用術(shù)前新輔助化療分為化療組(術(shù)前化療+手術(shù)治療，47例)和手術(shù)組(直接采用手術(shù)治療，42例)，比較兩組患者近期療效、3年無(wú)瘤生存率及3年總生存率差異。結(jié)果化療組不同病理分期化療總有效率為Ⅰb2期92.86%、Ⅱa期80.00%、Ⅱb期69.23%，不同病理分期患者的化療效果無(wú)顯著性差異(χ2=2.447，P=0.294)?；熃M鱗癌化療總有效率為95.83%，顯著高于腺癌類(lèi)型(χ2=5.738，P=0.017)?；熃M的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量與手術(shù)組比較無(wú)顯著性差異(均P>0.05)?；熃M和手術(shù)組患者術(shù)后的標(biāo)本檢查中，陰道切緣陽(yáng)性率為4.26%和2.38%，兩組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),化療組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和脈管浸潤(rùn)率分別為12.77%、17.02%，均顯著的低于手術(shù)組(χ2值分別為4.369、8.957，均P<0.05)。化療組術(shù)后的3年無(wú)瘤生存率為78.72%(37/47)，顯著高于對(duì)照組的50.00%(21/42)(χ2=8.062，P=0.005)；化療組術(shù)后的3年總生存率為88.23%(41/47)，高于對(duì)照組的80.95%(34/42)，但無(wú)顯著性差異(χ2=0.660，P=0.416)。結(jié)論對(duì)Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌患者采用術(shù)前新輔助化療可以顯著提高手術(shù)切除率，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管浸潤(rùn)，提高術(shù)后無(wú)瘤生存時(shí)間。

宮頸癌；新輔助化療；宮頸癌根治術(shù)；臨床效果

[Abstract]ObjectiveTodiscusstheclinicaleffectofpreoperativeneoadjuvantchemotherapy(NACT)combinedwithradicalhysterectomytreatmentonⅠb2-Ⅱbcervicalcancer.MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedonclinicaldataof89casesofcervicalcancertreatedinYu’nanCountySecondPeople’sHospitalfromJuly2009toSeptember2011.Thecasesweredividedintochemotherapygroup(preoperativechemotherapyandsurgery, 47cases)andsurgerygroup(directuseofsurgery, 42cases),andtwogroupswerecomparedinshort-termefficacy, 3-yeardisease-freesurvivalrateand3-yearoverallsurvivalrate.ResultsTheoveralleffectiverateofchemotherapygroupwas92.86%, 80.00%and69.23%,respectivelyatstageⅠb2, ⅡaandⅡb,andthedifferencewasnotsignificant(χ2=2.447,P=0.294).Thetotaleffectiverateofsquamouscellcarcinomawas95.83%,whichwasobviouslyhigherthanadenocarcinoma(χ2=5.738,P=0.017).Thedifferencesinoperativetimeandintraoperativebloodlosswerenotsignificantbetweenchemotherapygroupandsurgerygroup(bothP>0.05).Ofspecimensinchemotherapygroupandsurgerygroup,vaginalpositivemarginratewas4.26%and2.38%,respectively,andthedifferencewasnotremarkable(P>0.05).Lymphnodemetastasisrateandvascularinvasionrateinchemotherapygroupwas12.77 %and17.02%,respectively,whichweresignificantlylowerthanthoseinsurgerygroup(χ2valuewas4.369and8.957,respectively,bothP<0.05).Inchemotherapygroup3-yeardisease-freesurvivalratewas78.72% (37/47),whichwassignificantlyhigherthanthatofsurgerygroup(50.00%, 21/42) (χ2=8.062, P=0.005),but3-yearsurvivalrateoftheformer(88.23%, 41/47)wasnotsignificantlyhigherthanthelater(80.95%,34/42) (χ2=0.660, P=0.416).ConclusionForpatientswithcervicalcanceratⅠb2-Ⅱb,NACTbeforesurgerycansignificantlyimprovetheresectionrate,reducelymphnodemetastasisandvascularinvasion,andprolongpostoperativesurvivaltime.

