婁金峰,?？肆?耿曉騰,牛光明,陶勝忠

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　450014)

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論著·臨床研究

微電極引導(dǎo)立體定向功能核團毀損術(shù)治療帕金森病的臨床分析*

婁金峰,?？肆?耿曉騰,牛光明,陶勝忠△

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科450014)

目的研究微電極在立體定向功能核團毀損治療帕金森病(PD)的應(yīng)用，并探討其臨床價值。方法回顧性分析該院84例未使用微電極引導(dǎo)立體定向功能核團毀損術(shù)治療的PD患者(對照組)和74例使用微電極引導(dǎo)下立體定向功能核團毀損術(shù)治療的PD患者(觀察組)的臨床病例資料。同時分別獲得觀察組及對照組核團毀損術(shù)前、術(shù)后不同服藥狀態(tài)下PD綜合評分量表(UPDRS)評分,進而比較觀察組及對照組功能核團毀損手術(shù)前后UPDRS 運動評分的差異。結(jié)果觀察組在術(shù)后3、6個月及1 年的隨訪中UPDRS 運動評分較術(shù)前顯著改善(P<0.05),同時患者術(shù)后抗帕金森病藥物用量較術(shù)前減少(P<0.05)。其中對照組顯效70例(83.3%)，有效14例(16.7%)，總有效率100%；觀察組顯效62例(83.7%)，有效12例(16.3%)，總有效率100%。兩種治療方法在改善患者核團毀損手術(shù)前后的UPDRS 運動評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論立體定向功能核團毀損治療PD療效滿意，微電極記錄是否可顯著提高手術(shù)的準確性有待進一步商榷。

帕金森病;核團毀損術(shù);微電極

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是臨床神經(jīng)科最常見的一種以錐體外系癥狀如肢體震顫、肌肉強直、姿勢步態(tài)異常等為主的慢性退行性疾病。左旋多巴類制劑及多巴胺受體激動劑是治療PD 的常用藥物,長期大劑量口服會出現(xiàn)異動癥等運動并發(fā)癥及其他藥物并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量，此時進行手術(shù)干預(yù)可以有效改善患者的生活質(zhì)量，延緩病情的進展。微電極記錄在立體定向手術(shù)治療PD的過程中發(fā)揮重要作用，本科室于2013年1月至2014 年10月分別采用微電極引導(dǎo)立體定向毀損手術(shù)治療帕金森病74例及精確解剖學(xué)與神經(jīng)電生理定位立體定向功能核團毀損手術(shù)治療PD 84例，現(xiàn)將臨床工作體會總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究入選PD患者共158例，其中男102例,女56例,年齡31～78歲,平均(59.8±6.1) 歲。病程2～28 年,平均(9.2 ±3.8)年。肢體、口舌及頭部震顫者45例， 肌肉僵直、啟動困難者38例,肢體震顫、肌肉僵直75例。Hoehn -Yahr 分級(在“off”狀態(tài)下):Ⅱ級40例,Ⅲ級66例,Ⅳ級36例,Ⅴ級16例。其中存在“on-off現(xiàn)象”56例,異動癥14例,所有患者符合2015 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及PD學(xué)組PD 診斷標準[1]。所有患者術(shù)前均行頭顱磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)掃描，其中提示腦萎縮者80例(50.6%)，腔隙性腦梗死128例(82.1%)，腦動脈粥樣硬化109例(69.9%)。所有病例分為兩組：觀察組為微電極引導(dǎo)立體定向手術(shù)治療PD患者74例；對照組為精確解剖學(xué)與神經(jīng)電生理定位立體定向功能核團損毀手術(shù)治療PD患者84例。兩組患者均無嚴重的認知功能障礙和精神疾患,能夠耐受和配合手術(shù)。兩組患者、年齡、性別、病程、臨床癥狀、術(shù)后并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2術(shù)前服藥情況術(shù)前均有服用左旋多巴類藥物史,初始小劑量效果可,截至手術(shù)前患者出現(xiàn)明顯“on-off現(xiàn)象”或劑末現(xiàn)象,單服美多巴40例，安坦15例，服用兩種藥物者68例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索或美多巴、吡貝地爾緩釋片)，服用3種藥物者25例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片、司來吉蘭等藥物中任意3種)，服用4 種藥物者10例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片、司來吉蘭等藥物中任意4種)。美多巴最大單日用量12 片。

