洪一蘭　卓飛霞　楊潤霞（中山大學附屬第五醫(yī)院　珠?！?19000）

我院鮑曼不動桿菌的臨床分布以及耐藥分析

洪一蘭卓飛霞楊潤霞（中山大學附屬第五醫(yī)院珠海519000）

目的：了解我院鮑曼不動桿菌的臨床分布以及耐藥情況，為有效防治鮑曼不動桿菌感染、臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法：收集2010年8月～2014年9月我院病原學檢查和藥敏試驗結果，提取鮑曼不動桿菌的檢出情況和藥敏結果進行整理分析。結果：4年間共培養(yǎng)鮑曼不動桿菌671株，占我院全部檢出菌的4.56%，主要分布于ICU、神經內科、神經外科等科室，65%以上檢出菌株屬于多重耐藥菌株或泛耐藥菌株。結論：鮑曼不動桿菌檢出率高、耐藥性強，對多種抗菌藥物不敏感，醫(yī)療機構應加強對該菌的監(jiān)測，根據各自實際情況及藥敏結果合理使用抗菌藥物。

鮑曼不動桿菌 臨床分布 耐藥性

鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是醫(yī)院臨床各科室常見的感染菌［1］。同時，隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及廣譜抗菌藥物、糖皮質類激素的大量使用，鮑曼不動桿菌的耐藥率不斷增加，對臨床治療鮑曼不動桿菌感染造成了很大的困難。為了解近些年來鮑曼不動桿菌在醫(yī)院的臨床分布以及耐藥情況，作者對我院2010年8月～2014年9月臨床各類送檢標本中分離出的鮑曼不動桿菌資料進行回顧性分析，現(xiàn)匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本院門診及住院部臨床送檢的痰液、血液、尿液、糞便、傷口分泌物、胸水、腹水、腦脊液等標本，按照全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3版）進行微生物涂片、培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗。

1.2細菌鑒定的材料及儀器：VITEK2-Compact自動細菌鑒定系統(tǒng)、藥敏測試儀及配套微生物檢測試劑（法國生物梅里埃公司）；血平板培養(yǎng)基（鄭州博塞生物技術股份有限公司）；質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.3統(tǒng)計學方法：收集2010年8月～2014年9月我院的細菌鑒定及藥敏試驗結果，將數(shù)據使用EXCEL軟件進行分類匯總，整理統(tǒng)計出鮑曼不動桿菌的主要來源科室以及耐藥性，總結分析。

2　結果

5年來我院共分離出鮑曼不動桿菌671株（同一患者同一部位只統(tǒng)計初次菌株），占全部陽性結果的4.56%，65%以上檢出菌株屬于MDRAb或XDRAb，陽性標本以痰液為主，主要來自ICU、神經外科、神經內科送檢的標本，僅對替加環(huán)素、多粘菌素E等少數(shù)抗菌藥物敏感性高。

2.1標本來源：鮑曼不動桿菌的標本主要來源于痰液、全血、分泌物、尿液等，詳見表1。

表1　鮑曼不動桿菌的標本來源

表2　鮑曼不動桿菌主要科室分布

2.2主要檢出科室：鮑曼不動桿菌主要分布的科室為ICU、神經外科、神經內科、呼吸內科和燒傷整形科。詳見表2。

2.3藥敏試驗結果：從671株鮑曼不動桿菌對34種抗菌藥物敏感性可以看出，多粘菌素E的敏感性最強。除此之外，鮑曼不動桿菌對其他抗菌藥物的敏感性低于40%，如阿米卡星、氨芐西林舒巴坦等；對氨芐西林、氨曲南、頭孢唑林、頭孢西丁等敏感率為0%，詳見表3。

表3　鮑曼不動桿菌的藥敏結果

2.4病例分析

病例1：男性患者，60歲，因“規(guī)律腹膜透析5年余，腹痛1d”入院。入院時患者惡心、嘔吐。腹透液常規(guī)：淡黃色渾濁，白細胞升高；腹透液培養(yǎng)示：鮑曼不動桿菌陽性。藥敏試驗結果示鮑曼不動桿菌，結合藥敏試驗結果給予慶大霉素聯(lián)合泰能治療，注意觀察耳毒性等副作用?；颊咧委?0d后，腹痛癥狀緩解，腹透液轉清，白細胞仍偏高，考慮治療有效，可予目前方案繼續(xù)治療。治療17d后，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，腹痛液已澄清，白細胞、多核細胞比例已明顯下降，抗感染治療有效。

