李毓芹，滕英，林驚世

給藥錯誤90例患者原因分析及對策

李毓芹，滕英，林驚世

持續(xù)監(jiān)測；給藥錯誤；分析整改

給藥錯誤是發(fā)生在給藥階段的錯誤，指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間的差異，其發(fā)生率高達(dá)36%[1]。藥物治療是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，在給藥過程中存在著多個環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)出錯都可能導(dǎo)致給藥差錯的發(fā)生，給藥錯誤給患者帶來了不必要的身體及精神上的傷害，導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾和法律糾紛，也給醫(yī)院帶來名譽(yù)的損壞、經(jīng)濟(jì)的損失以及巨大的心理壓力。為了減少給藥錯誤的發(fā)生及用藥安全，建立和完善給藥錯誤報告和預(yù)防系統(tǒng)，筆者對浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院給藥錯誤的分類、后果、原因進(jìn)行分析，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2014年1月至2015年 12月本院護(hù)理人員非懲罰性上報系統(tǒng)中給藥錯誤事件共90例，其中男59例，女31例。

1.2給藥錯誤發(fā)生的年份2014年發(fā)生給藥錯誤事件51例，占56.7%，2015年發(fā)生給藥錯誤事件39例，占43.3%。

1.3給藥錯誤的藥物分類抗菌藥物發(fā)錯最多，占27.79%；其次為內(nèi)分泌藥，占15.56；電解質(zhì)和營養(yǎng)藥物最少，均占2.22%。見表1。

1.4給藥錯誤的原因分類主要為醫(yī)囑錯誤（19例）、床號錯（16例）及藥房發(fā)錯藥（15例），見表2。

1.5給藥錯誤所造成的后果分類I級差錯發(fā)生率最高，占60.0%；0級差錯發(fā)生率次之，占34.44%；無IV～VI級發(fā)生。見表3。

2　討論

有研究報道，醫(yī)院發(fā)生率最高的是醫(yī)囑處理、口服藥漏發(fā)和錯發(fā)，漏輸靜脈用藥及用藥錯誤，共占護(hù)理缺陷總量60.84%[2]。本本文顯示：醫(yī)囑錯誤、床號錯、藥品調(diào)劑或劑量差錯是給藥錯誤的主要類別，給藥錯誤占護(hù)理缺陷總量53.33%，結(jié)果與之相似。有研究表明，條形碼系統(tǒng)能夠在發(fā)生差錯時給予護(hù)士提醒，可有效降低由于操作流程失誤所致的給藥差錯[1]。有研究表示護(hù)士在醫(yī)療信息系統(tǒng)中使用條形碼后，醫(yī)院差錯發(fā)生率從0.17%降到0.05%[3]。針對床號錯，對患者實(shí)行條形碼管理，可減少差錯發(fā)生率。對于藥房發(fā)錯藥，提醒病區(qū)藥房要做到“四查十對”，并實(shí)行護(hù)士和藥劑師對藥品交接核對雙簽名，有效減少差錯發(fā)生率。

表1　給藥錯誤的藥物分類

表2　給藥錯誤原因分類例

表3　給藥錯誤所造成的后果及級別

本文顯示：給藥錯誤的結(jié)局主要以0級和I級為主，這與文獻(xiàn)[4]研究結(jié)果相似，II級以上事件主要涉及到胰島素注射液、氯化鉀注射液和化療藥，本院將上述藥品列為高危藥品，針對性提高各種預(yù)防措施和風(fēng)險預(yù)案，如將氯化鉀注射液由玻璃瓶換成塑料瓶以與氯化鈉區(qū)分，化療藥物交由靜配中心統(tǒng)一配制，靜配中心實(shí)行“四查十對”，從而降低II級以上用藥錯誤的發(fā)生率。

根據(jù)不良事件上報系統(tǒng)上報內(nèi)容，質(zhì)量改進(jìn)處組織召開不良事件分析溝通協(xié)調(diào)會，進(jìn)行給藥錯誤不良事件的案例分析，制定出相應(yīng)對策，嚴(yán)格查對制度的落實(shí)，嚴(yán)格身份核對制度的檢查落實(shí)，查看藥品警示標(biāo)識等標(biāo)識醒目規(guī)范。制作胰島素種類圖片，出臺高危藥物管理規(guī)定：病區(qū)用胰島素進(jìn)行科室管理，部分科室排班改革，藥房人員發(fā)藥錯誤改進(jìn)措施。嚴(yán)格帶教制度，科室負(fù)責(zé)人及護(hù)士長進(jìn)行定期或不定期檢查，對存在的缺陷進(jìn)行記錄，并及時把缺陷反饋給所在科室，持續(xù)監(jiān)測改進(jìn)情況。2015年共發(fā)生給藥錯誤不良事件比2014年少12例次，通過整改落實(shí)，使護(hù)理人員用藥安全意識有所增強(qiáng)，有效減少了給藥錯誤不良事件的發(fā)生，提高了服務(wù)對象的滿意度。

[1]蔣銀芬,楊如美,佟偉軍,等.229起護(hù)士給藥錯誤分析及對策[J].中華護(hù)理雜志, 2011,46(1):62-64.

[2]羅嬌,李思.電子病歷對護(hù)士工作影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(8): 571-572.

[3]黃曉燕,胡雁,薛一帆.減少老年人用藥差錯的策略[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(11): 1053-1055.

[4]Instituteforsafemedicationpractices.“Highalert”medicationsandpatientsafety[J].Int J Qual Health Care,2001,13(4):339-340.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.065

R194

B

1671-0800(2016)05-0685-02

2016-02-10

（本文編輯：孫海兒）

溫嶺市科技局基金項(xiàng)目（2013C31058）

317500浙江省溫嶺，溫嶺市第一人民醫(yī)院

李毓芹，Email：liyuqin 1964@163.com