晏龍強，何向輝，張艷麗，王義增，章　帥，張　柏

(1.貴州省銅仁市職業(yè)技術學院　554300;2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普通外科/天津普通外科研究所　300052；3.貴州省銅仁市人民醫(yī)院護理部　554300)

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·經(jīng)驗交流·

應用IONM探測喉返神經(jīng)信號減弱的影響因素分析

晏龍強1，何向輝2△，張艷麗3，王義增2，章帥2，張柏2

(1.貴州省銅仁市職業(yè)技術學院554300;2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普通外科/天津普通外科研究所300052；3.貴州省銅仁市人民醫(yī)院護理部554300)

目的探討甲狀腺及甲狀旁腺手術中應用術中神經(jīng)監(jiān)測(IONM)探測喉返神經(jīng)(RLN)肌電信號減弱的影響因素。方法收集311例甲狀腺及甲狀旁腺手術患者，術中應用IONM識別RLN，記錄V1、R1、R2、V2信號，分析R2/R1信號比值，分析除牽拉、鉗夾等損傷因素外造成RLN肌電信號減弱的其他影響因素。結果該組共探測RLN 482支，其中左RLN 248支，右RLN 234支，RLN肌電信號減弱大于50%的有8支(1.66%)，肌電信號減弱在1%～50%的RLN 141支(29.25%)。肌電信號減弱除牽拉、鉗夾等損傷因素外，還與氣管插管深度、肌松劑使用劑量和淋巴結清掃有關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論術中應用IONM探測RLN，導致肌電信號減弱的因素，除牽拉、鉗夾等損傷因素外，還與氣管插管深度、肌松劑使用劑量和淋巴結清掃有關。

甲狀腺；甲狀旁腺；神經(jīng)監(jiān)測；喉返神經(jīng)

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)損傷是甲狀腺手術后最嚴重并發(fā)癥之一，甲狀腺手術RLN損傷率為0.3%～18.9%[1]。術中如何快速識別和保護RLN已成為甲狀腺外科醫(yī)生需要解決的熱點問題。文獻報道，術中神經(jīng)監(jiān)測(intra operative neuromonitoring,IONM)不僅可以使RLN識別率從90.0%[2]提升到99.3%[3]，而且還可以降低盲目性操作損傷率[4]。Chan等[5]認為IONM可縮短手術時間、準確定位RLN，特別是在高危、復雜甲狀腺手術中，IONM已逐漸成為外科醫(yī)生應對復雜解剖結構的良好導航器。甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南(中國版)[1]明確提出IONM探測RLN信號消失的判斷依據(jù)是：(1)肌電信號明顯低于初始肌電信號(>50%)；(2)1～3 mA電流刺激時無信號或低于100 μV；(3)探測神經(jīng)時，喉鏡觀察聲帶受限或固定。有關術中應用IONM探測RLN肌電信號影響因素的報道較少，本研究連續(xù)收集了天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普外科2014年7～12月收治的311例甲狀腺及甲狀旁腺手術患者，患者應用了IONM識別和保護RLN，將R2/R1信號進行比較，分析除牽拉、鉗夾等損傷因素外造成RLN肌電信號減弱的其他影響因素。

1　資料與方法

1.1一般資料311例患者中，男98例，女213例，男女比例1.00∶3.18，年齡22～76歲，平均49歲，患者體質量46～130 kg，平均88 kg，甲狀腺癌161例，結節(jié)性甲狀腺腫130例，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥10例，結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥6例，結節(jié)性甲狀腺腫伴橋本甲狀腺炎2例，木樣甲狀腺炎1例，甲狀腺嗜酸細胞腺瘤1例，運用6 mm氣管插管160例，7 mm氣管插管149例，8 mm氣管插管2例，氣管插管深度在20～24 cm，探測左喉返神經(jīng)248支，右喉返神經(jīng)234支。

1.2方法

1.2手術方法161例甲狀腺癌患者中，行腺葉切除聯(lián)合Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術53例，行全甲狀腺切除術58例，行全甲狀腺切除聯(lián)合Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術47例，行全甲狀腺切除聯(lián)合功能性頸清掃術3例；130例結節(jié)性甲狀腺腫患者中，行腺葉切除術95例，行腺葉切除聯(lián)合對側部分切除術15例，行近甲狀腺近全切除術17例，行視頻輔助小切口腺葉切除術3例；10例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者中，行單側病變甲狀旁腺切除5例，行雙側病變甲狀旁腺切除4例，行患側甲狀腺腺葉及甲狀旁腺切除1例；6例結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥行甲狀腺近全切除術；2例結節(jié)性甲狀腺腫伴橋本甲狀腺炎行甲狀腺近全切除術；1例木樣甲狀腺炎患者行甲狀腺全切除術；1例甲狀腺嗜酸細胞腺瘤行腺葉切除術。

