楊 鈺 張秀君 胡曉峰 韓 杰（遼寧省營(yíng)口市中心醫(yī)院心內(nèi)2科，遼寧 營(yíng)口 115000）

小劑量胺碘酮與科素亞、美托洛爾聯(lián)合治療75歲以上陣發(fā)性房顫患者的應(yīng)用探討

楊 鈺 張秀君 胡曉峰 韓 杰
（遼寧省營(yíng)口市中心醫(yī)院心內(nèi)2科，遼寧 營(yíng)口 115000）

目的 探討小劑量胺碘酮聯(lián)合科素亞片和美托洛爾片對(duì)75歲以上陣發(fā)性房顫患者房顫轉(zhuǎn)律及竇性心律維持的臨床療效。方法 選擇75歲以上陣發(fā)性房顫患者130例，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組（65例）和觀察組（65例）。對(duì)照組給予小劑量胺碘酮治療。觀察組在應(yīng)用小劑量胺碘酮的基礎(chǔ)上加服科素亞及美托洛爾片治療。隨訪9個(gè)月，比較兩組治療前后左心房?jī)?nèi)徑（LAD），心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性心律維持率。結(jié)果 觀察組LAD明顯縮小，房顫轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性心律維持率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 小劑量胺碘酮聯(lián)合科素亞片及美托洛爾片可明顯抑制心房重構(gòu)，提高75歲以上陣發(fā)性房顫患者心律轉(zhuǎn)復(fù)率，降低復(fù)發(fā)率，作用優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用小劑量胺碘酮。

陣發(fā)性房顫；科素亞；美托洛爾；胺碘酮

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是臨床常見的心律失常之一，而患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，總?cè)巳喊l(fā)病率為1%且逐年升高［1］。房顫嚴(yán)重者可以導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常和血栓栓塞，影響著人類健康和威脅患者生命。所以盡快恢復(fù)竇律并得以維持是臨床治療目標(biāo)。由于種種原因，目前大量胺碘酮仍是轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇律的主要方法。房顫復(fù)律后竇律維持率偏低仍是目前有待解決的問題［2］。況且大量應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律對(duì)75歲以上老年人不良反應(yīng)太多，且老年患者耐受性差。本文現(xiàn)將我科小劑量胺碘酮與科素亞、倍他樂克聯(lián)合應(yīng)用治療75歲以上老年人陣發(fā)性房顫患者心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇律維持的臨床療效報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2012年6月至2015年1月在我科住院共130例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者。男82例，女48例，年齡75～88歲，平均（77±1.6）歲。這些患者中合并高血壓68例，合并冠心病患者49例。13例患者沒有明顯器質(zhì)改變。所有入組患者在陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作后24 h內(nèi)收住院，并經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實(shí)，均有反復(fù)房顫發(fā)作史。高血壓的診斷采用1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（WHOISH）標(biāo)準(zhǔn)。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用1979年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①房顫發(fā)作頻率超過2次/月；②房顫發(fā)作時(shí)伴明顯心悸、胸悶癥狀；③左心房?jī)?nèi)徑＜55 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除患者入院時(shí)血壓≤100/60 mm Hg；②排除急性心肌梗死，瓣膜性心臟病，擴(kuò)張性心肌?。虎叟懦蚨纫陨戏渴覀鲗?dǎo)阻滯，病竇及QI間期＞0.5 s以及甲狀腺功能亢進(jìn)，電解質(zhì)紊亂，近期心胸外科手術(shù)所致房顫者；④藥物治療3 d內(nèi)血壓＜90/60 mm Hg。

隨機(jī)將130例患者分為對(duì)照組及觀察組，每組65例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成，病程及疾病程度等一般資料比較無明顯差異，具體可比性（P＞0.05）。

1.2治療方法：①對(duì)照組：首先靜脈注射胺碘酮注射液150 mg，然后5%葡萄糖250 mL加胺碘酮注射液300 mg以15滴/分靜脈滴注，總共450 mg。最后無論房顫是否轉(zhuǎn)復(fù)，均以胺碘酮片200 mg（1片），每天1次，口服長(zhǎng)期服用。②觀察組：在對(duì)照組開始治療基礎(chǔ)上連用科素亞片和倍他樂克片?？扑貋喥壬程蛊焊鶕?jù)血壓情況口服25～50 mg，每天一次，口服。杭州默沙東制藥有限公司。倍他樂克片：25毫克/次，每天2次口服。根據(jù)心率情況可以適當(dāng)量的調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo)：兩組均用藥至9個(gè)月，期間觀察兩組患者用藥3 d房顫復(fù)律及9個(gè)月竇律維持的情況及左房?jī)?nèi)徑的變化。

