張　麗　趙猛超　侯　佳　趙明娟

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科室建立三級質(zhì)控在護(hù)理文件書寫質(zhì)量中的應(yīng)用

張麗趙猛超侯佳趙明娟

目的：探討科室建立并實施三級質(zhì)量控制在護(hù)理文件書寫質(zhì)量中的應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)抽取2014年1～12月出院的1095份病例作為對照組，隨機(jī)抽取2015年1～12月出院的1095份病歷作為觀察組。對照組由負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量控制，各盡其責(zé)；觀察組除上述方法外，建立并實行了三級質(zhì)量控制，細(xì)化了質(zhì)控流程，加強(qiáng)環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制。比較兩組檢查結(jié)果。結(jié)果：觀察組護(hù)理文件書寫質(zhì)量高于對照組(P<0.05)，各種缺陷率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：科室建立并實施三級質(zhì)控管理小組以來，細(xì)化了質(zhì)控的流程，各環(huán)節(jié)緊密把關(guān)，嚴(yán)格質(zhì)量控制，做好信息反饋，是全面提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量的有效管理方法。

三級質(zhì)控；質(zhì)量管理； 護(hù)理文件

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.050

護(hù)理文件是護(hù)理人員針對住院患兒的病情，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的一系列護(hù)理過程的客觀記錄，它不僅是《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的法庭依據(jù)，而且是提供診療、衡量護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)。本規(guī)范所指的護(hù)理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重病人護(hù)理記錄?？陀^、準(zhǔn)確、真實、及時、完整是護(hù)理文件書寫的基本要求。護(hù)理文件書寫質(zhì)量的好壞不僅體現(xiàn)了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，同時也是評價一個科室護(hù)理質(zhì)量和管理水平的重要指標(biāo)之一，更在醫(yī)療護(hù)理糾紛中起著重要的舉證作用。但在實際的臨床工作中，由于種種原因，護(hù)理文件書寫中存在的問題非常之多，并嚴(yán)重影響了護(hù)理質(zhì)量，存在較大的安全隱患。如何書寫符合要求的護(hù)理文件，減少記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，盡快提高書寫質(zhì)量，已成為管理者亟待解決的重點、難點內(nèi)容[1]。為了盡快提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長改進(jìn)了質(zhì)控方法，科室建立并實施了嚴(yán)格的三級質(zhì)量控制小組，即一級質(zhì)控為直接為病人治療護(hù)理的責(zé)任護(hù)士；二級質(zhì)控由工作3年以上，有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)師及醫(yī)囑班組成；三級質(zhì)控由護(hù)士長負(fù)責(zé)把關(guān)。規(guī)范了各級質(zhì)控護(hù)士的職責(zé)，細(xì)化了各項工作的流程，對護(hù)理文書進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)抽取2014年1～12月出院病歷1095份作為對照組，以2015年1～12月出院病歷1095份作為觀察組。兩組病歷在病種、病情、住院時間、記錄內(nèi)容、書寫人員、檢查人員和檢查標(biāo)準(zhǔn)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法按照衛(wèi)計委《河北省病歷書寫規(guī)范》《河北省兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合我院護(hù)理文件書寫要求進(jìn)行病歷檢查，檢查內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)交接記錄單。對照組由科室護(hù)理文件質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量控制，各盡其責(zé)；觀察組除上述方法外，建立并實行了三級質(zhì)量控制，細(xì)化了質(zhì)控流程，加強(qiáng)環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制。比較兩組檢查結(jié)果。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)每份病歷按分?jǐn)?shù)劃分等級，滿分為100分，其中長期醫(yī)囑單10分，體溫單40分，臨時醫(yī)囑執(zhí)行單25分，護(hù)理記錄單25分?？偡?5分以上為優(yōu)秀，90～94分為合格，90分以下為不合格。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組護(hù)理文件書寫合格情況比較(表1)

表1　兩組護(hù)理文件書寫合格情況比較(份)

2.2兩組各項護(hù)理文件書寫缺陷情況比較(表2)

