鄧凱賢，李維麗,陳春林△，劉　萍，李東林，陸安偉，趙衛(wèi)東，凌　斌，段　慧,王莉伶，莫可欣，張偉峰,劉云鷺

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦科，廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院婦科　510515;3.貴州省人民醫(yī)院婦科，貴陽 550000；4.貴州省貴陽市婦幼保健院婦科　550000;5.安徽省人民醫(yī)院婦科，肥市 230000;6.中日友好醫(yī)院婦科，北京 100000)

?

論著·臨床研究

ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤情況調(diào)查及危險因素分析*

鄧凱賢1,2，李維麗1,陳春林1△，劉萍1，李東林3，陸安偉4，趙衛(wèi)東5，凌斌6，段慧1,王莉伶1，莫可欣1，張偉峰1,劉云鷺1

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦科，廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院婦科510515;3.貴州省人民醫(yī)院婦科，貴陽 550000；4.貴州省貴陽市婦幼保健院婦科550000;5.安徽省人民醫(yī)院婦科，肥市 230000;6.中日友好醫(yī)院婦科，北京 100000)

目的調(diào)查分析ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤情況，探尋影響早期宮頸癌主韌帶浸潤的高危臨床病理因素。方法調(diào)取5家醫(yī)院2004年1月1日至2014年12月31日宮頸癌行手術(shù)治療患者2 982例的臨床、病理資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果(1)納入符合研究條件的患者855例，主韌帶浸潤20例(2.3%)。ⅠA2期無主韌帶浸潤發(fā)生，ⅠB1期主韌帶浸潤率1.7%、ⅠB2期1.2%、ⅡA1期5.7%、ⅡA2期2.9%，隨宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期增加，主韌帶浸潤率無明顯增加(P=0.269)。(2)ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌左、右側(cè)主韌帶浸潤率相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)；FIGO分期不同的左側(cè)主韌帶浸潤率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.286)，而右側(cè)主韌帶浸潤率則差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，其中ⅡA1期最高(4.3%)。(3)單因素分析發(fā)現(xiàn)淋巴脈管浸潤、宮頸間質(zhì)浸潤深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體浸潤、陰道穹窿浸潤是主韌帶浸潤的危險因素(P<0.1)；多因素分析確定宮體浸潤(OR=11.858)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(OR=6.359)及陰道穹窿浸潤(OR=6.012)為主韌帶浸潤的危險因素(P<0.05)。結(jié)論早期宮頸癌主韌帶浸潤的發(fā)生率低，宮體浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陰道穹窿浸潤是影響ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤的危險因素。

宮頸腫瘤；主韌帶；子宮切除術(shù)

(1.DepartmentofGynaecology,SouthernHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510515,China;2.DepartmentofGynecology,MaternalandChildHealthCareHospitalofFoshancity,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510515,China;3.DepartmentofGynaecology,GuizhouProvincialPeople′sHospital,Guiyang,Guizhou550000,China;4.DepartmentofGynaecology,GuiyangMunicipalMaternalandChildHealthCareHospital,Guiyang,Guizhou550000,China;5.DepartmentofGynaecology,AnhuiProvincialPeople′sHospital,Hefei,Anhui230000,China;6.DepartmentofGynaecology,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100000,China)

宮頸癌是女性常見的第三大惡性腫瘤，85%發(fā)生在發(fā)展中國家，是這些地區(qū)女性第二位的致死性腫瘤[1]。手術(shù)是治療早期宮頸癌的主要方法，主韌帶切除在宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)中占有重要位置，其切除范圍的不同是區(qū)分不同類型子宮切除術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，其浸潤特點是對宮頸癌患者進(jìn)行個體化手術(shù)治療的重要依據(jù)之一，調(diào)查清楚各期宮頸癌主韌帶浸潤情況對于手術(shù)切除范圍的選擇有積極意義。本研究對ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤情況進(jìn)行了多中心回顧性調(diào)查，旨在了解早期宮頸癌患者主韌帶浸潤情況，評估主韌帶浸潤的高危臨床病理因素。

