張　奇　沈衛(wèi)峰

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·述評·

冠狀動脈鈣化病變旋磨治療當(dāng)代理念

張奇沈衛(wèi)峰

在當(dāng)前經(jīng)皮冠狀動脈(冠脈)介入治療(PCI)領(lǐng)域,鈣化病變?nèi)允窃黾硬僮麟y度和并發(fā)癥以及導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的重要因素之一[1-2]。旋磨治療(rotational atherectomy,RA)可去除鈣化斑塊，便于球囊及支架等器械輸送至治療部位，提高操作成功率[3-4]。然而，以往的研究發(fā)現(xiàn)，RA會增加裸金屬支架(BMS)再狹窄發(fā)生率[5-6]。在當(dāng)前藥物洗脫支架(DES)的年代，有必要重新評估RA的應(yīng)用指征和臨床獲益。

1　RA適應(yīng)證及臨床獲益

RA可去除斑塊(plaque debulking)，臨床上主要用于鈣化或球囊不能充分預(yù)擴(kuò)張的病變。RA在鈣化病變中的應(yīng)用可分為補(bǔ)救性和計(jì)劃性。前者是指在導(dǎo)絲通過病變后，球囊不能通過或擴(kuò)張病變時應(yīng)用；后者是為了使支架在鈣化病變中獲得最佳的擴(kuò)張效果，從而改善術(shù)后的長期臨床療效。

病變鈣化通常是PCI失敗、支架擴(kuò)張不良、再狹窄增加及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[7]。既往的回顧性研究提示，RA處理后使鈣化病變PCI操作成功率增高(93.4%～98.6%)[5，8]。鈣化病變在RA后置入DES，其臨床療效顯著優(yōu)于置入BMS，術(shù)后1～2年靶病變再次血運(yùn)重建(TLR)發(fā)生率多低于10%[9-10]。

RA操作本身能否改善患者預(yù)后尚不清楚。理論上，RA處理后有助于支架釋放和更好地貼壁，減少再狹窄的發(fā)生。ROTAXUS研究入選240例造影中重度鈣化患者1∶1隨機(jī)接受RA處理后置入紫杉醇DES，盡管RA組PCI成功率明顯高于對照組，但兩組術(shù)后9個月和2年的主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率相似，且RA組晚期管腔丟失明顯高于對照組[11-12]。但ROTAXUS研究有一些缺陷，包括造影隨訪率較低(80%)、樣本量不足以比較MACE終點(diǎn)的差異、RA組病變長度更長，且最終擴(kuò)張壓力明顯低于對照組。因此，對于RA后置入DES特別是第二代DES，能否改善患者臨床預(yù)后，還需進(jìn)一步臨床研究。

2　RA操作要點(diǎn)

早期的RA治療通常需要股動脈入徑、應(yīng)用8～9 F指引導(dǎo)管、直接置入旋磨導(dǎo)絲并高速旋磨。在當(dāng)今常規(guī)經(jīng)橈動脈入徑進(jìn)行PCI的年代，6 F指引導(dǎo)管可兼容最大直徑1.75 mm的旋磨頭。左冠脈的EBU、XB、BL等單個彎度的強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管既可提供良好的支撐，又可減少磨頭通過指引導(dǎo)管頭端時的阻力。由于旋磨導(dǎo)絲操控性較差，直接通過病變較為困難，目前多數(shù)術(shù)者常規(guī)應(yīng)用易操控的普通導(dǎo)絲先通過病變，隨后應(yīng)用微導(dǎo)管來交換旋磨導(dǎo)絲。對于某些嚴(yán)重狹窄的病變，Corsair微導(dǎo)管在通過性方面有一定的優(yōu)勢。應(yīng)用微導(dǎo)管交換旋磨導(dǎo)絲還可避免直接操控旋磨導(dǎo)絲時導(dǎo)絲過度扭曲，造成磨頭通過障礙。另外，旋磨導(dǎo)絲頭端應(yīng)輕輕塑形，過度扭彎及置入小分支遠(yuǎn)端均會增加旋磨時導(dǎo)絲斷裂或血管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

RA通常應(yīng)用小直徑磨頭，小磨頭對扭曲以及長病變有更好的通過性和安全性。在臨床實(shí)踐中，1.5 mm的磨頭通?？扇〉米銐虻陌邏K修飾效果，已成為RA的首選。磨頭通過病變時推薦轉(zhuǎn)速13.5～18萬轉(zhuǎn)/min，低于13.5萬轉(zhuǎn)/min時磨頭有卡陷風(fēng)險(xiǎn)，高于18萬轉(zhuǎn)/min可增加血小板激活和血栓形成[13]。也有學(xué)者推薦,磨頭與血管直徑比值為0.5～0.6，轉(zhuǎn)速14～15萬轉(zhuǎn)/min，磨頭短時間內(nèi)(15～20 s)高速旋磨，這些操作技巧可減少圍術(shù)期心肌梗死和降低血小板激活[14-15]。