[Keywords]cervicalcancer；neoadjuvantchemotherapy(NACT)；radicalhysterectomy；clinicaleffect

宮頸癌主要是指來(lái)源于子宮頸陰道部或鱗狀上皮細(xì)胞與柱狀上皮細(xì)胞交界處的惡性腫瘤，是女性生殖系統(tǒng)內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤。目前治療宮頸癌主要方法為手術(shù)治療，但臨床中單獨(dú)使用宮頸癌根治術(shù)的療效有限，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與脈管浸潤(rùn)率較高，患者術(shù)后無(wú)瘤生存時(shí)間較短。宮頸癌術(shù)前輔助化療(neoadjuvantchemotherapy，NACT)是一種治療宮頸癌的新型治療方式，尤其是對(duì)局部晚期與巨塊型(腫塊直徑≥4cm)宮頸癌，可以有效消滅播散的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，縮小局部病灶，降低腫瘤分期，為手術(shù)治療提供有利條件[1]。本文回顧性分析了89例Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌患者實(shí)施術(shù)前新輔助化療聯(lián)合宮頸癌根治術(shù)的臨床療效與安全性，研究結(jié)果如下。

1材料與方法

1.1一般材料

選取郁南縣第二人民醫(yī)院2009年7月至2011年9月收治的89例宮頸癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否采用術(shù)前新輔助化療分為兩組?；熃M47例，年齡34～65歲，平均年齡(47.8±11.6)歲；其中鱗癌24例、腺癌23例，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)(FIGO)：Ⅰb2期14例、Ⅱa期20例、Ⅱb期13例。手術(shù)組42例，年齡31～65歲，平均年齡(45.9±13.2)歲；其中鱗癌21例、腺癌21例，根據(jù)FIGO標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰb2期10例、Ⅱa期18例、Ⅱb期14例。兩組患者的基線資料(年齡、病理類(lèi)型、FIGO分期)比較無(wú)顯著性(均P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有宮頸癌患者均經(jīng)過(guò)術(shù)前病理檢查確診，均為首次發(fā)現(xiàn)的宮頸癌患者，近期未使用其他抗癌藥物進(jìn)行治療，愿意接受術(shù)前新輔助化療，本治療在通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能?chē)?yán)重障礙的患者、對(duì)化療藥物嚴(yán)重不耐受的患者、不能?chē)?yán)格按照輔助化療要求完成化療療程的患者、未能在本院接受手術(shù)治療的患者、未能接受術(shù)后隨訪觀察的患者。

1.2治療方法

手術(shù)組患者保持平臥位，在下腹正中臍部偏左上4cm行做切口，依次切開(kāi)皮膚與皮下組織進(jìn)入腹部，行廣泛性全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)?；熃M患者在手術(shù)組術(shù)前采用紫杉醇+順鉑(TP)化療方案，將135～175mg/m2的紫杉醇溶于500mL的生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注，每3個(gè)小時(shí)給予卡鉑200～400mg/m2，共持續(xù)3周[2]。

1.3觀測(cè)指標(biāo)及療效判定

根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前新輔助化療結(jié)束后3周對(duì)患者進(jìn)行婦科、CT、MRI檢查和評(píng)價(jià)患者的病灶變化情況，其分為完全緩解(CR)：腫瘤病灶完全消失，維持4周以上；部分緩解(PR)：腫瘤病灶較化療前縮小>50%；穩(wěn)定(SD)：患者的腫瘤病灶縮小<50%或增大<25%，無(wú)新發(fā)病灶出現(xiàn)；進(jìn)展(PD)：新發(fā)病灶出現(xiàn)或腫瘤病灶增大>25%?？傆行?(CR+PR)/本組樣本量×100%。

比較化療組和手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后病理檢查情況(陰道切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管浸潤(rùn)率)，比較兩組患者的3年無(wú)瘤生存率及總生存率，并計(jì)算生存中位時(shí)間。

術(shù)后隨訪：在患者手術(shù)治療結(jié)束出院后即對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，隨訪方式主要為電話、登門(mén)隨訪，患者每1個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行1次隨診，主要通過(guò)婦科檢查、CT、腫瘤標(biāo)志物判定患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù)組有1例患者在第19個(gè)月失訪，化療組在第27個(gè)月失訪1例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1化療組不同病理分期患者的化療效果

化療組患者的不同病理分期化療總有效率為Ⅰb2期92.86%、Ⅱa期80.00%、Ⅱb期69.23%，不同病理分期患者的化療效果無(wú)顯著性差異(χ2=2.447，P=0.294)，見(jiàn)表1。