1.3手術(shù)靶點選擇本次研究入選手術(shù)患者中，單側(cè)丘腦腹外側(cè)中間核(Vim)毀損手術(shù)患者120例，單側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)部(Gpi)毀損手術(shù)患者38例。2%利多卡因局部麻醉下安裝Leksell -G 型頭架，256層雙源CT 2 mm，窗寬(FOV)280 mm薄層掃描定位，手術(shù)計劃系統(tǒng)標定轉(zhuǎn)換靶點坐標。(1)解剖學(xué)定位：Gpi靶點坐標值及Vim靶點坐標值采用姚氏AC-PC 線平面[2-3]。震顫癥狀為主者選擇對側(cè)Vim為靶點,僵直癥狀為主者選擇對側(cè)Gpi 為靶點,混合型患者靶點取對側(cè)Vim或者Vim+Gpi。(2)神經(jīng)電生理定位。依據(jù)轉(zhuǎn)換后定位框架坐標值，取眉間后9～12 cm，中線旁開2.5～3.0 cm，常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾， 80 mg羅哌卡因20 mL生理鹽水溶解后切口周圍局部浸潤麻醉，3 min后針刺檢測患者無疼痛感后切開頭皮，美敦力高速可自停電鉆顱骨鉆孔，+字型切開硬腦膜，雙極電凝燒灼，使得收縮，同時腦表面血管輕度燒灼，避免損傷出血；手術(shù)醫(yī)生及巡回護士共同核對定位框架坐標值無誤后，將COSMAN毀損電極沿穿刺通道緩慢推入直至預(yù)定靶點，本研究采用美國進口溫控?zé)崮漕l儀(COSMAN，RFG-1A 型)，毀損電極直徑1.8 mm，尖端裸露3 mm，進針過程未見明顯阻力感，再次給予神經(jīng)電生理檢測，分別給予低頻(2 Hz)及高頻(100 Hz)電刺激，觀察對側(cè)肢體、肢體末端和(或)肌肉有無抽動或跳動等運動功能異常，同時檢測患者在閉眼情況下(手術(shù)室房間燈光暫時關(guān)閉)眼前有無出現(xiàn)閃光、火花或者眼冒金星等異常信號等，并詢問患者是否出現(xiàn)側(cè)肢體、面部、舌頭等麻木感覺。確認在安全閾值內(nèi)，先進行50 ℃預(yù)毀損,觀察患者是否出現(xiàn)視力視野、感覺、運動障礙,同時觀察肢體震顫及僵直癥狀較治療前是否有所緩解。解剖學(xué)、微電極及神經(jīng)電生理多次驗證靶點無誤后，行毀損治療。依據(jù)年齡、癥狀、靶點不同，毀損溫度波動于65～80 ℃，時間60～90 s，溫度降至正常顱內(nèi)溫度后，毀損電極退出3 mm左右，再次升溫制造1～2個毀損灶，溫度下降至正常后拔出毀損電極，可吸收明膠海綿填塞顱骨缺損處，常規(guī)縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)臥床72～120 h，72 h后復(fù)查頭顱CT觀察毀損灶是否存在出血情況，并應(yīng)用抗菌藥物24～48 h，同時靜脈應(yīng)用抗癲癇藥物丙戊酸鈉5～7 d。

1.4微電極記錄采用FHC 公司微電極電生理記錄系統(tǒng),用定位導(dǎo)針緩慢推進微電極，進入過程中未感覺明顯阻力，自解剖學(xué)靶點上10 mm開始記錄,分別記錄解剖學(xué)靶點附近細胞或細胞核團的特異性放電信號,確定同步放電細胞，記錄神經(jīng)細胞鋒電位變化的同時并緩慢推進微電極,確定功能特異性核團的范圍,達到手術(shù)靶點的精確位置。

