黃宏偉 張 營 蔡 雨（棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院麻醉科，山東 棗莊 277800）

坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯用于急診下肢骨折的可行性

黃宏偉 張 營 蔡 雨
（棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院麻醉科，山東 棗莊 277800）

目的 探討坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯用于下肢骨折急診手術(shù)的可行性。方法 隨機將80例急診下肢骨折患者分為A、B兩組，每組40例。A組采用坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯，B組采用0.5%布比卡因2 mL行硬腰聯(lián)合麻醉。記錄麻醉前、用藥5 min、10 min、20 min、30 min時間點的RR、SP、DP和MAP值，兩組患者麻醉效果和手術(shù)后24 h內(nèi)患者頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 A組麻醉效果：Ⅰ級37例，Ⅱ級3例。B組Ⅰ級35例，Ⅱ級5例，兩組比較差異不明顯（P＞0.05）；A組RR、MAP和B組SP、DP數(shù)據(jù)P均＞0.05；A組中T1、T2、T3、T4、時點與T0比較SP、DP有所降低，差異顯著具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組無不良反應(yīng)發(fā)生。而B組總不良反應(yīng)發(fā)生率為42.5%，兩組比較有差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論 坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯用于急診下肢骨折手術(shù)是可行的。

聯(lián)合神經(jīng)阻滯；急診；下肢骨折；可行性

足踝開放性骨折、脛腓骨骨折是臨床較為常見的下肢骨折，需急進行急診清創(chuàng)、外固定或內(nèi)固定治療，手術(shù)一般在腰麻下進行［1］。在神經(jīng)刺激器定位下施行外周神經(jīng)阻滯，能夠準(zhǔn)確定位，成功阻滯率高，對患者神經(jīng)損傷小、生命體征影響小，受到越來越多的臨床重視［2］。本研究擬討論坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯用于急診下肢骨折的可行性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：我院2013年9月至2014年10月期間收治的急診下肢骨折患者80例，其中男56例，女24例，年齡15～67歲（平均42歲），體質(zhì)量59～80 kg（平均67.8 kg），ASA Ⅰ～Ⅲ級，均為膝關(guān)節(jié)以下骨折，骨折至手術(shù)時間不超過12 h，施行手術(shù)種類包括脛腓骨骨折清創(chuàng)、內(nèi)外踝骨骨折清創(chuàng)、足外傷清創(chuàng)、內(nèi)固定VSD術(shù)、外固定VSD術(shù)等?；颊唠S機分為A、B兩組，每組40例，兩組患者性別、年齡、病情以及手術(shù)方式等基本資料比較沒有差異（P＞0.05），可以進行比較，兩組患者均知情同意。

1.2麻醉方法：A組采用0.5%羅哌卡因35 mL行坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯，B組采用硬腰聯(lián)合麻醉。

A組患者取平臥位，于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線下約1.5 cm處（腹股溝韌帶下），股動脈搏動外側(cè)約1.5 cm處作為股神經(jīng)穿刺點，采用神經(jīng)刺激儀（Stimuplex HNS-11）及與之相連的刺激針，刺激器脈沖頻率設(shè)2 Hz，起始電流強度設(shè)1.0 mA，取與皮膚呈45°方向向近心端穿刺，若出現(xiàn)由于股四頭肌收縮而引起的髕骨顫搐現(xiàn)象，應(yīng)逐漸減小電流強度，以減小刺激強度；若肌肉顫搐現(xiàn)象仍不消失，則注射藥物。以髂后上嵴與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點垂直線和股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線交點為坐骨神經(jīng)穿刺點，此時，患者取患側(cè)在上側(cè)臥位，使患側(cè)下肢稍屈曲，健側(cè)下肢可伸直。應(yīng)用神經(jīng)刺激儀和刺激針，設(shè)定同樣設(shè)置，垂直皮膚進行穿刺，至發(fā)生足背屈、足趾屈曲或患側(cè)腓腸肌搐動時，逐漸減小強度以減小刺激。若肌肉抽搐現(xiàn)象仍明顯，則注射藥物。股神經(jīng)處可注入15～20 mL 0.5%羅哌卡因。坐骨神經(jīng)處可注入20～25 mL 0.5%羅哌卡因。