表2　兩組各項護(hù)理文件書寫缺陷情況比較(份)

3　發(fā)生缺陷的原因

3.1護(hù)士長管理的缺陷護(hù)士長未做到定期對科室護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件相關(guān)知識的培訓(xùn)，思想上未引起足夠重視。近幾年科室新進(jìn)護(hù)理人員較多，培訓(xùn)不到位，護(hù)士重視程度不夠；病人多，工作量大，護(hù)士忙于病人的日常治療和護(hù)理工作，忽略了護(hù)理文件書寫的重要性；護(hù)士長未把控好護(hù)理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，終未質(zhì)量控制未落實到個人，管理方法不得當(dāng)；科室負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)控的護(hù)士業(yè)務(wù)能力及綜合素質(zhì)欠缺，針對存在的問題指導(dǎo)不夠，護(hù)士長不能及時發(fā)現(xiàn)問題。

3.2護(hù)理人員對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量重視不夠，法制觀念淡薄在醫(yī)療護(hù)理糾紛日益增多的今天，護(hù)理人員尚未充分認(rèn)識到護(hù)理記錄的缺陷性在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)的責(zé)任，未充分認(rèn)識到在醫(yī)療糾紛舉證倒置中的重要作用。對于剛走上工作崗位上的年輕護(hù)士，尤其是工作3年以內(nèi)的護(hù)士，臨床經(jīng)驗少，法制觀念淡薄，接受培訓(xùn)的機(jī)會少，自主學(xué)習(xí)能力差，對護(hù)理安全缺乏預(yù)見性，在思想上對病歷書寫質(zhì)量不夠重視。

3.3針對存在的問題反饋不及時或未及時采取整改措施負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)控的護(hù)士責(zé)任心欠缺，對檢查出的問題未及時與相關(guān)責(zé)任人溝通，未及時反饋給護(hù)士長，或質(zhì)控組護(hù)士怕得罪某些人未把存在的問題及時反饋給護(hù)士長，自己將其改正，或直接送入病案室，導(dǎo)致護(hù)理人員對書寫中存在的缺陷不清楚，不能及時改正缺陷，不能及時采取整改措施，問題無法得到解決。

4　管理對策

針對檢查出的問題，科室建立了負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫的三級質(zhì)量控制小組，明確了各級的職責(zé)，細(xì)化了質(zhì)控的流程，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，重視了終末質(zhì)量的把控。護(hù)理文件書寫質(zhì)量得到了明顯的提高，具體措施如下：

4.1進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)計委的《河北省病歷書寫規(guī)范》《河北省兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合我院護(hù)理文件書寫要求進(jìn)行病歷檢查。護(hù)理質(zhì)控小組按照以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和討論，使護(hù)理文件書寫有據(jù)可依，有章可循。

4.2加強(qiáng)《護(hù)理文件書寫規(guī)范》的培訓(xùn)科室定期對護(hù)士進(jìn)行“護(hù)理文件書寫內(nèi)容、格式要求”和“護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核表”內(nèi)容的培訓(xùn)，尤其對新入科護(hù)士在上崗后反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)，臨床工作中由帶教老師給予重點指導(dǎo)，不斷提高書寫水平，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄[2]。針對出現(xiàn)頻率較多的問題，集中、反復(fù)培訓(xùn)，并給予正確的指導(dǎo)。針對屢犯問題的護(hù)士，一對一進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)。護(hù)士長加強(qiáng)檢查，直至問題不再出現(xiàn)。