通過病變時，磨頭推送要以“點(diǎn)啄”的方式進(jìn)行，同時需要觀察工作站轉(zhuǎn)速或注意聆聽旋磨聲音，若轉(zhuǎn)速下降>5 000轉(zhuǎn)/min則立刻停止向前推送磨頭。若反復(fù)嘗試而磨頭不能通過病變，則需要更換小一號的磨頭，或在推薦范圍內(nèi)增加轉(zhuǎn)速，或更換支撐力更強(qiáng)的指引導(dǎo)管。

RA需耐心操作，結(jié)束后通常再次進(jìn)入微導(dǎo)管，將旋磨導(dǎo)絲換成常規(guī)導(dǎo)絲或強(qiáng)支撐指引導(dǎo)絲，隨后應(yīng)用2.0～2.5 mm高壓球囊緩慢擴(kuò)張，仔細(xì)觀察球囊擴(kuò)張過程中的壓跡。若常規(guī)壓力下壓跡消失，則可置入支架；若球囊仍有壓跡且存在血管撕裂風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)考慮用更大直徑的磨頭再次旋磨。

3　RA在特殊病變的應(yīng)用

RA在某些特殊冠脈病變，如開口、分叉、左主干、慢性完全閉塞(CTO)、支架內(nèi)再狹窄等，也有應(yīng)用的報(bào)道。

3.1開口處病變

特別是在分叉病變分支開口處，往往存在嚴(yán)重鈣化且容易發(fā)生斑塊移位。有研究提示分支開口RA處理，隨后主支置入支架，可減少分支閉塞發(fā)生率[10，16]。對于冠脈主動脈開口病變，過度球囊擴(kuò)張可能造成主動脈撕裂，因此應(yīng)用RA等方式對斑塊進(jìn)行預(yù)處理有助于PCI的成功。對于此類情況，建議選用較大內(nèi)徑的指引導(dǎo)管，并且在RA處理時保持指引導(dǎo)管與冠脈的同軸性，以避免磨頭卡陷。

3.2左主干病變

RA對左主干病變的處理并不在指南或共識推薦的范圍內(nèi)，但對于嚴(yán)重鈣化的左主干病變，仍可考慮RA處理[16-17]，特別是對于無外科手術(shù)條件、球囊擴(kuò)張不良或無法通過的患者。建議對此類患者RA從最小的磨頭(1.25 mm)開始，以避免可能出現(xiàn)的慢血流等現(xiàn)象對患者血流動力學(xué)的影響。對術(shù)前存在左心室功能不良等的高危患者，建議同時應(yīng)用血流動力學(xué)輔助裝置。

3.3慢性完全閉塞病變

對于某些導(dǎo)絲通過但球囊無法通過的CTO病變，RA應(yīng)當(dāng)是一種有效的治療選擇。此類情況下，將CTO導(dǎo)絲交換成旋磨導(dǎo)絲是技術(shù)上難點(diǎn)之一。微導(dǎo)管(Tornus、Corsair導(dǎo)管等)的應(yīng)用有助于解決這一困難。旋磨導(dǎo)絲交換完成以后，造影(對側(cè))證實(shí)導(dǎo)絲位于遠(yuǎn)端血管真腔也是必要步驟。一般來講，小磨頭(1.25 mm)單次旋磨后即可通過球囊，再進(jìn)行擴(kuò)張及完成后續(xù)的介入治療。

3.4支架內(nèi)再狹窄

支架擴(kuò)張不良是導(dǎo)致再狹窄發(fā)生的重要因素之一。對于此類情況，也有報(bào)道可應(yīng)用RA進(jìn)行處理[18]，但需要有足夠操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者及心臟外科團(tuán)隊(duì)保障，因?yàn)槟ヮ^卡陷的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，在臨床工作中并不建議常規(guī)應(yīng)用。

4　RA并發(fā)癥防治

RA的并發(fā)癥主要包括：慢血流或無再流、冠脈撕裂、磨頭卡陷及穿孔。歐洲專家共識對此提出了相應(yīng)的預(yù)防和處理建議(見表1)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、病變評估、詳細(xì)的方案制定，均有助于并發(fā)癥的防治。

表1　RA并發(fā)癥防治

5　小結(jié)

隨著我國人口老齡化進(jìn)程，PCI將會面對越來越多的鈣化病變。盡管尚不清楚RA能否改善支架置入術(shù)后患者的臨床預(yù)后，但它能提高鈣化病變PCI的成功率。近年來，我國RA的應(yīng)用有明顯增加的趨勢，主要集中在規(guī)模較大的醫(yī)療中心。對于準(zhǔn)備開展RA技術(shù)的醫(yī)療單位，熟悉及掌握當(dāng)代RA治療的最新理念和操作要點(diǎn)對減少并發(fā)癥、提高操作成功率非常重要。

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(收稿：2016-02-23修回：2016-05-10)

(本文編輯：丁媛媛)

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.04.001