1　資料與方法

1.1一般資料調(diào)取南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院貴州省、貴陽市婦幼保健院、安徽省人民醫(yī)院、北京中日友好合作醫(yī)院等多家醫(yī)院2004年1月1日至2014年12月31日因?qū)m頸癌行手術(shù)治療的患者臨床、病理資料，進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為宮頸癌，宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期為ⅠA2～ⅡA2期[按2009年宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期或修正分期]；(2)患者均接受了治療，手術(shù)方式包括廣泛或改良廣泛或系統(tǒng)保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；(3)患者的臨床、手術(shù)、病理資料完整；(4)術(shù)后對主韌帶浸潤情況進(jìn)行了相應(yīng)病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)FIGO分期不符合要求的宮頸癌患者或無法按照2009年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)修正分期的患者；(2) 術(shù)前有放療史；(3)合并有其他惡性腫瘤。本研究通過了南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2方法所有臨床及病理資料均來源于患者病例記錄及病理報告單,調(diào)取資料后如實詳細(xì)記錄每個患者以下指標(biāo)：患者基本情況、宮頸活檢病理、實驗室檢查、初診信息、新輔助化療情況、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后病理報告、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后輔助治療情況、術(shù)后隨訪情況等。每個患者收集227個指標(biāo)。同時對主韌帶病理取材的方式及評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了追溯，符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一認(rèn)為韌帶浸潤：(1)主韌帶內(nèi)見癌組織浸潤；(2)主韌帶淋巴結(jié)陽性；(3)主韌帶脈管內(nèi)見癌栓。

2　結(jié)　　果

2.1研究對象一般情況共回顧性調(diào)查2 982例宮頸癌手術(shù)病例，其中940例術(shù)后病理檢測有主韌帶浸潤情況，855例符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)，納入研究。研究對象年齡20～86歲，平均(45.04±9.46)歲；孕次0～12次，平均(3.92±1.97)次，產(chǎn)次0～9次，平均(2.67±1.57)次。ⅠA2期病例16例(1.9%)，ⅠB1期病例343例(40.1%)，ⅠB2期254例(29.7%)，ⅡA1期140例(16.4%)，ⅡA2期例102例(11.9%)。鱗癌770例(90.06%)，腺癌49例(5.73%)，腺鱗癌22(2.57%)，其他特殊病理類型14例(1.64%，透明細(xì)胞癌6例,子宮內(nèi)膜樣腺癌5例，小細(xì)胞癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例)。其中271例(31.70%)接受了術(shù)前新輔助化療。776例(90.76% )患者行經(jīng)腹手術(shù),74例(8.65%)行腹腔鏡手術(shù)，5例(0.58%)接受了經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。平均手術(shù)時間(212.97±59.04)min (90～480 min)，術(shù)中平均失血量(417.84±351.35)mL(50～3 200 mL)。

2.2ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤率855例研究對象中20例發(fā)現(xiàn)1條以上的主韌帶發(fā)生腫瘤浸潤，主韌帶浸潤率為2.3%。ⅠA2期無主韌帶浸潤發(fā)生，ⅠB1期6例主韌帶浸潤，浸潤率1.7%；ⅠB2期3例主韌帶發(fā)生浸潤，浸潤率1.2%；ⅡA1期8例主韌帶浸潤，浸潤率5.7%；ⅡA2期3例主韌帶浸潤，浸潤率2.9%，統(tǒng)計分析各期宮頸癌患者主韌帶浸潤率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.183，P=0.269)。

2.3ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌左、右兩側(cè)主韌帶浸潤情況分析20例主韌帶浸潤9例發(fā)生在左側(cè)主韌帶、11例發(fā)生在右側(cè)主韌帶。ⅠB1期343例患者中6例主韌帶浸潤，左側(cè)、右側(cè)各3例；ⅠB2期左側(cè)主韌帶浸潤1例、右側(cè)2例發(fā)生浸潤；ⅡA1期8條主韌帶浸潤中左側(cè)2條、右側(cè)6條；ⅡA2期3條主韌帶浸潤均發(fā)生在左側(cè)。統(tǒng)計分析各期宮頸癌患者左、右側(cè)主韌帶浸潤率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。FIGO分期不同的左側(cè)主韌帶浸潤率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.016，P=0.286)，而右側(cè)主韌帶浸潤率則差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.738，P=0.005)，其中ⅡA1期最高(4.3%)，ⅠA2和ⅡA2則無右側(cè)主韌帶浸潤發(fā)生。見表1。

表1　　相同F(xiàn)IGO分期ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤 情況位置比較[n(%)]

-：未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2.4ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤危險因素分析

2.4.1ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶危險因素單因素分析將各項可能對主韌帶浸潤有影響的因素進(jìn)行單因素分析，初步提示淋巴脈管浸潤、宮頸間質(zhì)浸潤深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體浸潤、陰道穹窿浸潤等因素可能為ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤的危險因素(P<0.10)；年齡、孕次、產(chǎn)次、腫瘤直徑、治療前鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCCAg)水平，組織學(xué)類型、組織學(xué)分級、有無新輔助化療、陰道切緣陽性、腫瘤病灶大體類型等不是ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤的危險因素，結(jié)果見表2。