治療期間每15 d電話隨訪1次，每30 d門診隨診1次，若患者出現(xiàn)身體不適：心悸、胸悶、頭暈等，立即與醫(yī)師聯(lián)系，馬上回醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，包括心電圖、測(cè)血壓和Holter等。仔細(xì)觀察所有患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)情況。分別于治療前后9個(gè)月行心臟彩超檢查，測(cè)量左房?jī)?nèi)徑，觀察并記錄藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1房顫治療3 d轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性心律維持率：兩組共治療9個(gè)月。對(duì)照組65例有49例在治療3 d轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，轉(zhuǎn)復(fù)率為75.38%，治療9個(gè)月竇律維持率52.30%。觀察組65例有62例在治療3 d轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，轉(zhuǎn)復(fù)率為95.38%，治療9個(gè)月竇律維持率92.31%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，觀察組患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性心律維持率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組轉(zhuǎn)復(fù)竇律及維持竇性心律比較［n（%）］

2.2治療前后兩組患者左房?jī)?nèi)徑變化比較：對(duì)照組患者治療前后左房?jī)?nèi)徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者治療后左房?jī)?nèi)徑較治療前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后較對(duì)照組患者治療后左房?jī)?nèi)徑明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　治療前后兩組患者左房?jī)?nèi)徑變化比較［（±s），mm］

表2　治療前后兩組患者左房?jī)?nèi)徑變化比較［（±s），mm］

組別　例數(shù)（n）　治療前（mm）　治療后（mm）對(duì)照組　65　34.71±2.14　33.68±2.32觀察組　65　35.13±1.96　29.57±2.24 t值　-　1.033　11.987 P值　-　0.304?。?0.01

2.3不良反應(yīng)：對(duì)照組出現(xiàn)1例竇性心動(dòng)過緩；觀察組出現(xiàn)1例低血壓。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組無肝腎功能損傷，無甲狀腺功能異常，無重要臟器栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3　討 論

房顫是指有規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是最為嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，是臨床上常見的一類心律失常，以老年人群高發(fā)［3］，隨著我國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)，房顫發(fā)生率明顯升高，而其中近40%表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫［4］。有研究［5］認(rèn)為房顫對(duì)患者身體健康造成巨大危害［6］。最常見的缺血性腦卒中，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。因此，對(duì)于老年人陣發(fā)性房顫治療具有重大意義。雖然目前射頻消融術(shù)和微創(chuàng)等治療技術(shù)取得一定療效，但由于多種原因，藥物治療仍是目前臨床上主要治療方法［7］。

胺碘酮為一類同時(shí)具有阻滯劑非活動(dòng)期鈉通道，鉀通道和鈣通道以及非競(jìng)爭(zhēng)性抑制A和B受體的作用。即它具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常作用，與此同時(shí)它還具有抗缺血作用機(jī)制。胺碘酮藥物作用強(qiáng)大，但劑量越大，不良反應(yīng)越大，尤其對(duì)75歲以上老人，如甲功異常、肺纖維化等。且胺碘酮對(duì)防止左房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大無明顯作用。所以小劑量胺碘酮對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，及其復(fù)律后竇性心律的維持情況不佳。如何更好用小劑量胺碘酮對(duì)75歲以上房顫患者轉(zhuǎn)律及其復(fù)律后竇性心律的維持是目前臨床有待解決的問題?？扑貋喥壬程蛊┦且环N血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑。AngⅡ可促進(jìn)心房纖維化，使其肥厚，改變正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)，縮短有效不應(yīng)期，最終導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)及電重構(gòu)，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）可進(jìn)一步加重心房重構(gòu)導(dǎo)致房顫更加容易發(fā)生，從而使陣發(fā)性房顫發(fā)展成持續(xù)房顫，而更不易轉(zhuǎn)復(fù)竇律。且有研究顯示陣發(fā)性房顫患者其心房肌細(xì)胞存在AT2受體下調(diào)及AT1受體上調(diào)的情況［8］。因此，在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前使用AngⅡ受體拮抗劑，有利于房顫的復(fù)律，且能降低房顫的復(fù)發(fā)率［9］。美托洛爾片一方面可以直接抑制患者體內(nèi)的去甲腎上腺素對(duì)患者的心肌細(xì)胞造成毒害作用，另一方面還能促進(jìn)心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，進(jìn)而能夠有效的抑制心房的解剖重構(gòu)，可以大大提高復(fù)律的維持率，控制心室率，同時(shí)還能漸少心肌的耗氧，抑制心肌解剖重構(gòu)以及電重構(gòu)。

本研究顯示在治療3 d觀察組對(duì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)率（95.38%）顯著高于對(duì)照組（75.38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療9個(gè)月后觀察組竇律維持率（92.31%）顯著高于對(duì)照組（52.30%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療9個(gè)月后左房?jī)?nèi)徑觀察組患者較對(duì)照組明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果證明在應(yīng)用胺碘酮注射液450 mg靜脈滴注的基礎(chǔ)上，用小劑量胺碘酮200 mg（1片），每天一次口服聯(lián)合科素亞及美托洛爾片治療75歲以上陣發(fā)性房顫患者，能明顯減小左房?jī)?nèi)徑；改善左房肥厚，抑制了心房電重構(gòu)，促進(jìn)房顫轉(zhuǎn)律及竇律維持，療效顯著，安全性高，值得在臨床上加以推廣。但本研究患者例數(shù)少，有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)來證實(shí)。

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