4.3加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)在醫(yī)療糾紛日益增多的今天，加強(qiáng)護(hù)理人員的法律法規(guī)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)就顯得尤為重要。通過參加醫(yī)院組織的《醫(yī)療事故處理條例》專題講座，醫(yī)療糾紛事故分析等，讓各級護(hù)士認(rèn)清醫(yī)療護(hù)理行為的法律規(guī)范要求，增強(qiáng)知法、懂法意識，提高法律水平，防范因護(hù)理記錄缺陷而發(fā)生的醫(yī)療糾紛和法律責(zé)任。隨著社會的進(jìn)步，護(hù)理已成為充滿高風(fēng)險的職業(yè)，護(hù)理管理、臨床護(hù)理中涉及的法律責(zé)任和法律行為也越來越多，護(hù)理管理中必須加大法律責(zé)任、維權(quán)意識和維權(quán)手段的強(qiáng)度，如嚴(yán)禁涂改、偽造記錄，避免書寫記錄空缺，杜絕簽名或記錄字跡潦草，甚至代簽名的現(xiàn)象；對危重患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑落實護(hù)理措施，并做好相關(guān)護(hù)理過程的記錄，保持原始記錄的完整性、真實性、及時性。

4.4細(xì)化流程，重視環(huán)節(jié)為提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量，確保護(hù)理安全，減少因護(hù)理文件書寫缺陷而引起的糾紛，針對存在的眾多缺陷，護(hù)士長采取了果斷的整改措施?？剖页闪⒘藢哟畏置鞯娜壸o(hù)理質(zhì)控體系，明確了各級質(zhì)控的職責(zé)，細(xì)化了流程，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)的質(zhì)控，重視了終末病例的把關(guān)，護(hù)理文件書寫質(zhì)量得到了明顯的提升。

4.4.1一級質(zhì)控為各責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士主管病人的各項治療和護(hù)理工作，負(fù)責(zé)書寫護(hù)理記錄，執(zhí)行各項醫(yī)囑，要求誰執(zhí)行誰簽字，是主要責(zé)任人，也是眾多問題出現(xiàn)的根源。要求各級責(zé)任護(hù)士每班下班前，對于自己書寫的護(hù)理記錄按照護(hù)理文件書寫要求進(jìn)行自檢自查；對執(zhí)行的臨時醫(yī)囑按照簽字流程及時簽字，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行檢查；對于發(fā)現(xiàn)的問題，當(dāng)事人當(dāng)班改正，不留后患，保證寫一項對一項，簽一個字對一個字。

4.4.2二級質(zhì)控由工作3年以上，有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)師及醫(yī)囑班組成科室安排1名主班護(hù)士負(fù)責(zé)核對當(dāng)日出院病人的護(hù)理文件，按照書寫要求進(jìn)行嚴(yán)格檢查、核對。對于護(hù)理記錄中出現(xiàn)的問題，及時與責(zé)任人溝通，在2 d內(nèi)改正缺陷，并交護(hù)士長審核；對于醫(yī)囑簽字存在的問題，第一與責(zé)任人溝通，告知出現(xiàn)的具體問題，在記錄本上進(jìn)行登記匯總，第二在醫(yī)囑系統(tǒng)當(dāng)即改正缺陷。針對體溫單中存在的問題，交予醫(yī)囑班當(dāng)即改正缺陷。醫(yī)囑班負(fù)責(zé)核對每日醫(yī)師提交的各條醫(yī)囑，按照醫(yī)囑查對制度進(jìn)行核對。對于不符合要求的、不正確的醫(yī)囑及時與醫(yī)師溝通，直至改為正確的醫(yī)囑，再校對、執(zhí)行醫(yī)囑。二級質(zhì)控是中間環(huán)節(jié)，起到了承上啟下的作用。此環(huán)節(jié)的質(zhì)控護(hù)士需要有較強(qiáng)的責(zé)任心，同時需要各級護(hù)士的相互理解，相互支持，相互溝通，相互協(xié)作。因此，此環(huán)節(jié)的質(zhì)控是確保護(hù)理文件質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

