袁從虎　張亞軍　錢　靜　 宋建祥　于廣東

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·臨床研究·

急性等容血液稀釋對體外循環(huán)術(shù)后凝血功能的影響

袁從虎張亞軍錢靜 宋建祥于廣東

目的：探討急性等容血液稀釋(ANH)對體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者凝血功能的影響。方法：選擇在體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)的患者64例，隨機分為ANH組(n=30)和非ANH組 (n=34)，觀察兩組患者手術(shù)前后凝血功能和血常規(guī)指標(biāo)，并記錄術(shù)中出血量及輸液量。結(jié)果：與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT) 均較術(shù)前明顯延長，纖維蛋白原(FIB)、血小板計數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)和紅細胞壓積(Hct)均較術(shù)前明顯降低，但兩組間PT、APTT、TT、Hb、Hct變化無統(tǒng)計學(xué)差異；與非ANH組相比，ANH組患者術(shù)后FIB和PLT降低更加明顯(P<0.05)。兩組患者術(shù)中失血量無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者應(yīng)用ANH時對凝血功能影響輕微，且術(shù)中失血量無明顯增加。

急性等容血液稀釋；體外循環(huán)術(shù)；凝血功能；紅細胞壓積

急性等容血液稀釋(acute normovolemic hemodilution,ANH)是在誘導(dǎo)麻醉后，根據(jù)患者的紅細胞壓積、體質(zhì)量及估計失血量，由靜脈或動脈抽取一定量的血液，同時由另一條靜脈通路輸入與采血量等量的膠體液，維持患者血容量穩(wěn)定[1]。在手術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)輸血指征時可將經(jīng)ANH獲得的自體血回輸給患者。ANH是一種安全的血液保留技術(shù)，可減少庫血的使用及相關(guān)并發(fā)癥[2-3]。然而，血液稀釋本身及替代液體對機體凝血功能是否存在影響尚不清楚。本研究以體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中應(yīng)用ANH的患者為研究對象，探討ANH對凝血功能的影響及安全性。

1　對象與方法

1.1研究對象

選取2010年12月至2012年12月在我院行體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的患者64例，隨機分為ANH組(n=30)和非ANH組(n=34)。入選標(biāo)準(zhǔn)：紅細胞壓積(Hct)>35%，紐約心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，血流動力學(xué)穩(wěn)定；排除標(biāo)準(zhǔn)：貧血、凝血功能異常、慢性肝腎功能障礙。

1.2研究方法

1.2.1麻醉方法術(shù)前以嗎啡0.1 mg/kg、東莨菪堿0.03 mg/kg肌肉注射。在局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測直接動脈壓后以咪唑安定、芬太尼、異丙酚和羅庫溴安誘導(dǎo)插管，麻醉維持以異丙酚微泵、加芬太尼持續(xù)輸注和阿曲庫胺間斷靜脈注射，麻醉偏淺時間斷吸入異氟醚加深麻醉。

1.2.2ANH在全身肝素化后、體外灌注開始前，通過腔靜脈抽取自體血，取血量按以下公式計算：V=EBV×(H0-Hf)/Hav(V為取血量；EBV為全血容量，均以70 mL/kg估計；H0為初始Hct；Hf為稀釋后的 Hct；Hav為H0和Hf的均值)，置于無菌空瓶中保存?zhèn)溆肹4]。同時輸入1∶1血漿代用品羥乙基淀粉維持血容量，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)畢保留全部剩余機器余血。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)移到危重癥病房，如需補充血容量則以術(shù)前自體血及剩余機器余血為主，輸自體血和剩余機器余血時，每100 mL血補加魚精蛋白5 mg。

1.2.3檢測指標(biāo)采用日本希森美康公司全自動血凝儀(型號CS5100)檢測術(shù)前及術(shù)后1 d的凝血四項：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(FIB)；采用日本希森美康公司全自動模塊式血液體液分析儀(型號XNA1)檢測血紅蛋白(Hb)、Hct、血小板計數(shù)(PLT)；記錄術(shù)中出血量和輸液量。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較各組手術(shù)前后各項指標(biāo)的變化情況，用獨立樣本的t檢驗比較兩組患者術(shù)中失血量和輸液量的差異。上述假設(shè)檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水平α為0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床情況比較

兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)、伴發(fā)疾病(高血壓、糖尿病)等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(見表1)。

表1　兩組患者的一般臨床情況比較

2.2兩組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)的比較

手術(shù)前兩組患者的PT、APTT、TT和FIB差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ANH組患者手術(shù)后1 d 的FIB較術(shù)前明顯下降，而PT、APTT和TT 明顯延長(P<0.05)；非ANH組患者術(shù)后1 d的PT、APTT和TT較術(shù)前明顯延長，而FIB手術(shù)前后無明顯變化。組間比較顯示，ANH組患者手術(shù)前后FIB變化較非ANH組患者更加顯著(P<0.05)，而兩組間PT、APTT和TT變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)的比較

注：與本組術(shù)前比較，(1)P<0.01；與非ANH組比較，(2)P<0.01

2.3兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)比較

手術(shù)前兩組患者的Hb、Hct和PLT差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)后1 d ANH組和非ANH組患者的Hb、Hct和PLT均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)。ANH組患者手術(shù)前后PLT的變化較非ANH組患者更加顯著(P<0.05)，而兩組Hb和Hct變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4兩組患者術(shù)中失血量和輸液量比較

兩組患者的術(shù)中失血量無統(tǒng)計學(xué)差異，而ANH組的術(shù)中輸液量明顯高于非ANH組(P=0.01)，見表4。

表3　兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)比較

注：與本組術(shù)前比較，(1)P<0.01；與非ANH組術(shù)后比較，(2)P<0.01。

表4　兩組患者術(shù)中失血量和輸液量比較/mL

3　討論

ANH技術(shù)是1946年發(fā)明的一種自身輸血方法，因當(dāng)時輸用庫存血較為方便而未引起廣泛關(guān)注[5]。近年來，隨著人們對輸異體血并發(fā)癥(感染、輸血反應(yīng)、免疫抑制)認識的加深，以及血制品供需矛盾和昂貴的價格，積極推廣自身輸血顯得日益重要[6]。自1986年以來，ANH被再次重視，并在臨床上得到了廣泛的研究和應(yīng)用[7]。

Jones等[8]研究了根治前列腺術(shù)前行ANH對凝血功能的影響，研究發(fā)現(xiàn)采用不同的置換液體，凝血功能的改變也不相同，使用6%賀斯和右旋糖苷70能抑制手術(shù)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。王庚等[9]將20例擇期手術(shù)患者隨機分為兩組，分別用賀斯和琥珀明膠進行ANH，兩組患者放血量均為1 000～1 100 mL，替代液為放血量的1.5倍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組Hb和Hct均顯著下降，PT顯著延長，而APTT無明顯變化，PLT和FIB在琥珀明膠組下降。譚冠先[10]等在擇期手術(shù)前給患者輸入相當(dāng)于全身血容量20%(20～25 mL/kg)的6%賀斯，于輸液前30 min、輸液后60 min采集靜脈血測定血常規(guī)和凝血常規(guī)，結(jié)果顯示輸注賀斯后，Hb和Hct降低，F(xiàn)IB、PLT、PT、APTT、TT和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)均無明顯變化，說明血液輕、中度稀釋對凝血功能無明顯影響[11]。當(dāng)患者手術(shù)前因禁食、禁飲丟失相當(dāng)部分的體液量時血液濃縮，在這種情況下進行手術(shù)的患者失血會丟失更多的血紅蛋白，所以術(shù)前進行ANH具有較好的臨床效果。

本研究顯示，與手術(shù)前相比， ANH組患者術(shù)后1 d的FIB、PLT、Hct和Hb明顯下降，而PT、APTT和TT 明顯延長，但是組間比較顯示，ANH組患者只有FIB和PLT的變化幅度明顯高于非ANH組患者。兩組患者的術(shù)中失血量沒有明顯差異，說明ANH對機體的凝血功能影響甚微。因此只要控制好輸液量，術(shù)中嚴密監(jiān)測Hct，ANH對凝血功能影響輕微，可安全應(yīng)用于體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)。

[1]譚冠先.急性等容血液稀釋對生理的影響[J].醫(yī)學(xué)文選，2002,21(4):532-535.

