涂漢勇（山東省聊城市中心醫(yī)院內(nèi)科，山東 聊城 252000）

華法林治療老年非瓣膜性房顫患者的療效和安全性

涂漢勇
（山東省聊城市中心醫(yī)院內(nèi)科，山東 聊城 252000）

目的 探討華法林和阿司匹林對(duì)老年非瓣膜性房顫患者療效和安全性。方法 選擇124例非瓣膜老年房顫患者，隨機(jī)分為華法林組60例，阿司匹林組64例，應(yīng)用華法林抗凝并行INR監(jiān)測(cè)，隨訪1年，分析兩組血栓栓塞和出血事件發(fā)生的差異性。結(jié)果 華法林組血栓栓塞發(fā)生率低于阿司匹林組（P＜0.05），兩組出血事件發(fā)生率大致相仿（P＞0.05）。結(jié)論 對(duì)非瓣膜性老年房顫患者華法林（INR1.6～2.5）抗栓治療的療效優(yōu)于阿司匹林，出血發(fā)生率相當(dāng)，安全性好。

華法林；老年房顫；缺血性腦卒中；安全性

房顫是臨床常見癥狀，主要并發(fā)癥是栓塞性腦卒中。我國(guó)的一項(xiàng)由國(guó)內(nèi)40家醫(yī)院參與房顫回顧性研究表明，非瓣膜病房顫卒中平均患病率為24.2%［1］，華法林是目前最常用的抗凝藥物，其療效已得到循證證據(jù)的支持。本研究主要關(guān)注華法林對(duì)老年非瓣膜性房顫患者的治療效果和安全性，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2008年1月至2011年12月本院門診及住院經(jīng)心電圖（或24 h動(dòng)態(tài)）及超聲心動(dòng)圖檢查確診為非瓣膜性房顫患者共124例。年齡65歲以上（67～89歲），性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能損害、嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙伴有可能出血、活動(dòng)性潰瘍、外傷、近期手術(shù)者、華法林和阿司匹林過(guò)敏、其他栓塞性疾病需服用華法林?；颊咧泄谛牟?0例，高血壓31例，2型糖尿病24例，肺心病10例，心肌病5例，腦卒中史4例。

1.2方法：采用隨機(jī)對(duì)照的方法將124例患者分成治療組（華法林）60例，對(duì)照組（阿司匹林）64例。兩組患者在年齡、性別、病因、身高、體質(zhì)量、血常規(guī)、血凝血酶原時(shí)間等方面均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。所有用藥前常規(guī)輔助檢查、甲狀腺、腦部檢查無(wú)明顯差異。

治療組組口服華法林，起始劑量2.5mg/d，3 d后根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，每次調(diào)整劑量約為20%，使治療組組INR穩(wěn)定在1.6～2.5。達(dá)到目標(biāo)后每周測(cè)定1次，連續(xù)2周在1.6～2.5內(nèi)，則每月隨訪1次。對(duì)照組組予以拜阿司匹林100mg/d。隨訪期為1年，觀察血栓性腦卒中事件及有無(wú)出血并發(fā)癥。

1.3療效和安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)。療效指標(biāo)：缺血性腦卒中或各種導(dǎo)致的死亡。安全指標(biāo)：主要為各種常見部位出血，尤其是腦出血等。

2　結(jié) 果

所有病例完成隨訪，華法林組INR最終維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，華法林組與阿司匹林組在缺血性腦卒中發(fā)生率差異有顯著性（P＜0.05）；兩組在出血性并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）；兩組在任何原因?qū)е碌乃劳龇矫娌町悷o(wú)顯著性（P＞0.05）。見表1。出血事件：華法林組出現(xiàn)4例，其中牙齦出血2例，1例鼻出血，1例血尿。阿司匹林組出現(xiàn)1例牙齦出血，1例消化道出血。

表1　華法林和阿司匹林治療觀察指標(biāo)對(duì)比（%）

3　討 論

近年來(lái)，隨著老年人口增加，老年人房顫的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。老年房顫患者是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)群體，據(jù)統(tǒng)計(jì)老年非瓣膜性房顫患者發(fā)生栓塞性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)房顫者增加近5～6倍。因此，對(duì)于，根據(jù)目老年非瓣膜性房顫前廣泛采用的CHADS2方案［2］，當(dāng)積分≥2時(shí)，如無(wú)抗凝反指征，應(yīng)當(dāng)行抗凝治療。目前臨床常用的抗凝藥物是華法林。