病例2：男性患者，70歲，因“咳嗽咳痰氣喘”8d入院，入院時咳嗽、咳痰，發(fā)熱，雙肺下部可聞及濕性啰音。胸片示：雙肺支氣管炎、肺氣腫，多發(fā)肺大泡形成，左肺上葉舌段炎癥，雙肺散在纖維索條灶。痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌感染，結合藥敏試驗給予哌拉西林他巴唑坦抗感染，5d后無咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)熱，雙肺呼吸音清晰、未聞及明顯干、濕性啰音?；颊卟∏楹棉D，治療有效，繼續(xù)治療至出院。

3　討論

3.1鮑曼不動桿菌是近些年來醫(yī)院感染重要的病原菌之一，耐藥性持續(xù)性上升［2］。在抗菌藥物選擇方面，《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》治療方案［3］中提出：（1）非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可根據藥敏試驗結果選用β-內酰胺類等抗菌藥物。（2）MDRAB感染：根據藥敏試驗選用頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應用氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物等。（3）XDRAB感染，采用兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合方案：兩藥聯(lián)合用藥方案有：①舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素、多黏菌素E等；②多黏菌素E，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；③替加環(huán)素，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）+多西環(huán)素+碳青霉烯類抗生素、亞胺培南+利福平+多黏菌素E或妥布霉素。

3.2本院陽性標本主要來源于痰液、全血、分泌物和中段尿，這是由于該菌屬于呼吸道、生殖道、皮膚以及胃腸道的正常定植菌群［4］。使用呼吸機的患者下呼吸道鮑曼不動桿菌感染的幾率較高，在痰液環(huán)境中定植能力強，因此痰液中的分離率高。從臨床分布看，檢出率較高的科室為ICU、神經外科、神經內科、呼吸內科和燒傷整形科，與相關文獻的報道［5，6］相似。

3.3從藥敏試驗結果看，我院檢出的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦未做藥敏試驗，其他除了對多粘菌素E和替加環(huán)素高度敏感，對其余抗菌藥物的敏感性很低。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有［6］：（1）產生抗菌藥物滅活酶；（2）藥物作用靶位改變；（3）藥物到達作用靶位量的減少。鮑曼不動桿菌基因組顯示，富含外排泵基因，外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥耐藥能與其產生碳青霉烯酶和外泵外排系統(tǒng)有關；氨基糖苷類的耐藥機制是由于產生氨基糖苷類修飾酶，從而使此類藥物失去殺菌活性；替加環(huán)素能夠增加藥物與靶點結合的牢固性，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的敏感率高達92.86%。

3.4結合鮑曼不動桿菌感染防治專家共識及本院情況，我院的治療一般根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物，對于多重耐藥的患者，一般選擇替加環(huán)素聯(lián)用含β內酰胺酶抑制劑的復方制劑或者碳青霉烯類抗菌藥治療；對于全耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB），一般單用頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、替加環(huán)素或兩種聯(lián)合使用。此外，雖然我院未做頭孢哌酮舒巴坦的藥敏試驗，但本院較多使用頭孢哌酮舒巴坦進行經驗治療，國內外多項研究也證明舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類抗生素的復合制劑對鮑曼不動桿菌的確切療效。

總之，鮑曼不動桿菌在臨床各個科室分布廣，耐藥性強，其醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其醫(yī)院感染的預防與控制至關重要，應從以下幾個方面注意：嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范，對于留置的醫(yī)療器械要嚴格實施感染控制指南提出的有循證醫(yī)學證據的一攬子策略，包括呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染、導管相關泌尿道感染等；加強抗菌藥物臨床管理，合理使用抗菌藥物，延緩和減少耐藥鮑曼不動桿菌的產生，依據中國專家共識提出的方案結合本院實際進行治療；阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑，注意醫(yī)療器械的消毒、醫(yī)護人員的手衛(wèi)生、醫(yī)療環(huán)境的改進等。

［1］劉松青，孫靜娜，代麗麗，等.鮑曼不動桿菌的耐藥機制研究進展［J］.中國微生態(tài)學雜志，2015，27（1）：108-110.

［2］李文青，吳偉元，盧月梅，等.連續(xù)11年深圳地區(qū)鮑曼不動桿菌感染的臨床分布及耐藥趨勢分析 ［J］.中國微生態(tài)學雜志，2013，25（6）：667-670.

［3］陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2（8）：3-8.

［4］丁進亞，黃前川，徐娟，等.鮑曼不動桿菌在住院患者感染標本中的分布及耐藥性分析［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（1）：69-71.

［5］蘇青，范琳，于景云.鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析［J］.中國微生態(tài)學雜志，2015，27（1）：80-82.

［6］陳維媚，黃浩南.2010-2013年鮑曼不動桿菌感染分布及耐藥性監(jiān)測［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36（2）：217-220.

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1672-8351（2016）09-0132-02