2.4.2ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶危險因素多因素分析將上述危險因素納入多因素分析，最終確定ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤的危險因素是宮體浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及陰道穹窿浸潤(χ2=17.981、9.972、7.525，均P<0.01)。宮體浸潤陽性患者主韌帶浸潤的風(fēng)險是宮體浸潤陰性患者的11.858倍(OR=11.858)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者發(fā)生主韌帶浸潤的風(fēng)險是無淋巴結(jié)浸潤患者的6.359倍(OR=6.359)，陰道穹窿浸潤陽性的患者主韌帶浸潤的風(fēng)險是陰道穹窿浸潤陰性者的6.012倍(OR=6.012)。

表2　?、馎2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤單因素分析

表3　?、馎2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤多因素分析

3　討　　論

3.1早期宮頸癌主韌帶浸潤發(fā)生率低宮頸癌手術(shù)治療方式開展的100余年歷史中，手術(shù)切除范圍數(shù)度改變，經(jīng)歷了手術(shù)擴(kuò)大、縮小、再擴(kuò)大、再縮小的過程。毫無疑問，經(jīng)典的宮頸癌手術(shù)對提高宮頸癌患者的生存率發(fā)揮了重大作用，但術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥也是困擾人們的重要問題[2-4]。在注重患者生活質(zhì)量的今天，有指征的選擇手術(shù)范圍較小的手術(shù)，提高早期宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量已是必然的發(fā)展趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，切除子宮主韌帶和骶韌帶中豐富的神經(jīng)組織可能是引起術(shù)后并發(fā)癥的重要原因之一，主、骶韌帶切除范圍的多少已成為降低宮頸癌手術(shù)后并發(fā)癥的焦點所在[5-7]。

惡性腫瘤的治療一定需要遵循無瘤原則，宮頸癌手術(shù)中韌帶切除的范圍應(yīng)與其浸潤發(fā)生情況密切相關(guān)，主韌帶是宮頸癌手術(shù)中處理的重點步驟之一，也是改良宮頸癌手術(shù)的關(guān)鍵點之一，如保留神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)(NSRH)。H?ckel等[4]和Possover等[8]把NSRH的重點放在了主韌帶的處理上，通過吸脂器、放大鏡等器械輔助手術(shù)，強(qiáng)調(diào)保留主韌帶的神經(jīng)部分。但至今為止未見宮頸癌主韌帶浸潤率的相關(guān)報道，各期宮頸癌的主韌帶浸潤率并不清楚。本研究對早期宮頸癌主韌帶浸潤率進(jìn)行了大樣本回顧性研究，發(fā)現(xiàn)ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤率低，僅為2.3%。ⅠA2期無主韌帶浸潤發(fā)生，ⅠB1期浸潤率為1.7%，ⅠB2期為1.2%，ⅡA1期為5.7%，ⅡA2期為2.9%，不同分期的早期宮頸癌患者主韌帶浸潤率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究結(jié)果提示是否可以考慮選擇性地縮小早期宮頸癌主韌帶切除范圍，尤其對ⅠA2等更早期的宮頸癌。

本研究調(diào)查的5家醫(yī)院均為三級甲等醫(yī)院，但2 982例患者中僅有940例(31.5%)患者在術(shù)后進(jìn)行了主韌帶浸潤的檢測，提示主骶韌帶浸潤的檢測并未得到充分的重視。

本研究為回顧性研究，研究對象來源的各家醫(yī)院均是采用蘇木素-伊紅(HE)染色法對主韌帶浸潤情況進(jìn)行檢測，而非文獻(xiàn)報道中常用的免疫組織化學(xué)染色法。追溯病理取材方法時發(fā)現(xiàn)大部分主韌帶取材只取切緣一點進(jìn)行檢測，而已有報道發(fā)現(xiàn)宮頸癌灶的浸潤可能為跳躍性轉(zhuǎn)移[9]，此方法可能會漏檢孤立性轉(zhuǎn)移及跳躍性轉(zhuǎn)移的患者。所以，本研究的主韌帶浸潤率可能比實際浸潤率偏低，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及進(jìn)行前瞻性研究來檢驗和校正研究結(jié)果。

3.2主骶韌帶浸潤的高危臨床病理因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤可能的危險因素除有淋巴脈管浸潤、宮頸間質(zhì)浸潤深度≥1/2、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體浸潤、陰道穹窿浸潤陽性。多因素分析提示主韌帶浸潤的危險因素是宮體浸潤陽性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性及陰道穹窿浸潤陽性。