[2]Grant MC,Resar LM,Frank SM.The efficacy and utiligy of acute normovolemic hemodilution [J].Anesth Analg,2015,121(6):1412-1414.

[3]Zhou X,Zhang C,Wang Y,et al.Preoperative acute normovolemic hemodilution for minimizing allogeneic blood transfusion:a meta-analysis [J].Anesth Analg,2015,121(6):1443-1455.

[4]Cross JB.Estimating allowable blood loss corrected for dilution [J].Anesthesiology,1983,58(3):227.

[5]Goldberg J,Paugh TA,Dickinson TA,et al.Greater volume of acute normovolemic hemodilution may aid in reducing blood transfusions after cardiac surgery [J].Ann Thorac Surg,2015,100(5):1581-1587.

[6]Maithel SK,Jarnagin WR.Adjuncts to liver surgery is acute normovolemic hemodilution useful for major hepatic resections? [J].Adv Surg,2009,43(2):259-268.

[7]Maly R,Gal R,Chamzin A,et al.Thrombelastography during an acute normovolemic hemodilution in patient undergoing radical retropubic prostatectomy [J].Bratisl Lek Listy,2010,111(9):518-521.

[8]Jones SB,Whitten CW,Despotis GJ,et al.The influence of crystalloid and colloid replacement solutions in acute normovolemic hemodilution:a preliminary survey of hemostatic markers [J].Anesth Analg,2003,96(2):363-368.

[9]王庚，吳新民.急性等容性血液稀釋與凝血狀態(tài) [J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，21(11):645-648.

[10]譚冠先，劉敬臣，黎樂群，等.中度急性等容血液稀釋用于肝癌切除術(shù)對凝血功能的影響 [J].廣西醫(yī)學(xué)，2003，25(3):371-373.

[11]Joubert KE.Acute normovolaemic haemodilution—is it a solution to reduce perioperative blood transfusions？ [J].J S Afr Vet Assoc,2007,78(4):188-194.

(收稿：2016-03-22修回：2016-05-30)

(本文編輯：梁英超)

Effects of acute normovolemic hemodilution on the coagulation function after cardiopulmonary bypass

YUAN Conghu1,ZHANG Yajun2,QIAN Jing1,SONG Jianxiang2,YU Guangdong1.

1.Department of Anesthesiology,2.Department of Cardiac Surgery,the Third People’s Hospital of Yancheng,Jiangsu 224000,China.

Objective:To investigate the effects of acute normovolemic hemodilution (ANH) on the coagulation function in patients undergoing open heart surgery under cardiopulmonary bypass (CPB).Methods:Sixty-four patients scheduled for CPB were randomly divided into two groups:ANH group (n=30) and non-ANH group (n=34).The indexes of coagulation function and routine blood test were examined both before and after surgery in the two groups,and the amounts of blood loss and fluid infusion during the surgeries were recorded.Results:Compared with the results before surgery,the prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT),thrombin time (TT) were increased in both groups after surgery,whereas the fibrinogen (FIB),platelet (PLT),hemoglobin (Hb) and hematocrit (Hct) were decreased,but there was no significant difference in the changes of PT,APTT,TT,Hb and Hct before and after surgery between the two groups.Compared with the results of the non-ANH group,the changes of FIB and PLT in ANH group were more significant(P<0.05).There was no significant difference in the amount of blood loss during operation between the two groups.Conclusion:ANH has slight effects on coagulation function of patients receiving CPB,and has no effect on their blood loss.

Acute normovolemic hemodilution; Cardiopulmonary bypass; Coagulation function; Hematocrit

江蘇省鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計劃項目(YK2011104)

224000鹽城市第三人民醫(yī)院麻醉科(袁從虎，錢靜，于廣東)；心胸外科(張亞軍，宋建祥)

宋建祥，Email:sjx203252@163.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.04.015