何勇，裴瑩瑩，張彬，邵薇娜，朱云娜，馮波，劉玉新

標準化塵螨變應原制劑治療變應性鼻炎的療效及對血清免疫學指標的影響

何勇，裴瑩瑩，張彬，邵薇娜，朱云娜，馮波，劉玉新

目的 探討標準化塵螨變應原制劑治療變應性鼻炎（AR）的療效及對血清免疫學指標的影響。方法 40例AR患者按照治療方法的不同分為對照組及觀察組，各20例。觀察組采用標準化特異性免疫治療，對照組采用常規(guī)對癥藥物治療。記錄兩組治療前及治療12個月時的癥狀評分（V AS）、血清免疫學指標水平（血清總IgE、sIgE和sIgG4）。、眼結膜激發(fā)試驗及不良反應情況。結果 觀察組19例完成為期12個月的治療，依從率為95%；對照組均完成12個月的治療，依從率為100%；兩組間依從率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。兩組治療前總V AS差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），治療12個月后與治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均＜0.05)，治療12個月后觀察組總VAS明顯低于對照組（＜0.05）。治療前兩組患者血清免疫學指標差異均無統(tǒng)計學意義（≥0.29），治療12個月后，對照組各指標水平與治療前差異均無統(tǒng)計學意義（≥0.18），觀察組sIgE水平較治療前差異無統(tǒng)計學意義（=0.20），總IgE和sIgG4水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。兩組治療后眼結膜激發(fā)試驗陽性例數相似，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。結論 標準化特異性免疫治療AR是一種安全有效的治療方法。

變應性鼻炎；塵螨；免疫治療；免疫學指標

變應性鼻炎（AR）臨床常見，且發(fā)病率逐年上升，70%以上患者是由塵螨引起。標準化特異性免疫治療（SIT）是目前臨床針對AR病因的“治本”方法，其可避免患者由對單一變應原過敏發(fā)展為對多種變應原過敏，由上氣道疾病的變應性鼻炎發(fā)展為下氣道疾病哮喘的進程。本研究擬觀察SIT治療AR的療效及對血清免疫學指標的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年7月至2014年12月寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的AR患者40例，均符合2009年《變應性鼻炎診斷和治療指南》中的AR診斷標準[1]。其中男27例，女13例；年齡7～45歲，平均（21.5±11.4）歲。行皮膚過敏原點刺試驗（SPT）屋塵螨均呈陽性，試驗采用丹麥ALK公司提供的14種變應原液點刺皮膚，15 min后觀察結果，SI值為變應原風團直徑/組胺風團直徑值（SI=0為陰性，SI＜0.5為+，0.5≤SI＜1.0為2+，1.0≤SI＜2.0為3+，SI≥2.0為4+），本組患者SI值≥2+。按照治療方法的不同將40例患者分為對照組及觀察組，各20例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性；觀察組采用SIT治療，對照組采用常規(guī)對癥藥物治療。

1.2 治療方法 觀察組：使用丹麥ALK公司提供的SIT正規(guī)治療，分為兩個階段：（1）起始階段（3～4個月），每周注射屋塵螨變應原制劑（商品名：安脫達）；（2）維持階段，每6周注射1次。免疫治療期間初期，為控制AR癥狀，使用糠酸莫米松噴鼻劑（內舒拿）正規(guī)劑量（12歲以上每天每側鼻腔100 g，7～11歲每天每側鼻腔50 g）4周+聯合氯雷他定片（開瑞坦）或開瑞坦糖漿正規(guī)劑量（12歲以上或體質量大于30kg的兒童10mg，1次/d；7～12歲兒童5mg，1次/d）2周。在癥狀控制后藥物減量，以后門診復查根據癥狀程度按需給藥。

對照組：使用糠酸莫米松噴鼻劑（內舒拿）正規(guī)劑量4周+聯合氯雷他定片（開瑞坦）或開瑞坦糖漿正規(guī)劑量2周（使用方法同觀察組）。在癥狀控制后藥物減量，以后門診復查根據癥狀程度按需給藥。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組治療前及治療12個月后的AR癥狀評分，采用視覺模擬量表（VAS）進行評估，針對4項主要癥狀鼻癢、噴嚏、鼻涕及鼻塞進行評分。（2）治療前及治療12個月后測定及比較兩組患者血清免疫學指標水平（血清總 IgE、sIgE和sIgG4），總IgE由本院檢驗科檢測，sIgE和sIgG4均由ALK公司-廣州呼吸病研究所聯合實驗室提供協助，采用Bayer公司的Centaur變應原自動檢測系統(tǒng)。（3）觀察兩組治療后眼結膜激發(fā)試驗陽性例數（。4）觀察兩組不良反應情況。不良反應可分為局部反應和全身反應，全身反應分0～4級[1]。

1.4 統(tǒng)計方法 數據采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；率的比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 依從性分析 觀察組20例患者中19例完成為期12個月的SIT治療，依從率為95%；對照組20例患者均完成12個月的治療，依從率為100%。兩組間依從率差異無統(tǒng)計學意義（2=1.02，＞0.05）。

2.2 總 VAS比較 觀察組治療前總VAS為（25.13±6.15）分，治療12個月后為（13.27±2.87）分；對照組分別為（24.32 ±5.82）及（17.56±3.92）分；兩組治療前總VAS差異無統(tǒng)計學意義（i=0.42，＞0.05），治療12個月后與治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(=7.82、4.31，均＜0.05)，治療12個月后觀察組總VAS明顯低于對照組（i=3.88，＜0.05）。

