聶蓬　王吉紅

胃同時(shí)性三重癌1例

聶蓬王吉紅

重復(fù)癌在日常的臨床工作中，首診醫(yī)師常受到慣性思維的影響，習(xí)慣用單一腫瘤來解釋病情，往往容易造成漏診和誤診的發(fā)生。我院于2015年9月收治臨床少見的胃同時(shí)性三重癌1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

同時(shí)性；三重癌；胃癌

重復(fù)癌（multiple primary carcinoma，MPC）是指單一個(gè)體內(nèi)發(fā)生多個(gè)原發(fā)性惡性腫瘤，即同一患者單個(gè)或多個(gè)組織器官同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)性惡性腫瘤［1］。 重復(fù)癌的診斷目前仍沿用1932 年Warren和Gartes提出的標(biāo)準(zhǔn)：①每一種腫瘤必須證實(shí)為惡性腫瘤；②每一種腫瘤必須具有各自獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài)；③必須排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的情況。根據(jù)確診時(shí)間不同，可分為同時(shí)性重復(fù)癌（同時(shí)確診或確診時(shí)間間隔≦6個(gè)月）和異時(shí)性重復(fù)癌（確診時(shí)間間隔＞6個(gè)月）。本病例符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)且為同時(shí)性同一器官三重癌。

1　臨床資料

1.1一般資料患者 男，68歲，農(nóng)民。因“上腹部脹痛不適半年，加重10天”入院。既往身體健康，近半年來食欲減退，飯量下降，體重減輕約5kg，入院查體無明顯陽性體征。胃鏡示：胃體大彎側(cè)后壁見一直徑約4.0cm大小的潰瘍性病變，周圍粘膜堤狀隆起，質(zhì)脆、易出血。胃體后壁中部見一巨大潰瘍性病變，表面污苔附著，質(zhì)脆、易出血。胃竇前壁見一直徑約5.0cm大小潰瘍性病變，表面污苔附著，周圍粘膜堤狀隆起，質(zhì)脆、易出血，侵及胃角。三個(gè)病灶之間有少量正常組織。①病理組織：（胃體大彎）低分化腺癌；（胃體后壁、胃竇前壁）中分化腺癌。②CT描述示：胃體、胃竇部胃壁增厚，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化。胃體小彎側(cè)可見約2.8cm×2.2cm大小的圓形軟組織密度結(jié)節(jié)影；胃竇周圍可見數(shù)個(gè)軟組織結(jié)節(jié)影，較大者直徑約1.5cm。CT診斷：胃體、胃竇部胃壁略增厚，胃體小彎側(cè)及胃竇周圍軟組織結(jié)節(jié)，多考慮增大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。③腫瘤標(biāo)志物示：CEA123.50ng/ml，AFP41.28IU/ml，CA199 12.34U/ml，CA724 2.39U/ml；余實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。④術(shù)前診斷：胃體癌（同時(shí)性三重癌cTNM分期：T4aN1-2M0III期）。

1.2治療經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2015年9月10日在氣管插管全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中探查：腹腔內(nèi)無腹水，腹膜光滑，肝、膽、脾、大小腸及網(wǎng)膜未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，于胃體后壁大彎側(cè)可觸及一約4cm×3cm大小潰瘍型腫物，胃體后壁中部觸及一約7cm×6cm大小潰瘍型腫物，另于胃竇大彎側(cè)后壁觸及一約3cm×3cm大小潰瘍型腫物，質(zhì)韌，己侵及漿膜面，與周圍臟器無浸潤，胃周可見腫大淋巴結(jié)。故術(shù)中決定行：D2淋巴結(jié)清掃、全胃切除、空腸食管ROUX-Y吻合、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后病情恢復(fù)良好。術(shù)后病理：胃體后壁、胃竇后壁、胃體及胃竇后壁多發(fā)性潰瘍型中分化腺癌，部分區(qū)為低分化腺癌（35%），腫瘤大小分別為4cm×3cm、3.5cm×3cm、7cm×6cm，癌組織浸出漿膜層；淋巴管內(nèi)見癌組織浸潤，血管內(nèi)未見明顯癌組織浸潤；標(biāo)本上下切緣及另送檢切緣未見癌組織；淋巴結(jié)（4/87）見癌轉(zhuǎn)移，其中：小彎側(cè)淋巴結(jié)（1/2）、大彎側(cè)淋巴結(jié)（0/8）、（1組）淋巴結(jié)（0/14）、（2組）淋巴結(jié)（0/2）、（3組）淋巴結(jié)（0/7）、（4d組）淋巴結(jié)（1/3）、（5組）淋巴結(jié)（1/2）、（6組）淋巴結(jié)（1/11）、（7組）淋巴結(jié)（1/7）、（8a組）淋巴結(jié)（0/23）、（9組）淋巴結(jié)（0/4）、（11p組）淋巴結(jié)（0/4）、（12a組）淋巴結(jié)（0/2）。

圖1　術(shù)前CT示胃多發(fā)病變　

圖2　術(shù)后切除標(biāo)本

2　討論

有文獻(xiàn)報(bào)道［2］，重復(fù)癌的發(fā)病率男性（68.14%）明顯高于女性，年齡段以60～69歲（30.09%）為最高，發(fā)生部位以消化系統(tǒng)較為多見。在臨床工作中，首診醫(yī)師常受到慣性思維的影響，往往用單一腫瘤來解釋病情，容易造成漏診和誤診的發(fā)生。該患者因?yàn)樾g(shù)前發(fā)現(xiàn)多發(fā)癌灶，行全胃切除、術(shù)后病理未見癌灶殘留，避免了誤診的發(fā)生。通過對此患者的診療有以下體會：①提高對重復(fù)癌的認(rèn)識和重視，首次接診時(shí)一定要認(rèn)真采集病史、仔細(xì)體格檢查，減少漏診與誤診的發(fā)生；②就胃重復(fù)癌而言，內(nèi)鏡醫(yī)師不能因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)一處腫瘤后，對其它部位的檢查草率馬虎，對于鏡下可疑病變一個(gè)都不能放過，必要時(shí)行NBI檢查或染色取檢，以提高對重復(fù)癌的診斷率；③對于外科醫(yī)師而言，術(shù)中要做到仔細(xì)探查，全面評估病情后，再實(shí)施合理的手術(shù)方案，避免術(shù)中殘留病灶；④胃重復(fù)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較單發(fā)者偏高，術(shù)中清掃淋巴結(jié)要做到規(guī)范、徹底。

［1］吳宸，彭方興.2例胃腸道重復(fù)癌的臨床診療［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2014，34 （01）:57-59.

［2］劉文蘇，趙峰.113例同時(shí)性重復(fù)癌文獻(xiàn)分析結(jié)果分析［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2015，26（6）:753-754.

B

1004-2725（2016）02-0160-02

733000甘肅 武威，甘肅省武威腫瘤醫(yī)院胃外科

聶蓬，E-mail:nie.peng2008@163.com