王英芬，謝霖，劉啟宏

低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林治療產(chǎn)后下肢深靜脈軟血栓形成的臨床研究

王英芬，謝霖，劉啟宏

目的觀察低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林治療產(chǎn)后下肢深靜脈軟血栓臨床療效。方法收集28例產(chǎn)后下肢深靜脈軟血栓形成患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組16例，對(duì)照組12例；治療組應(yīng)用低分子肝素鈣4 100 U，皮下注射，2次/d，共7～10 d；阿司匹林片50 mg口服，1次/d，共30 d。對(duì)照組應(yīng)用阿司匹林片50 mg口服，1次/d，共30 d。比較兩組臨床療效、治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果治療組總有效率為93.75%，對(duì)照組為66.7%；治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組治療前血液流變學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而在治療后，治療組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），纖維蛋白原、D-二聚體差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療組出現(xiàn)1例（6.25%）腹部切口滲血，對(duì)照亦出現(xiàn)1例（8.33%）會(huì)陰切口皮下出血點(diǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論低分子肝素鈣配伍阿司匹林治療產(chǎn)后下肢深靜脈血栓在臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)或消失的同時(shí)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

產(chǎn)后；下肢深靜脈血栓；低分子肝素鈣

下肢深靜脈血栓（DVT）是周?chē)茏枞约膊≈休^常見(jiàn)的一種，是產(chǎn)后嚴(yán)重的周?chē)懿l(fā)癥。DVT后，血栓由遠(yuǎn)端向近端或由近端向遠(yuǎn)端蔓延，導(dǎo)致病變范圍加大，甚者可致下腔靜脈血栓形成或肺梗塞發(fā)生，疾病遠(yuǎn)期影響及危害性加大。發(fā)生靜脈血栓后，患者有一側(cè)肢體疼痛腫脹，下肢淤血，如不能及時(shí)的診斷和處理，擴(kuò)散至深靜脈主干，如果血栓脫落，引起肺栓塞，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率明顯升高[1]。因此，抑制血栓蔓延、溶解血栓成為DVT的治療關(guān)鍵。聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈣和阿司匹林，具有良好溶栓和預(yù)防血栓再發(fā)的協(xié)同作用。本文回顧分析浙江省寧?？h婦幼保健院產(chǎn)科2012年1月至2015年12 月28例產(chǎn)后DVT患者的治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集產(chǎn)后DVT患者28例，所有患者均符合下肢深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且均為超聲診斷證實(shí)為下肢深靜脈血栓形成，均為產(chǎn)后首次發(fā)病，病程為1 d至2個(gè)月。初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；足月妊娠25例，早產(chǎn)3例；自然分娩10例，剖宮產(chǎn)18例；合并妊娠期高血壓疾病8例，恥骨聯(lián)合分離2例，有先兆流產(chǎn)保胎史6例，產(chǎn)后出血

1.2治療方法治療組：低分子肝素鈣4 100 U，皮下注射，每天2次，7～10 d 為1個(gè)療程，同時(shí)阿司匹林腸溶片50mg口服，1次/d，共30 d。對(duì)照組：阿司匹林片50 mg口服1次/d，共30 d治療。急性期囑患者臥床休息，穿彈力襪，抬高患肢，避免用力，并保持大便通暢。治療期間測(cè)定凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、血粘度分析、D-二聚體，1周左右復(fù)查彩色多普勒超聲1次。用藥期間，應(yīng)將凝血酶原時(shí)間－國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值（PT-INR）的數(shù)值調(diào)整至2.0～3.0，活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）數(shù)值維持在對(duì)照值的1.5～2.4倍范圍之內(nèi)、纖維蛋白原（FIB）1.0g/L以上，血小板（PLT）在8×109/L以上，以保證治療的安全性。用藥期間不要用手摳鼻，用軟毛牙刷刷牙，盡量避免發(fā)生碰撞，并注意有無(wú)出血傾向，包括大便及尿液的顏色，皮膚黏膜及牙齦有無(wú)出血。醫(yī)務(wù)人員注意觀察腹部及會(huì)陰切口有無(wú)滲血，腹壁皮下是否有血腫。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：患肢腫脹完全消失，疼痛完全緩解，彩色多普勒示深靜脈干完全通暢；顯效：患肢腫脹明顯消退，久立后下肢尚有腫痛，彩色多普勒示深靜脈干部分通暢；有效：癥狀有一定程度減輕，但有較重后遺癥，彩色多普勒示深靜脈無(wú)血流信號(hào)；無(wú)效：癥狀仍明顯，疼痛未緩解，甚至有加重趨勢(shì)。

1.4觀察指標(biāo)兩組臨床療效、治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效治療組治愈12例（75.0%），顯效 2例（12.5%），有效（6.25%），無(wú)效1例，總有效率為93.75%；對(duì)照組治愈 3例（25.0%），顯效 3例（25.0%），有效3例（25.0%），無(wú)效3例（25.0%），總有效率為66.7%。治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（2=9.84，＜0.05）。

2.2兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較兩組治療前血液流變學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；而在治療后，治療組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均顯著低于對(duì)照組（均＜0.05），纖維蛋白原、D-二聚體差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組出現(xiàn)1例（6.25%）腹部切口滲血，對(duì)照亦出現(xiàn)1例（8.33%）會(huì)陰切口皮下出血點(diǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.045，＞0.05）。