2.3 血清免疫學指標水平比較 治療前兩組患者各項指標差異均無統(tǒng)計學意義（≥0.29)。治療12個月后，對照組各指標水平與治療前差異均無統(tǒng)計學意義（≥0.18），觀察組sIgE水平較治療差異無統(tǒng)計學意義（=0.20），總IgE和sIgG4水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后總IgE、sIgE和sIgG4水平比較

2.4 眼結膜激發(fā)試驗及不良反應情況兩組治療后眼結膜激發(fā)試驗陽性例數相似。兩組患者均無2級及以上全身不良反應，對照組5例出現輕度全身不良反應，發(fā)生率為25%；觀察組7例出現輕度全身不良反應，其中1例因患者自身不能堅持原因放棄治療，不良反應發(fā)生率為35%。兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.02，＞0.05）。大多不良反應發(fā)生在劑量遞增階段中后期及維持治療階段的早期，且在對癥處理后不良反應癥狀均得到緩解或消失，并可繼續(xù)接受下一階段的治療。

3 討論

臨床中鼻炎患者中有超過80%的患者屬于AR，在我國華東沿海地區(qū)呼吸道過敏誘發(fā)鼻炎或哮喘的患者中70%以上主要是由塵螨引起[2]。這些塵螨主要致敏原蛋白的種類是屋塵螨和粉塵螨，也就是說針對塵螨致敏原進行治療能夠解決近60%鼻炎患者的問題。目前國內外臨床上常規(guī)使用的AR對癥藥物主要是口服抗組胺藥物和鼻噴激素兩類，一般使用后效果明顯，但持續(xù)時間短暫，患者需要長時間持續(xù)用藥以保持良好狀態(tài)，但是長時間用藥會產生諸多問題。譬如生活不便、醫(yī)療費用增加、產生耐藥性以及長時間占用政府醫(yī)療衛(wèi)生資源等，并且藥物不能夠有效預防AR向哮喘癥狀的發(fā)展及改變疾病的進程[3-4]。

SIT簡稱脫敏治療，是一種原理與疫苗類似的治療手段，以標準化的過敏原制劑持續(xù)刺激機體，使之自身產生高度耐受性，從而達到阻止癥狀產生和改變疾病進程的目的。標準化SIT在歐美發(fā)達地區(qū)已經開展了近30年，目前制劑和操作標準化程度最高，以及療效最確切的是皮下注射脫敏治療SCIT，被證明具有減輕癥狀、減少用藥、預防哮喘、免疫調節(jié)的作用[5]。標準化SIT被引進國內已經進十年，在國內相當多的城市和地區(qū)開展，并且在項目管理和操作規(guī)范上努力與國際接軌，所以在臨床上取得了很好的效果與反饋。但是目前國內外都面臨著同樣的一個問題：如何客觀評價治療效果？以往的經驗主要以患者的主觀感受作為療效的評價。因此，建立一種由客觀檢測數據作為判斷依據的患者治療評價體系就顯得格外必要。以往研究中多采用VAS進行癥狀評分，該評分是基于精神物理學和生理學研究人體對生理現象和疾病痛苦的感性指標。本研究發(fā)現兩組患者治療12個月后與治療前比較VAS值明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.01），觀察組與對照組相比VAS值較低（＜0.01）。

檢測 sIgE能夠獲知患者對何種過敏原過敏、過敏的程度等級以及具體的濃度數值。sIgG4是目前實驗室檢測的一蛋白指標，其與sIgE競爭結合肥大細胞表面的特異性受體，從而阻止過敏反應免疫路徑的傳遞，阻止癥狀的產生。SIT是對IgE介導的I型變態(tài)反應性疾病唯一的對因治療，亦是唯一有可能達到根治的療法[6-7]。本研究發(fā)現，在治療12個月后，對照組各指標水平與治療前差異均無統(tǒng)計學意義（≥0.18），觀察組sIgE水平較治療差異無統(tǒng)計學意義（=0.20），總IgE 和sIgG4水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。有研究對變應性哮喘及AR患者免疫治療時，把SPT、眼結膜激發(fā)試驗（CPT），血清sIgE、IgG1及IgG4等均納入療效觀察指標，發(fā)現 CPT與血清SIgE、IgG1、IgG4變化水平相關。該研究提示，只要選擇適當的變應原，CPT可作為支氣管激發(fā)試驗（BPT）較安全、可行的替代檢查方法，并可較好地反映氣道敏感性及氣道炎癥介質的變化水平，可作為SIT療效判斷的指標之一；IgG4同樣是一個特異性免疫治療的關鍵指標，在最新國際文獻中被重點研究[8]。兩組治療后眼結膜激發(fā)試驗陽性例數相似，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。本研究中發(fā)現觀察組7例發(fā)生較輕度全身反應，通過對癥處理患者的不良反應均得到緩解，可繼續(xù)下一療程的治療。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.053

R765.21

A

1671-0800(2016)01-0099-03

2015-11-14（本文編輯：鐘美春）

寧波市科技計劃社會發(fā)展項目（2012C50036）

315020寧波，寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院（何勇、裴瑩瑩、張彬、邵薇娜、朱云娜、馮波）；寧波大學醫(yī)學院（劉玉新）

何勇，Email：nbhy195@sina.com