楊紅英，蔡　群，唐　超，肖　昆

(貴州省安順市人民醫(yī)院:1.婦產(chǎn)科；2.介入科　561000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

UAE在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)中的作用

楊紅英1，蔡群1，唐超1，肖昆2

(貴州省安順市人民醫(yī)院:1.婦產(chǎn)科；2.介入科561000)

目的分析子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期行引產(chǎn)中的作用。方法將該院收治的56例瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)的孕婦分為觀察組28例和對(duì)照組28例。對(duì)照組孕婦行米非司酮聯(lián)合米索前列醇常規(guī)藥物引產(chǎn)，觀察組孕婦行常規(guī)藥物聯(lián)合UAE引產(chǎn)。評(píng)價(jià)2組孕婦的引產(chǎn)效果，并觀察UAE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組孕婦的引產(chǎn)成功率及陰道大出血、胎盤粘連、剖宮取胎術(shù)、子宮切除術(shù)、急診UAE的發(fā)生率依次為82.14%、17.86%、10.71%、17.86%、0、0，對(duì)照組依次為50.00%、50.00%、28.57%、28.57%、10.71%、10.71%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組孕婦的平均產(chǎn)前出血量、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量均少于對(duì)照組(P<0.05)。UAE術(shù)后，孕婦均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論針對(duì)瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期的引產(chǎn)，在常規(guī)藥物引產(chǎn)的基礎(chǔ)上預(yù)防性應(yīng)用UAE可有效預(yù)防陰道大出血，提高引產(chǎn)成功率，降低剖宮取胎及子宮切除率。

前置胎盤；子宮；瘢痕；妊娠中期；引產(chǎn)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

中期妊娠完全性胎盤前置主要指孕婦于妊娠 13～27 周時(shí)，胎盤邊緣到達(dá)子宮頸內(nèi)口，或胎盤組織已對(duì)宮頸內(nèi)口形成完全覆蓋的妊娠現(xiàn)象。臨床上，這類孕婦引產(chǎn)時(shí)有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是前壁胎盤的完全性前置，孕婦因合并有胎盤植入、胎盤粘連等不良事件，進(jìn)一步增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。而在此基礎(chǔ)上，因有剖宮產(chǎn)史而致瘢痕子宮的孕婦，因子宮缺乏彈性、收縮力差、子宮下段肌層變薄等因素的影響，在合并前壁胎盤完全性胎盤前置中期妊娠引產(chǎn)時(shí)則為引產(chǎn)后大出血、緊急子宮切除的高危人群[1]。而臨床上針對(duì)這類高危人群的引產(chǎn)手術(shù)，選擇合理的引產(chǎn)方式，以盡可能地降低出血風(fēng)險(xiǎn)，降低剖宮取胎或子宮切除率為產(chǎn)科醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)是在微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展背景下所興起的新型介入治療術(shù)，近年來(lái)用于產(chǎn)后大出血急診及預(yù)防性應(yīng)用于引產(chǎn)后大出血的療效已得到臨床共識(shí)，但截至目前，臨床上關(guān)于其在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)中的應(yīng)用報(bào)道較少。鑒于此，本文以本院收治的56例瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性前置妊娠中期引產(chǎn)的孕婦為研究對(duì)象，其中，28例孕婦預(yù)防性應(yīng)用UAE取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年3月至2015年5月收治的56例瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性前置妊娠中期引產(chǎn)孕婦為研究對(duì)象，所有孕婦均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診胎盤位于前壁，且完全覆蓋宮頸內(nèi)口。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有引產(chǎn)禁忌證者；(2)合并生殖道炎癥者；(3)肝腎功能異常者；(4)有凝血功能障礙者。將56例孕婦分為2組，即觀察組28例和對(duì)照組28例。2組孕婦在年齡、孕周、剖宮產(chǎn)史、此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間等比較上，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1　　2組患者一般資料對(duì)比分析±s)