3　討論

3.1下肢深靜脈軟血栓形成的原因產(chǎn)后DVT發(fā)病率高由多種因素綜合所致：（1）妊娠時(shí)胎盤(pán)產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)最高峰，大量雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原也大量增加，而天然抗凝蛋白水平及活性均有所降低，纖溶系統(tǒng)受抑制，致使血液呈高凝狀態(tài)[2]。（2）產(chǎn)后臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，從而有發(fā)生深靜脈血栓的傾向。（3）妊娠合并癥如妊娠期高血壓疾病等引起的血管痙攣、管壁損傷，剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷造成的靜脈血管內(nèi)皮損傷等，增加了DVT發(fā)生的概率。

3.2下肢深靜脈軟血栓形成的治療治療DVT的目的是使靜脈迅速恢復(fù)血流，預(yù)防血栓延伸，維持靜脈瓣膜的功能，消除血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，這樣將減少靜脈壓升高帶來(lái)的長(zhǎng)期并發(fā)癥和血栓形成后綜合征。其治療屬于綜合治療過(guò)程。急性期囑患者絕對(duì)臥床休息，并保持大便通暢，避免肢體活動(dòng)過(guò)多及腹壓過(guò)高，引起血栓脫落，臥床中可變換下肢位置，足部行伸屈運(yùn)動(dòng)。DVT發(fā)病1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子容易脫落?；贾Ц?0°左右，以利于靜脈回流，減輕水腫、疼痛。應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染溶栓及抗凝治療，以何種治療方式為主則是有側(cè)重。單純?nèi)芩ɑ蚩鼓委熎袢允悄壳爸委烡VT的主要方法[3]。

低分子肝素鈣具有明顯的抗Xa因子活性，對(duì)靜脈血栓的形成有明顯的抑制作用，半衰期約3.5h，用藥期間藥物動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)凝血及纖溶系統(tǒng)影響小，用藥期間甚至無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能[4-5]。低分子肝素鈣治療孕期及產(chǎn)后靜脈血栓形成是安全有效的，治療有效率高達(dá)97.2%，不良反應(yīng)主要有皮下出血點(diǎn)（4.375%）和局部皮膚過(guò)敏（1.9%）。然而，合適的治療劑量沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

與普通肝素比較，使用低分子肝素的另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是降低潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。這在產(chǎn)科中尤為重要因?yàn)楫a(chǎn)后出血仍是嚴(yán)重產(chǎn)科死亡的最常見(jiàn)的原因。低分子肝素不增加陰道分娩產(chǎn)后大出血（＞1 000 ml）風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前端性研究顯示使用低分子肝素時(shí)大出血（＞1500 ml）的發(fā)生率為1.1%，與未使用肝素的回顧性分析報(bào)道的發(fā)生概率相當(dāng)（0.7%）[7]。

表1　治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化　mpa·s

阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的活性而抑制血小板凝聚，主要用于動(dòng)脈血栓的形成[8]。近年來(lái)，一些研究表明，阿司匹林也可用于預(yù)防和治療靜脈血栓形成，尤其是復(fù)發(fā)性靜脈血栓形成的防治。然而，出血傾向是阿司匹林治療的主要并發(fā)癥。盡管總體風(fēng)險(xiǎn)較低，但往往是致命的，治療劑量的阿司匹林胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)為0.07%，而腦出血的風(fēng)險(xiǎn)為0.03%[9]。本研究也證實(shí)了阿司匹林對(duì)于靜脈血栓等治療治療作用，但未發(fā)生嚴(yán)重的出血性并發(fā)癥，這可能與本研究使用阿司匹林劑量相對(duì)較小，樣本量相對(duì)較小有關(guān)。

低分子肝素鈣和阿司匹林通過(guò)不同的機(jī)制治療靜脈血栓，在治療上可能存在協(xié)同作用，從而提高療效。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論從臨床癥狀，還是血液流變學(xué)指標(biāo)的改善，聯(lián)合用藥能顯著增加療效，且并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。盡管本次研究認(rèn)為低分子肝素鈣與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療DVT臨床效果好，不良反應(yīng)輕，是一種有效、安全的治療方法；但仍存在一定的局限性。本次研究樣本量相對(duì)較小，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在一定的偏差；低分子肝素鈣和阿司匹林的協(xié)同作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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1671-0800(2016)05-0605-03

2016-02-03

（本文編輯：姜曉慶）

315600浙江省寧海，寧?？h婦幼保健院史4例，術(shù)中兼行子宮肌瘤剝出2例。28例患者均于產(chǎn)后2～7 d出現(xiàn)不同程度的患側(cè)下肢或患側(cè)腹股溝處疼痛、腫脹，以站立及活動(dòng)時(shí)加重，肌張力和皮膚張力增高；4例局部皮膚顏色發(fā)青，均行彩色多普勒超聲檢查均提示患側(cè)下肢血流阻滯或緩慢，提示下肢軟血栓形成；無(wú)“股青腫”病例。用計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生1～50個(gè)隨機(jī)序列數(shù)，按患者就診順序，依次分配隨機(jī)數(shù)，奇數(shù)為治療組，偶數(shù)為對(duì)照組。治療組16例，年齡21～36歲，平均（28±6.4）歲；對(duì)照組12例，年齡20 ～38歲，平均（27±6.7）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

王英芬，Email：189682786 58@189.cn