主韌帶浸潤高危因素可能與其解剖位置有關(guān)。首先，主韌帶位于膀胱側(cè)間隙與直腸側(cè)間隙之間，接近宮體和穹窿，宮體和穹窿的浸潤較容易以直接蔓延的方式浸潤到主韌帶。其次，早在1971年就有學(xué)者描述了淋巴轉(zhuǎn)移的經(jīng)典模式為漸進(jìn)性、階梯式的轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移路線為宮頸間質(zhì)→漿膜下淋巴管→宮旁淋巴結(jié)→盆腔淋巴結(jié)→腹主動脈旁淋巴結(jié)，所以宮旁組織包括主韌帶可能是宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，而盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也自然會導(dǎo)致主韌帶浸潤率的增加。

危險因素的分析有利于找出可以在術(shù)前相對明確并用于預(yù)測主韌帶浸潤的臨床病理因素。主韌帶浸潤高危因素中的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體浸潤可在術(shù)前應(yīng)用較準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查如核磁共振、CT計算機(jī)成像、PET/CT[10]排除，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還可通過前哨淋巴結(jié)技術(shù)預(yù)測，而陰道穹窿浸潤則可以通過婦科檢查和陰道鏡檢查等發(fā)現(xiàn)。研究結(jié)果提示，上述三個高危因素之一可疑陽性的宮頸癌患者不適合于實施NSRH或縮小宮旁切除范圍的次廣泛子宮切除術(shù)等術(shù)式，在宮頸癌手術(shù)中應(yīng)進(jìn)行足夠范圍的主韌帶切除。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌主韌帶浸潤率低，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體浸潤、陰道穹窿浸潤是早期宮頸癌主韌帶浸潤危險因素。雖然本研究發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌中的更早期如ⅠA2期無主韌帶浸潤發(fā)生，可能對指導(dǎo)臨床選擇手術(shù)方式有一定的意義，但因樣本量較小及回顧性研究難于避免的缺陷等原因還需進(jìn)一步開展更縝密的前瞻性研究來驗證。

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Investigation on invasion situation of cardinal ligament in stage ⅠA2-ⅡA2 cervical cancer and its risk factors analysis*

DengKaixian1,2,LiWeili1,ChenChunlin1△,LiuPing1,LiDonglin3,LuAnwei4,

ZhaoWeidong5,LingBin6,DuanHui1,WangLiling1,MoKexin1,ZhangWeifeng1,LiuYunlu1

ObjectiveTo investigate the invasion situation of cardinal ligaments(CL) in stage ⅠA2-ⅡA2 cervical cancer and to find the high risk clinicopathological factors affecting its invasion.MethodsThe retrospective analysis was performed on the clinicopathological data in 2 982 patients with cervical cancer treated by operation extracted in 5 hospitals from January 2004 to December 2014.Results(1) Totally 855 cases according with the research condition were included.The CL invasion was found in 20 cases(2.3%).No CL invasion occurred in the stage ⅠA2，the CL invasion rate in the stage ⅠB1 was 1.7%,in the stage ⅠB2 was 1.2%,in the stage ⅡA1 was 5.7% and in the stage ⅡA2 was 2.9%.With the increase of FIGO staging,the CL invasion rate had no significant increase(P=0.269).(2) The infiltration rate of left CL and right CL had no statistical difference among the stage ⅠA2-ⅡA2(P=1.000).And the invasion rate of the left CL with different FIGO stages had no statistical difference(P=0.286),while the right one had statistical difference(P=0.005),in which the highest was in the stage ⅡA1 (4.3%).(3)The univariate analysis found that lymph-vascular invasion,cervical stroma infiltration depth,pelvic lymph node metastasis,uterus body infiltration and vaginal fornix infiltration were the risk factors of CL invasion(P<0.01);the further multivariate analysis determined that the invasion of uterine body(OR=11.858),pelvic lymph node metastasis(OR=6.359,),vaginal fornix infiltration(OR=6.012,) were the risk factors for CL invasion(P<0.05).ConclusionThe invasion rate of CL invasion in early stage cervcial cancer is low.The invasion of uterine body,pelvic lymph node metastasis and vaginal fornix filtration are the risk factors for CL invasion in the stage ⅠA2-ⅡA2 cervical cancer.

uterine cervical neoplasms；cardinal ligament;hysterectomy

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.018

國家科技支撐計劃項目(2014BAI05B03)；國家自然科學(xué)基金資助項目(81272585、61190120)；廣州市科技計劃健康醫(yī)療協(xié)同創(chuàng)新重大專項(201508020264)。作者簡介：鄧凱賢(1979-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事婦科微創(chuàng)和腫瘤研究。△

，E-mail:jieru@163.com。

R737.3

A

1671-8348(2016)12-1641-04

2015-12-11

2016-01-02)