華法林雙香豆素類中效抗凝劑。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗維生素K作用，抑制肝臟凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，從而產(chǎn)生抗凝作用。華法林發(fā)生作用比較遲緩，最令大家擔(dān)憂的是華法林在抗凝同時(shí)，也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于過(guò)分擔(dān)心出血，限制了其在臨床的應(yīng)用。華法林的藥物治療窗較窄，治療劑量控制不佳會(huì)導(dǎo)致出血或無(wú)效抗凝。結(jié)合老年人出血風(fēng)險(xiǎn)高，人選抗凝患者應(yīng)嚴(yán)格，本實(shí)驗(yàn)采用了簡(jiǎn)單易行的CHADS2評(píng)分方法。INR在1.6～2.5可發(fā)揮80%的最大效果，＜1.5幾乎無(wú)效，＞3.0時(shí)出血患者增加，＞5.0時(shí)出血病例增加明顯。對(duì)老年非瓣膜性房顫患者的INR的推薦各指南不盡相同，2011年美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心律學(xué)會(huì)（the American College of Cardiology Foundation，the American Heart Association，ACCF/AHA/HRS）房顫指南建議年齡≥75歲老年人房顫患者預(yù)防缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)INR為1.6～2.5。但是黃種人因?yàn)槿朔N的原因，肝酶活性與非黃種人有明顯差異，在臨床工作中不應(yīng)不加選擇地采用國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，65歲以上老年人是非瓣膜房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是抗凝治療導(dǎo)致出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于老年非瓣膜房顫患者，需要嚴(yán)格掌握華法林劑量，評(píng)價(jià)益處和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)。出血常出現(xiàn)在治療后3個(gè)月內(nèi)，嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：年齡65以上、缺血性腦卒中史、活動(dòng)性潰瘍及出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、和重度貧血。低危房顫患者1年內(nèi)大出血的發(fā)生率為1%，而危險(xiǎn)因素≥3的高?；颊叱鲅l(fā)生率為30%。華法林療效受到多種食物和藥物的影響，一定要堅(jiān)持定期隨訪，密切觀察患者出血不良反應(yīng)，隨時(shí)根據(jù)INR數(shù)值調(diào)整華法林用量。

盡管華法林對(duì)預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生有良好的療效，但臨床老年非瓣膜性房顫患者華法林的使用卻很低，主要原因是由于醫(yī)患雙方擔(dān)心出血并發(fā)癥以及定期檢測(cè)INR數(shù)值，從而使老年人對(duì)治療的依從性降低。對(duì)于老年患者，必須進(jìn)行危險(xiǎn)分層，華法林引起出血并發(fā)癥的原因較多，最主要的原因則與抗凝強(qiáng)度有關(guān)。北京阜外醫(yī)院“非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓栓塞的研究”證據(jù)表明，華法林維持INR （1.6～2.5）范圍內(nèi)是安全有效的，其預(yù)防華法林主要并發(fā)癥缺血性腦卒中作用優(yōu)于阿司匹林［3］。本研究采用北京阜外醫(yī)院研究成果，將華法林抗凝INR的目標(biāo)范圍固定在1.6～2.5，結(jié)果表明華法林抗凝治療較阿司匹林更有效，出血風(fēng)險(xiǎn)與阿司匹林相仿。日本非瓣膜病房顫缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)［4］顯示：老年人低強(qiáng)度的抗凝治療比傳統(tǒng)強(qiáng)度的抗凝治療更加安全。本研究結(jié)果也證實(shí)了其安全性。

綜上所述，老年房顫患者是卒中的危險(xiǎn)群體，需要掌握合適而有效的劑量，確保最大程度地降低缺血性腦卒中發(fā)生率。同時(shí)老年人群隨著年齡增大出血發(fā)生率也迅速增加，在抗凝治療前進(jìn)行HAS-BLED或老年華法林風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分至關(guān)重要。如無(wú)禁忌證，應(yīng)選用華法林抗凝治療。但也應(yīng)注意華法林在抗凝治療過(guò)程中應(yīng)遵循相關(guān)循證證據(jù)比較強(qiáng)的安全有效指南，加強(qiáng)INR監(jiān)測(cè)，定期隨訪，保證抗凝安全，使老年房顫患者獲取最大受益，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ 胡大一，孫藝紅，周自強(qiáng)，等.中國(guó)人非瓣膜病心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42（3）：157.

［2］ Gage BF，Waterman AD，Shannon W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke ： results from the national registry of atrial fibrillation［J］.JAMA，2001，285（22）：2864.

［3］ 陳柯萍.中國(guó)人心房顫動(dòng)華法林抗凝治療的目標(biāo)INR范圍究竟宜為多少［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29（2）：175-177.

［4］ Yamaguchi T.Optimal intensity of warfavin therapy foe secondary prerention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation，amulticenter，prospective，randomized trial［J］.Stoke，2003，31（10）：817.

R743.3；R541.7+5

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1671-8194（2016）23-0140-02