邵燕萍，崔丹萍，周艷，郭群依，羅文達(dá)

血栓性血小板減少性紫癜10例臨床分析

邵燕萍，崔丹萍，周艷，郭群依，羅文達(dá)

目的 分析血栓性血小板減少性紫癜（TTP）患者的臨床特征及治療策略。方法 回顧性分析10例TTP患者的臨床特征、診治過程及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 所有患者均存在不同程度的血小板減少、溶血現(xiàn)象、乳酸脫氫酶升高，及外周血涂片找到破碎紅細(xì)胞；其中有8例患者有發(fā)熱癥狀，7例患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，5例患者存在不同程度的腎功能異常，1例患者呈典型五聯(lián)征；4例送檢血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS 13）活性及其抑制物檢測，其結(jié)果ADAMTS13活性均為0，其中3例存在抑制物抗體，1例未檢出抑制物抗體。10例患者均接受血漿療法，部分聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，1例聯(lián)用免疫抑制劑，首次血漿輸注/置換距起病時(shí)間2～20 d，起效時(shí)間3～10 d，9例患者病情好轉(zhuǎn)。10例患者1例死亡，7例痊愈，1例患者復(fù)發(fā)，再次血漿置換聯(lián)合激素治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 TTP的診斷需靠臨床資料綜合分析。血漿ADAMTSl3活性檢測有助于TTP的臨床診斷。盡早診斷、及早進(jìn)行血漿療法有助于控制病情，可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑進(jìn)一步降低病死率及復(fù)發(fā)率。

血栓性血小板減少性紫癜；血管性血友病因子裂解酶；血漿置換

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）在臨床中屬于一種罕見的疾病，發(fā)病率只有（2～8）/100萬，急性起病，為一種容易危及生命的綜合征，以廣泛的微血管血栓形成而導(dǎo)致多系統(tǒng)受累為特征[1]。研究TTP發(fā)病機(jī)制以及臨床分型的熱點(diǎn)為血清超大血管性血友病因子多聚體（UL-vWF）、血管性血友病因子（vWF）裂解酶、血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS 13）抗體[2]。而臨床中，由于大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)缺乏典型的五聯(lián)征，從而使疾病的早期診斷比較困難，并且疾病進(jìn)展非常迅速，因此病死率極高[3]。能否早期診斷、及時(shí)治療是TTP患者預(yù)后的關(guān)鍵。浙江省臺州醫(yī)院2000年3月至2014 年10月收治10例TTP患者進(jìn)行血漿置換（PE）治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集10例初治的TTP患者，以張之南的《血液病診斷及療效評價(jià)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男3例，女7例；年齡16～59歲，中位年齡35歲。合并妊娠1例。

1.2 癥狀與體征 具有典型五聯(lián)征者1例；典型三聯(lián)癥者6例，其中1例為妊娠合并 TTP。10例患者中均有不同程度的血小板減少及溶血表現(xiàn)；7例患者出現(xiàn)不同表現(xiàn)的神志改變，精神異常4例，昏迷2例，嗜睡1例。8例患者有發(fā)熱癥狀，5例患者存在腎功能損害。見表1。

1.3 臨床及實(shí)驗(yàn)室資料 入院后患者均行相關(guān)鑒別性的檢查，并未發(fā)現(xiàn)明顯異常。10例患者均有血紅蛋白及血小板減少，但程度不同，另外有乳酸脫氫酶（LDH）升高、可見破碎紅細(xì)胞；總膽紅素、直接膽紅素、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；5例患者腎功能損害，肌酐、尿素氮增高；受到相關(guān)檢驗(yàn)手段的限制，僅有 4例TTP患者送檢ADAMTS13活性及其抑制物檢測，其結(jié)果ADAMTS 13活性均為0，其中3例存在抑制物抗體，1例未檢出抑制物抗體。

1.4 治療方法

1.4.1 血漿治療 血漿輸注（PI）和/或PE。所有患者一旦確診為TTP，則立即施行PE治療。之后每天進(jìn)行1次PE，每天監(jiān)測血常規(guī)及LDH等相關(guān)指標(biāo)，嚴(yán)密觀察的神志變化，待患者血小板計(jì)數(shù)和LDH水平恢復(fù)正常、貧血穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀基本消失，再逐漸減少PE次數(shù)，可減少至隔天進(jìn)行1次，在治療1～2周后停用。部分患者若PE不能及時(shí)進(jìn)行時(shí)則立即 PI。其中 1例患者考慮遺傳性TTP可能，隨訪過程中預(yù)防性輸注血漿。