1.2.2IONM方法全組病例均在全身麻醉下進行，術前行常規(guī)纖維喉鏡檢查評估聲帶運動情況，采用美國美敦力公司生產(chǎn)的NIMTMEMG加強型氣管插管式表面電極帶導線插管進行氣管插管(注意電極與雙側聲帶充分接觸)，然后將導線連接到美國美敦力公司生產(chǎn)的NIM-Response型RLN探測儀，測試神經(jīng)監(jiān)護儀是否處于監(jiān)測系統(tǒng)功能狀態(tài)、電極阻抗小于5.0 kΩ、阻抗差值小于1.0 kΩ及肌電基線波動在10 μV左右完畢后，將患者擺好過伸手術體位后喉鏡檢查監(jiān)視電極接觸情況。術中采用Chiang等[6]提出的“RLN監(jiān)測四步法”：第一步(V1信號)，識別RLN前探測同側迷走神經(jīng)獲得的肌電信號；第二步(R1信號)，RLN在氣管食管溝定位識別后獲得的肌電信號；第三步(R2信號)，全程顯露RLN后，探測暴露部近端獲得的肌電信號；第四步(V2信號)，術野徹底止血后再次探測迷走神經(jīng)肌電信號。用自制表格記錄V1、R1、R2、V2肌電信號，通過比較R2/R1，根據(jù)其波形及提示音判斷RLN功能完整性。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.1全組共探測RLN 482根，其中左RLN 248根，右RLN 234根。左RLN肌電信號，V1：應用3 mA電流刺激獲得70～3 407 μV肌電信號；R1：應用2 mA 電流刺激獲得83～3 900μV肌電信號；R2：應用2 mA 電流刺激獲得100～5 000 μV肌電信號；V2：應用 3 mA 電流刺激獲得80～5 000 μV肌電信號；右RLN肌電信號，V1：應用3 mA電流刺激獲得51～4 308 μV肌電信號；R1：應用2 mA 電流刺激獲得88～4 499 μV肌電信號；R2：應用2 mA電流刺激獲得92～4 272 μV肌電信號；V2：應用3 mA 電流刺激獲得90～3 200 μV肌電信號)。

表1　　IONM探測482支RLN信號情況

2.2本組共探測311例患者的RLN 482支中，RLN肌電信號減弱大于50%的有8支(1.66%)，其中1例信號完全消失；肌電信號減弱在1%～50%的RLN 141支(29.25%)。全組2例患者術后出現(xiàn)聲嘶，1例術后1個月內(nèi)恢復。1例發(fā)生永久性單側RLN損傷。見表1。對上述因素進行多因素線性回歸分析，年齡、體質量、氣管型號、氣管插管深度、肌松劑使用劑量和淋巴結清掃的OR值分別是1.518、1.247、1.132、1.647、2.551、1.895，由于其B值均為正值，結合P值得知導致RLN信號減弱的危險因素依次是肌松劑使用劑量、淋巴結清掃和氣管插管深度(P<0.05)，與性別、年齡、體質量等無明顯相關性。

3　討　　論

甲狀腺及甲狀旁腺術中應用IONM探測RLN不僅可提供聲音提示，還可分析肌電波形、波幅、潛伏期變化等，通過肌電波形、潛伏期延長及波幅降低可預測RLN損傷嚴重程度[7]。本組研究證實術中使用IONM定位、識別、確認和保護RLN，其肌電信號除了受牽拉、鉗夾、吸引、輕微電灼、壓迫和切割等損傷影響外，還與氣管插管深度、肌松劑使用劑量及淋巴清掃有關。

3.1術中牽拉、鉗夾、吸引、輕微電灼、壓迫和切割等因素對RLN肌電信號的影響甲狀腺及甲狀旁腺手術中RLN損傷的原因很多，炎癥黏連、腫瘤浸潤和不恰當?shù)牟僮骺梢砸饾撛诘腞LN損傷，除不慎切斷外，其他非離斷性損傷，如牽拉、鉗夾、輕微電灼和壓迫等從外觀上很難發(fā)現(xiàn)RLN已經(jīng)損傷[8]。因此，研究認為術中IONM不僅可提供聲音提示，還可分析肌電波形、波幅、潛伏期變化等[9-10]。通過肌電波形、潛伏期延長及波幅降低可預測RLN損傷嚴重程度。在發(fā)現(xiàn)疑似組織后再進行探測，若探測儀發(fā)出規(guī)律報警聲，且喉肌電波幅高尖，即可認定為RLN，沿該條索狀組織上、下游離,最終通過解剖部位的判斷明確其是否為RLN[11]。本研究再次證實上述觀點，本組中8支RLN信號減低大于50%，其中7例術中均能探測到肌電信號，通過R2，V2與R1，V1比較評定為暫時性RLN損傷，1例信號消失，患者術后出現(xiàn)明顯聲音嘶啞等癥狀，術后2個月喉鏡證實聲帶麻痹。