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法對(duì)照組28例孕婦行米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)?？诜追撬就?，100毫克/次，共2次，每24小時(shí)1次。第2次服用后24 h，于陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg。為促進(jìn)藥效的加快，將米索前列醇片分切為8小塊放置陰道。觀察組28例孕婦行常規(guī)藥物聯(lián)合UAE引產(chǎn)。米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)方案同對(duì)照組，于陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg后即行UAE。即指導(dǎo)孕婦取仰臥位，予以局部麻醉后選擇一側(cè)股動(dòng)脈采用Seldinger 技術(shù)予以穿刺，穿刺成功后，置入血管鞘，選用 5F導(dǎo)管插入兩側(cè)子宮動(dòng)脈，行動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)。DSA引導(dǎo)下，于兩側(cè)子宮動(dòng)脈中分別注射25 mg甲氨蝶呤，并采用新鮮明膠海綿顆粒予以UAE，DSA確認(rèn)栓塞成功。再予以穿刺點(diǎn)加壓包扎，叮囑孕婦臥床休息，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)。

1.2.2觀察指標(biāo)分別對(duì)2組孕婦的如下指標(biāo)進(jìn)行觀察：(1)引產(chǎn)成功率，即米索前列醇用藥后 72 h內(nèi)胎兒經(jīng)陰道順利娩出，反之失??；(2)出血量，采用產(chǎn)科專用聚血器計(jì)量產(chǎn)前出血量、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量；(3)陰道大出血、胎盤粘連、剖宮取胎術(shù)、子宮切除術(shù)、急診UAE的發(fā)生率；(4)UAE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2　結(jié)　　果

2.1引產(chǎn)效果從表2可以看出，觀察組孕婦的引產(chǎn)成功率為82.14%，對(duì)照組為50.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中觀察組5例引產(chǎn)失敗，均因UAE后仍出現(xiàn)陰道大出血而改行剖宮取胎術(shù)，手術(shù)進(jìn)行順利；對(duì)照組14例引產(chǎn)失敗，其中3例因陰道大出血而緊急行急診UAE，成功止血；而另外11例因陰道大出血病情危急，急診UAE實(shí)施時(shí)間不足而改行剖宮取胎術(shù)，8例孕婦手術(shù)進(jìn)行順利，而3例孕婦由于止血困難行子宮切除術(shù)。同時(shí)，觀察組孕婦的平均產(chǎn)前出血量、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量均少于對(duì)照組(P<0.05)，胎盤黏連的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2　　2組孕婦引產(chǎn)效果對(duì)比分析

2.2UAE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率觀察組28例孕婦行UAE后，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，其中，9例孕婦于術(shù)后首日出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，均于1～2 d后自行退熱；12 例孕婦于術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)輕度下腹部疼痛、腹脹癥狀，1～2 d后脹痛自行消失或顯著改善；5例孕婦于術(shù)后當(dāng)日側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛癥狀，1周之后疼痛感消失或顯著改善。

3　討　　論

3.1瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置孕婦于妊娠中期引產(chǎn)時(shí)，在瘢痕子宮、前壁胎盤完全性胎盤前置及妊娠中期三大因素共同作用及相互影響下，進(jìn)一步增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，在因各種原因需終止妊娠時(shí)極易造成陰道大出血而被迫行剖宮取胎術(shù)，甚至子宮切除。首先，瘢痕子宮原子宮切口瘢痕化后子宮彈性、收縮力均顯著下降，加之子宮下段肌層變薄，當(dāng)孕婦再次妊娠后隨孕周的增加，子宮體積、宮腔內(nèi)壓力不斷增大，一旦造成肌纖維斷裂，極易發(fā)生大出血甚至子宮破裂致命性危險(xiǎn)事件[2]；其次，前壁胎盤因胎盤與子宮瘢痕緊鄰，則更易引發(fā)胎盤粘連、胎盤植入[3]。而胎盤黏連、胎盤植入又是造成孕婦引產(chǎn)時(shí)胎盤剝離困難而致大出血的重要原因；最后，妊娠中期時(shí)前壁胎盤面積相對(duì)較大，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口的概率更大，進(jìn)而大大增加了引產(chǎn)大出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，在上述3項(xiàng)因素的合并影響下，瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)的出血風(fēng)險(xiǎn)極高。