2.2化療組不同病理類(lèi)型的化療效果

化療組患者的鱗癌化療總有效率為95.83%，顯著的高于腺癌類(lèi)型(χ2=5.738，P=0.017)，見(jiàn)表2。

表1化療組患者的不同病理分期的化療效果比較(n)

Table 1　Comparison of chemotherapy effect at differentpathological stage in chemotherapy group(n)

表2化療組患者的不同病理類(lèi)型的化療效果比較(n)

Table 2　Comparison of chemotherapy effect of differentpathological types in chemotherapy group(n)

2.3化療組和手術(shù)組患者實(shí)施宮頸癌根治手術(shù)的術(shù)中指標(biāo)

化療組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量與手術(shù)組比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(mL)化療組473.51±0.76476.9±94.5手術(shù)組423.44±0.81512.7±88.3t0.4211.840P0.5960.071

2.4化療組和手術(shù)組患者的術(shù)后病理檢查結(jié)果

在化療組和手術(shù)組患者術(shù)后的標(biāo)本檢查中，陰道切緣陽(yáng)性率分布為4.26%、2.38%，兩組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；化療組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率、脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性率分別為12.77%、17.02%，顯著低于手術(shù)組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5化療組和手術(shù)組的術(shù)后隨訪結(jié)果

兩組各有1例患者失訪?；熃M術(shù)后的3年無(wú)瘤生存率為78.72%(37/47)，顯著高于對(duì)照組的50.00%(21/42)，(χ2=8.062，P=0.005)；化療組的3年無(wú)瘤中位生存時(shí)間34個(gè)月顯著高于手術(shù)組的31個(gè)月(log-rankχ2=9.241，P=0.001<0.05，見(jiàn)圖1。化療組術(shù)后的3年總生存率為88.23%(41/47)，高于手術(shù)組的80.95%(34/42)，但經(jīng)比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.660，P=0.416)；化療組的3年中位生存時(shí)間為35個(gè)月，高于手術(shù)組的34個(gè)月，但經(jīng)比較無(wú)顯著性差異(log-rankχ2=0.421，P=0.589>0.05，見(jiàn)圖2。

表4　兩組患者的術(shù)后病理檢查結(jié)果差異[n(%)]

圖1兩組患者的無(wú)瘤生存中位時(shí)間

Fig.1Mediantimeofdisease-freesurvivaloftwogroups

圖2　兩組患者的3年生存中位時(shí)間

2.6兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

化療組在化療過(guò)程中有4例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，3例患者出現(xiàn)白細(xì)胞降低，1例患者出現(xiàn)少量脫發(fā)，2例患者出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；手術(shù)組由于未進(jìn)行術(shù)前輔助化療，所以未見(jiàn)不良反應(yīng)，化療組的不良反應(yīng)發(fā)生率(21.28%)顯著的高于手術(shù)組(0)(χ2=10.067，P=0.002<0.05)。

3討論

宮頸癌是臨床婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，約占癌癥總數(shù)的15%，已成為發(fā)展中國(guó)家育齡期婦女的主要死亡原因。宮頸癌主要由人乳頭狀瘤病毒感染所致，早期無(wú)明顯癥狀與體征，婦科內(nèi)診可見(jiàn)宮頸光滑且與其他慢性宮頸炎癥無(wú)明顯差別，易被誤診與漏診。當(dāng)患者病情進(jìn)展后可以出現(xiàn)不同程度的陰道流血、流液和腰骶墜痛，且多伴有區(qū)域和宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前宮頸癌的Ⅰ、Ⅱ期治療仍以手術(shù)為主，Ⅲ、Ⅳ期的治療以放射治療為主。臨床分期處在Ⅰb2～Ⅱa期的宮頸癌患者手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，若患者的腫塊體積較大，手術(shù)切除存在一定困難，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此考慮行手術(shù)前應(yīng)盡可能縮小瘤體的體積。新輔助化療通過(guò)宮頸癌根治術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行短周期的全身化治療，縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率以及對(duì)化療的敏感性。