1.5評價標準采用改良Webster 評分法評價治療效果[4]，肢體的震顫、僵直完全消失為顯效；癥狀明顯緩解，但仍殘留部分癥狀為有效；癥狀無改善為無效。

2　結(jié)　　果

2.1治療效果本次研究所有患者術(shù)后即刻癥狀的改善率(顯效率+有效率)，對照組顯效70例(83.3%)，有效14例(16.7%)，總有效率100%；觀察組顯效62例(83.7%)，有效12例(16.3%)，總有效率100%。經(jīng)3個月、6個月、1年隨訪，觀察組及對照組之間的治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　　PD患者Webster評分比較，分)

2.2癥狀改善情況觀察組治療后,在“off”期,與治療前比較，術(shù)后3個月、6個月、1年P(guān)D綜合評分量表(UPDRS)評分的改善率分別為48.5%、46.2%和44.1%,在“on”期,與治療前比較，術(shù)后3個月、6個月、1年UPDRS評分的改善率分別為46.4%、43.6%和41.2%，術(shù)后3個月患者左旋多巴類及其激動劑藥物的劑量由術(shù)前的(724±165)mg/d 減少為術(shù)后的(386±102)mg/d；對照組在治療后,在“off”期,與治療前比較，術(shù)后3個月、6個月、1年UPDRS評分的改善率分別為46.5%、45.2%和42.1%,在“on”期,與治療前比較，術(shù)后3個月、6個月、1年UPDRS 運動評分的改善率分別為45.4%、41.6%和41.0%，術(shù)后3個月患者左旋多巴類及其激動劑藥物的劑量由術(shù)前的(734±168)mg/d 減少為術(shù)后的(392±104)mg/d。觀察組與對照組癥狀改善率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)前后的抗PD藥物使用劑量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組與對照組在抗PD藥物劑量減少方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　　PD患者抗帕藥物使用劑量比較

2.3并發(fā)癥觀察組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)肢體乏力或行走困難80例，構(gòu)音障礙或語言含糊12 例， 睡眠增多24例，肢體或嘴角抽搐1例，頭痛(術(shù)區(qū)頭皮或者顱內(nèi))35例，體溫升高15例，無切口感染，術(shù)區(qū)(含穿刺通道)出血5例，手術(shù)部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏1例；對照組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)肢體乏力或行走困難68例，構(gòu)音障礙或語言含糊11 例， 睡眠增多28例，肢體或嘴角抽搐2例，頭痛(術(shù)區(qū)頭皮或者顱內(nèi))32例，體溫升高17例，切口感染1例。術(shù)區(qū)(含穿刺通道)出血4例，無手術(shù)部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，給予相關(guān)對癥治療后均得到康復(fù)。觀察組中手術(shù)部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏的患者，隨訪6個月后癥狀無明顯改善，后經(jīng)骨科會診后考慮為腕管綜合征，對癥處理后好轉(zhuǎn)。觀察組與對照組的并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　　論

帕金森綜合征患者在臨床上一旦得到確診，應(yīng)盡可能按照診療指南早期給予正規(guī)藥物治療，但隨著病程的延長及左旋多巴類藥物及多巴胺類激動劑“蜜月期”的渡過，藥物治療效果會逐漸下降甚至無效。此時，可考慮手術(shù)治療。目前外科手術(shù)治療通常指核團毀損術(shù)和腦深部刺激器植入術(shù)(DBS)，干細胞植入限于倫理及技術(shù)原因，暫時未予廣泛應(yīng)用。結(jié)合本院采用的兩種手術(shù)治療方案及手術(shù)治療結(jié)果，體會如下。

3.1精確的手術(shù)靶點選擇Vim、Gpi和丘腦底核(STN)是立體定向手術(shù)治療PD的3個常用靶點。手術(shù)靶點的選擇與臨床癥狀密切相關(guān)。而STN則通常作為DBS手術(shù)的作用靶點。相關(guān)報道顯示，立體定向手術(shù)時，解剖學(xué)靶點與電生理靶點誤差大于2mm以上約占25%～50%[5-8]，本組病例手術(shù)靶點的更換率達34.4%。部分作者認為，術(shù)中可以