3.2UAE的作用機(jī)制及應(yīng)用時(shí)機(jī)隨著DSA技術(shù)的發(fā)展,血管介入性治療日趨完善,UAE逐漸應(yīng)用于臨床。主要作用機(jī)制在于通過(guò)栓塞劑的應(yīng)用，在DSA指導(dǎo)下予以子宮動(dòng)脈有效栓塞，進(jìn)而成功阻斷子宮的血液供應(yīng)，降低子宮內(nèi)血管的動(dòng)脈壓，促進(jìn)血栓形成，起到止血及預(yù)防子宮大出血的目的[4]。鑒于此，在常規(guī)藥物引產(chǎn)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用UAE則成為近年來(lái)臨床上所廣泛研究的新型引產(chǎn)方式，能夠在實(shí)現(xiàn)引產(chǎn)目的的同時(shí)阻斷子宮出血，起到預(yù)防大出血，降低剖宮取胎或子宮切除率的作用。本研究中，對(duì)照組孕婦行常規(guī)藥物引產(chǎn)，觀察組孕婦行常規(guī)藥物聯(lián)合UAE引產(chǎn)。結(jié)果觀察組孕婦的引產(chǎn)成功率高于對(duì)照組，陰道大出血、剖宮取胎術(shù)、子宮切除術(shù)發(fā)生率均低于對(duì)照組，且產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量均少于對(duì)照組，與文獻(xiàn)研究報(bào)道一致，提示UAE的聯(lián)合應(yīng)用可有效提高瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期的引產(chǎn)成功率，且可有效預(yù)防大出血，降低剖宮取胎或切除子宮率[5]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示觀察組孕婦的胎盤粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，提示UAE有預(yù)防胎盤粘連的作用，甚至有研究報(bào)道指出UAE能夠使部分植入的胎盤與子宮壁分離[6]。另外，在臨床引產(chǎn)操作中，有研究報(bào)道指出，UAE治療僅作為生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生大出血時(shí)的急救措施，而非預(yù)防性應(yīng)用措施[7]。但本研究中，對(duì)照組14例引產(chǎn)失敗的孕婦中，僅3例因陰道大出血而緊急行急診UAE取得成功；而另外11例孕婦卻因陰道大出血病情危急，急診UAE實(shí)施時(shí)間不足而改行剖宮取胎術(shù)。說(shuō)明，若UAE僅作為發(fā)生大出血后的急救措施可能因各種因素的影響而難以有效開展或止血效果不佳?？赡茉蛉缦拢?1)大出血病情危急，臨床上無(wú)足夠的時(shí)間來(lái)實(shí)施UAE，最終不得不放棄而改行剖宮取胎甚至切除子宮；(2)介入治療難度較大，失敗風(fēng)險(xiǎn)較高；(3)UAE治療對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平及心理素質(zhì)要求極高，一旦發(fā)揮不當(dāng)極易造成介入手術(shù)失敗[8-10]。因此，UAE作為一項(xiàng)預(yù)防性治療措施，于孕婦無(wú)宮縮、無(wú)陰道流血前即予以實(shí)施更為可行[11]。

3.3UAE栓塞失敗導(dǎo)致引產(chǎn)失敗的原因本研究中，觀察組28例孕婦中5例(17.86%)引產(chǎn)失敗，均因UAE后仍出現(xiàn)陰道大出血而改行剖宮取胎術(shù)。通過(guò)對(duì)手術(shù)開展過(guò)程的回顧性分析，該5例孕婦UAE栓塞失敗的主要原因可能在于：相較于未受孕的人群，孕婦在妊娠時(shí)因胎兒的生長(zhǎng)需要，其子宮的血液供應(yīng)顯著增加，即一些平時(shí)關(guān)閉的側(cè)支循環(huán)此時(shí)予以開放，尤其是在發(fā)生胎盤植入時(shí)這些側(cè)支循環(huán)血管更為錯(cuò)綜復(fù)雜[12]。基于生理解剖學(xué)的角度，孕婦兩側(cè)的子宮動(dòng)脈除在臟器上相互對(duì)稱、吻合外，還會(huì)與其周圍的側(cè)支循環(huán)相吻合。但在UAE實(shí)施中，即使在DSA的監(jiān)測(cè)下，這些側(cè)支循環(huán)仍很難發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而其血流也難以阻斷[13-14]。