B組患者取患側(cè)下屈曲臥位，以L3～4間隙作為穿刺點，局部麻醉后，先用硬膜外穿刺針進入硬膜外腔（依據(jù)阻力消失法判斷是否進入），再應(yīng)用針內(nèi)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，待腦脊液流出后緩慢注入0.5%布比卡因1～2 mL于蛛網(wǎng)膜下腔，并留置3 cm硬膜外導(dǎo)管，使用無菌輔料壓迫并覆蓋穿刺點；對于麻醉平面不夠的患者，硬膜外注入2%利多卡因調(diào)節(jié)麻醉平面至T10以下；對于血壓明顯降低者，采用靜脈注射3 mg左右多巴胺，保持患者血壓穩(wěn)定、脈搏平穩(wěn)；勻速輸注生理鹽水或羥乙基淀粉注射液，待麻醉平面固定后，患者取平臥位，開始常規(guī)清創(chuàng)、消毒鋪單和手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及方法：觀察記錄麻醉前（基礎(chǔ)值，T0），用藥5 min （T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）時間點的RR、SP、DP和MAP值。記錄手術(shù)后24 h內(nèi)患者頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4麻醉效果評定：以耐受止血帶和針刺法測試手術(shù)部位皮膚刺痛兩項指標(biāo)綜合評定麻醉效果，麻醉效果評定分三級。Ⅰ級：針刺手術(shù)部位皮膚完全無痛感，并能耐受止血帶至完成手術(shù)；Ⅱ級：針刺手術(shù)部位皮膚無明顯痛感，能耐受止血帶至開始手術(shù)30 min后出現(xiàn)痛感，給予肌內(nèi)注射20～50 mg杜冷丁后可完成手術(shù)；Ⅲ級：針刺手術(shù)部位皮膚患者痛感明顯，不可耐受止血帶，必需改用其他麻醉方式才能施行手術(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗進行計量資料組間比較，采用χ2檢驗進行組間率比較。P＜0.05表示有差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1麻醉效果分析：A組麻醉效果統(tǒng)計如下：Ⅰ級37例，比例為92.5%；Ⅱ級3例，比例為7.5%。B組麻醉效果統(tǒng)計為：Ⅰ級35例，比例為87.5%；Ⅱ級5例，比例為12.5%。兩組統(tǒng)計結(jié)果之間差異不明顯（P＞0.05）。

2.2其他觀察指標(biāo)分析：比較兩組各時點RR、SP、DP和MAP值，數(shù)據(jù)統(tǒng)計見表1，其中A組RR、MAP和B組SP、DP數(shù)據(jù)P均＞0.05，說明數(shù)據(jù)差異不明顯；A組中T1、T2、T3、T4、時點與T0比較，SP、DP有所降低，差異顯著具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組各時點RR、SP、DP和MAP值比較（±s）

表1　兩組各時點RR、SP、DP和MAP值比較（±s）

注：與同組T0比較，*P＜0.05

組別　例數(shù)（n）　RR（次/分鐘）　SP（mm Hg）　DP（mm Hg）　MAP（mm Hg）A組　40 T0　117.5±11　148±16　80±14　77.2±6.8 T1　107.8±7.0　120±18*　66±9*　87.6±7.1 T2　100.7±5.5　105±14*　62±6*　90.6±5.6 T3　97.6±5.6　112±12*　63±12*　92.6±4.4 T4　87.5±6.7　115±13*　65±10*　90.2±3.4 B組　40 T0　119.2±5.8　146±15　80±12　77.2±6.4 T1　108.7±6.5　138±16　78±10　87.1±6.1 T2　103.5±5.4　135±4　76±8　91.3±5.4 T3　95.6±10.4　140±13　77±6　88.2±5.1 T4　91.2±7.4　141±13　78±11　90.2±4.4

2.3其他情況分析：手術(shù)后24 h內(nèi)，A組無不良反應(yīng)發(fā)生。而B組頭痛發(fā)生4例，發(fā)生率為10%；惡心、嘔吐發(fā)生5例，發(fā)生率為12.5%；尿潴留發(fā)生8例，發(fā)生率20%，總不良反應(yīng)發(fā)生率為42.5%。兩組間統(tǒng)計數(shù)據(jù)P＜0.05，有差異顯著。

3　討 論

一般急診下肢骨折患者多采用硬腰麻醉方式進行麻醉，此種狀態(tài)下進行手術(shù)，由于患者常有失血、失液狀況，麻醉后患者易出現(xiàn)低血壓，需應(yīng)用升壓藥或加快輸液速度以維持患者循環(huán)穩(wěn)定［3-4］。采用坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯法進行麻醉，范圍有局限性，麻醉平面位于腹股溝韌帶之下，對患者消化系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)及泌尿功能的影響較?。?-6］。本研究結(jié)果同樣表明，采用坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯完成后，在不對患者采用升壓藥和加快輸液速度的情況下，患者心跳、脈搏及血壓均未發(fā)生明顯變化，呼吸功能基本未受影響，成功為患者的手術(shù)安全提供了保障。

綜上所述，在急診下肢骨折手術(shù)中施行坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯，對患者循環(huán)、呼吸、腸胃和泌尿功能等基本生命體征和生理功能均影響較小，并且麻醉操作簡單、效果確切，具有很好的臨床應(yīng)用價值，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

［1］ 彭建光，沈惠良，曹光磊.連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用初探［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（31）：67-69.

［2］ 馬東暉，胡家瑞，涂淑敏.超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2013，34（12）：30-31.

［3］ 劉妍珺.腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在下肢小手術(shù)的臨床應(yīng)用觀察［D］.上海：復(fù)旦大學(xué)，2012.

［4］ 胡光俊，宋曉陽，陳敏，等.股神經(jīng)三合一復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯用于膝部手術(shù)的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：163-165.

［5］ 于小虎.轉(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)阻滯加股神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，17（27）：83.

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1671-8194（2016）23-0147-02