1.4.2 糖皮質(zhì)激素治療 給予甲潑尼龍或潑尼松1mg·kg－1·d－1口服治療，或使用地塞米松針（10 mg/d）靜脈滴注，連續(xù)使用1～2周，病情穩(wěn)定后激素逐漸減量并以口服潑尼松片繼續(xù)維持治療。

1.4.3 免疫抑制劑治療 10例患者中有1例患者合用環(huán)孢素膠囊，環(huán)孢素5 mg·kg－1·d－1，共維持治療2～3個(gè)月，待病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后藥物逐漸減量。

2 結(jié)果

2.1 療效 10例患者均以PE治療為基礎(chǔ)，部分不能及時(shí)PE的患者首先采用了新鮮冰凍血漿（FFP）輸注，而后進(jìn)行PE。9例患者臨床緩解，1例患者治療無效死亡。接受血漿療法的所有TTP患者中，起病時(shí)間距離首次給予PI和/或PE治療的時(shí)間為2～20d，中位時(shí)間10 d；治療的開始有效的時(shí)間為3～10 d，中位時(shí)間5 d。2例患者聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，維持1～2個(gè)月后病情穩(wěn)定并逐漸減量；1例患者合用免疫抑制劑環(huán)孢素膠囊，維持治療了2～3個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。

2.2 預(yù)后 10例患者中1例死亡，8例痊愈，1例合并妊娠的患者情況穩(wěn)定4年后因再次妊娠疾病復(fù)發(fā)，再次PI及PE治療有效，目前尚在隨訪中。

表1 10例血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床表現(xiàn)

3 討論

TTP是一種危及生命的少見疾病，任何年齡均可發(fā)病，女性較男性多見，目前尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，誤診率及漏診率均較高。TTP典型表現(xiàn)為“五聯(lián)癥”：發(fā)熱、腎功能異常、微血管病性溶血性貧血、血小板減少、不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH、總膽紅素增高，并以間接膽紅素增高為主，Coomb's試驗(yàn)陰性。本組10例均急性起病，存在血小板減少及溶血表現(xiàn)，8例患者分別存在發(fā)熱及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，4例患者存在腎功能損害，2例患者呈典型五聯(lián)征；LDH升高、紅細(xì)胞碎片可見于所有患者?；杳缘幕颊邿o神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT檢查未見出血病灶。實(shí)驗(yàn)室檢查均支持該診斷。

TTP在臨床上分為三類：遺傳性、特發(fā)性及繼發(fā)性TTP。本組2例患者有典型上呼吸道感染病史，推測可能與某種病毒感染有關(guān)。1例患者合并妊娠，檢測出ADAMTS 13活性0，且未檢測出抑制物抗體，高度懷疑遺傳性TTP。其余7例患者病因不明，考慮特發(fā)性可能。也有研究者認(rèn)為，TTP患者發(fā)病的先決條件是ADAMTS-13活性降低，但并不是充分條件[4]。

迄今為止，治療TTP的首選方法仍然是PE，一旦確診需立即進(jìn)行，特別是對突發(fā)昏迷的TTP患者。PE療法使TTP的病死率由90%逐漸下降到了10%～20%[5]。本組10例患者一旦確診立即行PE，連續(xù)PE治療3～4 d，患者清醒后隔天1次，大多7～9次血小板及LDH恢復(fù)至正常水平，取得滿意療效。其中1例死亡患者考慮由于就診不夠及時(shí)，一直處于昏迷狀態(tài)。TTP的其他治療：如抗血小板聚集藥物、糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑等，但以綜合治療為主。本組10例患者均采取了PE治療，并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、丙球針治療，9例患者成功救治，1例患者因治療無效死亡，病死率11.1%，高于國際上報(bào)道的最低病死率（4%）[6]。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.015

R588+.2；R554+.6

A

1671-0800(2016)01-0030-03

2015-08-15（本文編輯：孫海兒）

318000浙江省臺州，臺州醫(yī)院

邵燕萍，Email:yanping 586@163.com