3.4UAE相關(guān)并發(fā)癥本研究中，觀察組28例孕婦行UAE后，部分孕婦發(fā)生下腹部疼痛、腹脹、側(cè)下肢疼痛癥狀，但均較為輕微，且術(shù)后短期內(nèi)均獲得良好改善，說(shuō)明在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)中，UAE應(yīng)用的安全性較高。另外，在栓塞劑的應(yīng)用上，本研究UAE術(shù)中為達(dá)到手術(shù)效果，所采用的明膠海綿微粒為長(zhǎng)效栓塞劑，可能會(huì)對(duì)患者的卵巢功能及子宮內(nèi)膜有一定的影響，因此患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步隨診，以積極予以改善[15]。

綜上所述，針對(duì)瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期的引產(chǎn)，在常規(guī)藥物引產(chǎn)的基礎(chǔ)上預(yù)防性應(yīng)用UAE可有效預(yù)防陰道大出血，提高引產(chǎn)成功率，進(jìn)而降低剖宮取胎及子宮切除率，且安全性好；但把握栓塞時(shí)機(jī)、提高子宮動(dòng)脈栓塞的完全性是提高栓塞效果及引產(chǎn)成功率的關(guān)鍵。

[1]王浩，徐琭．胎盤附著疤痕子宮前壁中期妊娠引產(chǎn)方式結(jié)果分析[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(36)：8124-8125．

[2]閆木菊，楊海敏，李長(zhǎng)鴿，等．瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)致子宮切除4例分析[J]．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2014，22(5)：342-344．

[3]Machado LS.Emergency peripartum hysterectomy:Incidence,indications,risk factors and outcome[J].N Am J Med Sci,2011,3(8):358-361.

[4]胡浩梅，楊華，楚素?zé)槪衅谌焉锊⑦吘壭蕴ケP前置患者的引產(chǎn)方法及效果[J]．山東醫(yī)藥，2013，53(27)：65-67．

[5]歐陽(yáng)焰．子宮動(dòng)脈栓塞介入治療在中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)處方藥，2014，12(2)：65-66．

[6]楊琳，王星星，李琴芬．子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療在中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(30)：2874-2875．

[7]陳怡君，張丹，龔晉，等．瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)方式探討[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(5)：370-372．

[8]Awan N,Bennett MJ,Walters WA.Emergency peripartum hysterectomy:a 10-year review at the Royal Hospital for Women,Sydney[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2011,51(3):210-215.

[9]鄭穎，馬秀娟，楊弟芳．中期妊娠合并胎盤前置引產(chǎn)的安全性研究[J]．中國(guó)藥業(yè)，2015，24(3)：59-60．

[10]施素華，凌利，朱珠，等．子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用[J]．皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，31(3)：204-206．

[11]李志紅．子宮動(dòng)脈栓塞介入治療在中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的臨床價(jià)值[J]．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，9(34)：182-183．

[12]楊海敏，閆木菊．瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置狀態(tài)中期妊娠適宜引產(chǎn)方式研究[J]．中國(guó)婦幼保健，2014，29(36)：6077-6078．

[13]武繼承，王永紅，魏明珠．動(dòng)脈栓塞術(shù)在完全性前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(30)：3-5．

[14]武繼承，王永紅，魏明珠，等．子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾在完全性前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(32)：10-12．

[15]張莉，吳乃文，周露．完全性前置胎盤植入子宮瘢痕的臨床治療分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5(4)：88-89,92．

楊紅英(1975-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事婦產(chǎn)科臨床研究。

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