4.4.3三級質(zhì)控由護(hù)士長負(fù)責(zé)主要負(fù)責(zé)抓好中間環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，以確保每一份護(hù)理病歷的完整性、真實性、科學(xué)性。對于檢查合格的病歷，護(hù)士長在質(zhì)控護(hù)士欄簽名后交病案室，力爭做到不合格、有問題的病歷不出科。護(hù)士長制定并細(xì)化了書寫護(hù)理記錄的流程，核對醫(yī)囑的流程，執(zhí)行醫(yī)囑的流程，臨時醫(yī)囑簽字的流程，強(qiáng)化了三級質(zhì)控護(hù)士的相互溝通和協(xié)作，完善了中間環(huán)節(jié)，確保了護(hù)理文件書寫質(zhì)量的顯著提高。

4.4.4做好信息反饋護(hù)士長要求二、三級質(zhì)控護(hù)士建立護(hù)理文件質(zhì)控檢查登記本，將存在的問題和責(zé)任人進(jìn)行登記匯總。每周末召開護(hù)理文件書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的整改措施。要求每位護(hù)士必須參加，認(rèn)真聽取護(hù)士長的總結(jié)及解決的方法，吸取精華，確保檢查出的問題不再出現(xiàn)，杜絕或減少護(hù)理記錄缺陷，避免醫(yī)療差錯和糾紛的發(fā)生[3]。針對不明確的、反復(fù)發(fā)生的問題，護(hù)士長與護(hù)理部及時溝通，尋求正確的答案，及時反饋給各級護(hù)士，遵照執(zhí)行。

5　討　論

完整地記錄護(hù)理文件是安全和稱職的標(biāo)志，而不規(guī)范的記錄會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[4]。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，作為一名合格的護(hù)理人員，處處要把護(hù)理質(zhì)量安全放在首位。一份合格、完整的護(hù)理文件是安全和稱職的標(biāo)志。自從科室成立了三級質(zhì)控小組，護(hù)士長規(guī)范了各級質(zhì)控護(hù)士的職責(zé)，細(xì)化了各項工作的流程，規(guī)范了護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)了護(hù)士的培訓(xùn)，及時做好信息的反饋，各級護(hù)士能夠自覺進(jìn)行自我管理，自我監(jiān)控，能夠相互溝通、相互協(xié)作，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，護(hù)理文件的各項缺陷率較2014年明顯下降，護(hù)理文件書寫質(zhì)量得到了明顯的改善和提高。因此，科室成立三級質(zhì)控小組對護(hù)理文件書寫質(zhì)量的提高起著舉足輕重的作用。

[1]李春梅．提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄水平的方法與體會[J].中國實用護(hù)理雜志，2007,23(1)：64-65.

[2]王紅，黃光玉.新時期對護(hù)理文件的書寫的重新認(rèn)識[J].護(hù)理研究，2003，17(4B)：491.

[3]陳敏，田耕，袁梅，等.特別護(hù)理記錄缺陷原因分析及對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(12)：1089.

[4]陳艷，王靜，宋欣然.護(hù)理文件書寫著常見的問題及防范對策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11(9B)：817-818.

(本文編輯崔蘭英)

Application of department establishment of three-level quality control in quality of nursing document writing

ZHANG Li,ZHAO Meng-chao,HOU Jia,et al

(Children’s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang050031)

Objective:To explore the application effects of department establishment and implementation of three-level quality control in quality of nursing document writing.Methods:Randomly selected 1095 patients discharging during January 2014-December 2014 as control group, randomly selected 1095 patients discharging from January 2015 to December 2015 as observation group. The control group conducted quality control by quality control group in charge of nursing documents and played their roles respectively; besides adopting the methods above, the observation group established and implemented three-level quality control, refined quality control processes, strengthened link and ending quality control. Compared the test results of the two groups.Results:the observation group’s quality of nursing document writing was higher than that of the control group (P<0.05), all defect rates were lower than those of the control group (P<0.05).Conclusion:Since the department established and carried out three-level quality control management group, the department has refined processes of quality control, closely checked all links, strictly controlled quality and done well in information feedback. It is an effective management method to comprehensively improve the quality of nursing documents writing.

Three-level quality control；Quality management；Nursing document

050031石家莊市河北省兒童醫(yī)院普外科

2016-03-02)

張麗:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長