宮頸癌的新輔助化療是在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行先期化療，對(duì)局部有轉(zhuǎn)移或巨塊型的中晚期患者，可以明顯縮小腫瘤的體積及轉(zhuǎn)移范圍，降低腫瘤的臨床分期，使原來(lái)無(wú)法手術(shù)的患者獲得廣泛子宮切除術(shù)的機(jī)會(huì)[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者術(shù)前輔助化療可以明顯縮小腫塊的體積，并有效清除臨床轉(zhuǎn)移病灶，保留年紀(jì)較輕的晚期宮頸癌患者的卵巢與陰道功能[4]。本文結(jié)果顯示，化療組和手術(shù)組患者術(shù)后的標(biāo)本檢查中，陰道切緣陽(yáng)性率分布無(wú)顯著性差異(P>0.05)，化療組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管浸潤(rùn)率均低于手術(shù)組(均P<0.05)。這說(shuō)明了，宮頸癌術(shù)前行新輔助化療可以阻斷病變區(qū)域的血流供應(yīng)，使腫瘤因缺少血液的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)而逐漸萎縮，有利于宮頸癌根治術(shù)的進(jìn)行，延緩腫瘤的宮旁浸潤(rùn)，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。本資料中，化療組術(shù)后的3年無(wú)瘤生存率與無(wú)瘤生存時(shí)間均高于手術(shù)組(均P<0.05)?；熃M術(shù)后的3年總生存率與中位生存時(shí)間均高于手術(shù)組，但無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。這表明了，術(shù)前新輔助化療結(jié)合宮頸癌根治術(shù)治療Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌的臨床療效顯著優(yōu)越于單純使用手術(shù)治療，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致。宮頸癌根治術(shù)術(shù)前輔助化療可以明顯縮小腫瘤直徑、提高治療效率、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。其原因可能為，術(shù)前化療作用于不同的細(xì)胞周期，縮小了腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也提高了化療的敏感性，減少了宮頸癌的轉(zhuǎn)移，且干擾腫瘤細(xì)胞亞致死性損傷的修復(fù)[7]。因此認(rèn)為，臨床上對(duì)于宮頸癌患者的治療，建議實(shí)施術(shù)前新輔助化療結(jié)合宮頸癌根治術(shù)，提高患者淋巴細(xì)胞免疫能力，降低局部患期宮頸癌腫瘤細(xì)胞增殖，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡，提高局控率與生存率。

綜上所述，對(duì)Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌患者采用術(shù)前新輔助化療可以有效縮小局部腫瘤的體積，提高術(shù)中腫瘤及微小轉(zhuǎn)移灶的清除率，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與脈管浸潤(rùn)，提高術(shù)后無(wú)瘤生存時(shí)間。

[1]MamounasEP,AndersonSJ,DignamJJ, et al.Predictorsoflocoregionalrecurrenceafterneoadjuvantchemotherapy:resultsfromcombinedanalysisofNationalSurgicalAdjuvantBreastandBowelProjectB-18andB-27[J].JournalofClinicalOncology,2012,30(32):3960-3966.

[2]劉巧丹,石少權(quán),劉長(zhǎng)青,等.宮頸癌術(shù)前同期放化療和新輔助化療的療效比較[J].中華腫瘤防治雜志,2012,19(11):860-862,866.

[3]何超蔓,梁峰冰,陳曼玲,等.術(shù)前新輔助化療治療宮頸癌62例的療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(5):327-329.

[4]SjoquistKM,BurmeisterBH,SmithersBM, et al.Survivalafterneoadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforresectableoesophagealcarcinoma:anupdatedmeta-analysis[J].LancetOncology,2011,12(7):681-692.

[5]BearHD,TangG,RastogiP, et al.Bevacizumabaddedtoneoadjuvantchemotherapyforbreastcancer[J].NewEnglandJournalofMedicine,2012,366(4):310-320.

[6]vonMinckwitzG,EidtmannH,RezaiM, et al.NeoadjuvantchemotherapyandbevacizumabforHER2-negativebreastcancer[J].NewEnglandJournalofMedicine,2012,366(4):299-309.

[7]胡崢,鄒文,齊國(guó)華,等.放化療同步治療晚期宮頸癌的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼健康研究,2014,25(2):303-305.

[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Therapeutic effect of preoperative neoadjuvant chemotherapy on cervical cancer at Ⅰb2-Ⅱb

JIANG Cui-lan1, LIU Mei-hua1, HUANG Jin-mei1，CHEN Zhong-wen2

(1.Yu’nan County Second People’s Hospital, Guangdong Yu’nan 527125, China；2.ZhaoqingFirstPeople’sHospital,GuangdongZhaoqing526020,China)

2015-02-27

江翠蘭(1966-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

陳中文,主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.040

R737.33

A

1673-5293(2016)01-0117-03