利用微電極記錄技術(shù)[6],分析不同神經(jīng)核團細胞放電特異性,從而實現(xiàn)手術(shù)靶點的精確定位。本次研究表明：立體定向功能核團損毀手術(shù)治療PD時，微電極記錄引導(dǎo)與常規(guī)解剖學(xué)定位靶點兩種方法對改善PD術(shù)后癥狀方面及減少左旋多巴類藥物用量方面無明顯差異。

3.2手術(shù)療效立體定向功能核團損毀手術(shù)治療PD的近期療效已經(jīng)得到大家的一致認可,但其遠期療效尚存爭議[9-11],鑒于目前國情,核團毀損手術(shù)醫(yī)療費用較低,對大部分PD患者仍不失為一種選擇。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后繼續(xù)口服左旋多巴類或多巴胺類激動劑者癥狀控制相對比較理想，而自行減藥甚至停藥者，部分患者在術(shù)后緩解的基礎(chǔ)上再次復(fù)發(fā)，恢復(fù)術(shù)前較大劑量用藥后癥狀才可以得到有效改善。因此，核團毀損術(shù)后患者繼續(xù)服用左旋多巴類藥物治療是十分必要的，同時結(jié)合毀損術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練治療，對減輕患者病情進展和改善術(shù)后生活質(zhì)量有重要的臨床意義。同時作者在Gpi 或Vim 的核團毀損過程中,部分采用了微電極記錄的定位方法。研究結(jié)果顯示：無論采用何種核團毀損手術(shù)治療,術(shù)后3個月、6個月、1 年的UPDRS評分較毀損術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且術(shù)后患者口服左旋多巴類及其激動劑的劑量較術(shù)前顯著減少；結(jié)果同時顯示：微電極引導(dǎo)及常規(guī)立體定向核團毀損手術(shù)在改善患者UPDRS評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

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Clinical analysis of microelectrode guided stereotactic functional nucleus lesioning operation in treatment of Parkinson′s disease

LouJinfeng,ChangKeliang,GengXiaoteng,NiuGuangming,TaoShengzhong△

(DepartmentofNeurosurgery,SecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450014,China)

ObjectiveTo study the application of microelectrode stereotactic functional nucleus lesioning operation in the treatment of Parkinson′s disease(PD),and to explore its clinical value. MethodsThe clinical data in 84 cases of PD treated without using the microelectrode stereotactic functional nucleus lesioning operation(observation group) and 74 cases of PD treated by using microelectrode guided stereotactic functional nucleus lesioning in our hospital were retrospectively analyzed.At the same time the Unified Parkinson′s Disease Rating Scale (UPDRS) scores before the nucleus lesioning and at postoperative different medication states were obtained in the observation and the control group.Furthermore the difference of the UPDRS motor scores before and after operation were compared between the two groups.ResultsThe UPDRS motor scores at postoperative 3,6 months and 1 year in the observation group were significantly improved compared with before operation(P<0.05),meanwhile the postoperative anti-PD drug dosage was significantly decreased compared with before operation(P<0.05).Among them,70 cases(83.3%) in the control group were obviously effective,14 cases(16.7%) were effective,and the total effective rate was 100%; while 62 cases(83.7%) in the observation group were obviously effective,12 cases (16.3%) were effective,and the total effective rate was 100%.The difference in improving the UPRDS motor scores before and after operation had no statistical difference between the two groups(P>0.05).ConclusionStereotactic nucleus lesioning in treating PD has satisfactory effect and can significantly improve the UPRDS motor scores.Accurate positioning is the key to the operation success,whether microelectrode recording can significantly improving the operation accuracy needs further discussion.

Parkinson disease; nucleus lesioning; microelectrode

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.019

河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程(201004126)。作者簡介：婁金峰(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事顱腦疾病的基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

,E-mail：tao2000zz@163.com。

R651.1

A

1671-8348(2016)12-1645-02

2015-12-18

2016-01-23)