3.2氣管插管深度對RLN肌電信號的影響RLN探測儀能否良好工作與氣管插管中電極與雙側聲帶是否良好接觸有很大關系[12]，如果系統(tǒng)整個裝置連接好后，發(fā)現(xiàn)顯示屏無任何肌電信號或者顯示錯亂干擾信號，則要考慮氣管插管深度是否合適或是電極與雙側聲帶是否有效接觸，此時可讓麻醉師輕微旋轉氣管插管或調整深度以使插管表面電極片與聲帶有效接觸。本研究中，體質量小于70 kg使用6 mm氣管插管，70～100 kg使用7 mm氣管插管，大于100 kg使用8 mm氣管插管，當且插管表面電極片與聲帶有效接觸，其深度大于22 cm，探測的RLN肌電信號減弱與小于22 cm者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3肌松劑使用劑量對RLN肌電信號的影響本組研究中使用的麻醉藥物為羅庫溴銨，它屬于中效肌松劑，全組病例均按照6.5 mg/kg計算其用量，通過表1發(fā)現(xiàn)用量達到50 mg或者術中追加小劑量(小于10 mg)羅庫溴銨，應用IONM探測的RLN肌電信號減弱與小于50 mg者比較有明顯差異性，本研究認為肌松劑使用劑量大或者術中小劑量追加肌松劑能夠使肌肉松弛的時間延遲，從而影響RLN肌電信號。

3.4淋巴結清掃對RLN肌電信號的影響甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結清掃，尤其有中央組織淋巴結腫大者，屬于術中RLN監(jiān)測指征之一[7]，其主要原因是術中聯(lián)合應用IONM監(jiān)測及肉眼識別，能夠降低RLN損傷率，本研究中行甲狀腺切除聯(lián)合淋巴結清掃術與無淋巴結清掃術之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，本研究認為術中進行淋巴結清掃對RLN肌電信號的影響較大，考慮與手術中神經(jīng)周圍的操作造成輕微損傷所致。

3.5電流刺激等其他因素對RLN肌電信號的影響術中使用IONM識別和保護RLN，電流刺激強弱影響RLN肌電信號報道較多，應用1 mA電流刺激 RLN可獲得600～2 000 μV 肌電信號，超強電流刺激時，所有運動單元全部接受刺激，產(chǎn)生的肌肉復合動作電位達到飽和[13]。此外，肌電信號強度還與事件閾值設置、術前聲帶麻痹、RLN變異等因素有關。

綜上所述，在甲狀腺及甲狀旁腺手術中應用IONM有助于定位、識別、確認和保護RLN，導致其信號減弱的因素除了因牽拉、鉗夾、吸引、輕微電灼、壓迫和切割等損傷因素外，還與氣管插管深度、肌松劑使用劑量和淋巴結清掃有關，與性別、年齡、體質量等相關性不大。但由于本研究樣本較小，且監(jiān)測中受很多外界因素干擾，其結果還需大樣本、長時間進一步研究加以證實。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會.甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南(中國版)[J].中國實用外科雜志，2013,33(6)：470-476.

[2]Hamelmann WH,Meyer T,Timm S,et al.A critical estimation of intraopera-tive neuromonitoring (IONM) in thyroid Surgery[J].Zentralbl Chir,2002,127(5):409-413.

[3]Neumann HJ.Intraoperrative neurophysiological monitoring(IONM) of the recurrent Laryngeal nerve and microdissection.Surgical techniques for decreasing the risk of recurrent laryngeal nerve paralysis [J].Laryngorhinootologie,2000,79 (5):290-296.

[4]聶鑫，姚壯凱.甲狀腺手術中喉返神經(jīng)監(jiān)測的臨床應用現(xiàn)狀與前景[J].中國腫瘤外科雜志,2014,3(6):180-182.

[5]Chan WF,Lo CY.Pitfalls of intraoperative neuromonitoring for predicting postoperative recurrent laryngeal nerve function during thyroidectomy [J].World J Surg,2006,30(5):806-812.

[6]Chiang FY,Lu IC,Kuo WR,et al.The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery the application of intraoperative neuromonitor [J].Surgery,2008,143(6):743-749.

[7]孫輝，劉曉莉，張大奇，等.甲狀腺手術中喉返神經(jīng)保護及監(jiān)測的臨床應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(8):768-771.

[8]蔣家著，鄭海濤，孫翌祥，等.高風險甲狀腺手術中喉返神經(jīng)監(jiān)測應用價值的探討[J].中華腫瘤防治雜志,2012,19(20):1557-1559.

[9]Dralle H,Sekulla C,Lorenz K,et al.Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery[J].World J Surg,2008,32(7):1358-1366.

[10]Xu W,Han D,Hou L,et al.Value of laryngeal electromyography in diagnosis of vocal fold immobility[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2007,116(8):576-581.

[11]魏濤，李志輝，朱精強，等.喉返神經(jīng)探測儀實時監(jiān)測在再次甲狀腺手術中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(8):772-774.

[12]Dionigi G,Bacuzzi A,Boni L,et al.What is the learning curve for intraopera-tive neuromonitoring in thyroid surgery[J].Int J Surg,2008,6 Suppl 1:S7-12.

[13]劉曉莉.喉返神經(jīng)監(jiān)測技術在甲狀腺手術中的應用[D].吉林：吉林大學，2010.

晏龍強(1975-)，副教授，本科，主要從事普通外科研究?！?/p>

，E-mail:humphreyhe@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.035

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1671-8348(2016)12-1690-03

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