陳忠軍，　孫　強(qiáng)，　孫　威，　于曉玲，　楊　穎

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應(yīng)用rLMC評(píng)分預(yù)測(cè)急性大腦中動(dòng)脈M1段或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞卒中患者臨床預(yù)后

陳忠軍，孫強(qiáng)，孫威，于曉玲，楊穎

目的通過基于CTA評(píng)價(jià)的區(qū)域軟腦膜評(píng)分(rLMC)評(píng)估大腦中動(dòng)脈M1段或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞缺血性卒中患者的二級(jí)腦側(cè)支循環(huán)開放水平，研究其與患者臨床表現(xiàn)及中期臨床預(yù)后的相關(guān)性。方法回顧性分析90例大腦中動(dòng)脈M1段或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞急性缺血性卒中患者的臨床資料，均在發(fā)病9 h內(nèi)行CTA檢查，依據(jù)rLMC評(píng)分分組，a組：rLMC評(píng)分0～10;b組：11～16;c組：17～20，在180 d mRS≤2認(rèn)定為臨床結(jié)局良好。研究卒中患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償與臨床預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果分析納入90例患者，擁有差的rLMC評(píng)分，共24例，約占26.7%，擁有中等的rLMC評(píng)分，共40例，約占44.4%；擁有良好的rLMC評(píng)分，共26例，約占28.9%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)良好組的早期神經(jīng)功能缺損程度更輕，早期神經(jīng)功能恢復(fù)及中期臨床預(yù)后更好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論對(duì)于急性大腦中動(dòng)脈M1段或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞缺血性卒中患者基于CTA的rLMC評(píng)分能夠有效預(yù)測(cè)早期神經(jīng)功能缺損的改善及中期臨床預(yù)后。

側(cè)支循環(huán)；rLMC評(píng)分；急性缺血性卒中；臨床預(yù)后

急性缺血性卒中是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的常見疾病，近年來越來越多的國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)良好的側(cè)支循環(huán)可有效減少梗死容積、改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1～5]，快速準(zhǔn)確完整的評(píng)估側(cè)支循環(huán)能為評(píng)估預(yù)后及個(gè)體化治療提供參考[6]，因此對(duì)卒中患者極具意義。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，本研究主要應(yīng)用CTA評(píng)價(jià)的區(qū)域軟腦膜評(píng)分(regional Leptomeningeal Score,rLMC)[3]對(duì)大腦中動(dòng)脈M1段或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者早期側(cè)支循環(huán)進(jìn)行量化評(píng)估，研究探討側(cè)支循環(huán)與卒中預(yù)后關(guān)系。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象篩選2014年-2015年就診急性前循環(huán)腦梗死病例，入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病4～9 h內(nèi)；經(jīng)多模式CT篩選存在新發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞患者且未行靜脈溶栓等血管再通治療患者90例。男性60例，女性30例，年齡45～86歲，平均年齡(62.25±9.77)歲。

1.2臨床評(píng)估記錄患者基線血壓、血糖；基線、24 h、7 d NIHSS評(píng)分，行多模式CT，包括NECT、CTA、CTP等，記錄rLMC評(píng)分。rLMC評(píng)分(20分)是基于對(duì)軟腦膜動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈的分級(jí)(0分：未見；1分：較對(duì)側(cè)少；2分：等于或多于對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域)，評(píng)估的區(qū)域包括：6個(gè)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)區(qū)域(M1-6)及大腦前動(dòng)脈區(qū)域和基底節(jié)區(qū)。外側(cè)軟腦膜動(dòng)脈評(píng)分為0、2、4。本研究的臨床評(píng)分及rLMC評(píng)分為盲評(píng)，評(píng)估醫(yī)師均經(jīng)過評(píng)估培訓(xùn)。隨訪患者在發(fā)病后180 d綜合生活能力[改良Rankin評(píng)分(mRS)，0～5]。

1.3分組依據(jù)rLMC評(píng)分進(jìn)行分組，A組：rLMC評(píng)分0～10分；B組：11～16分；C組：17～20分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1一般情況研究納入90例患者,其中A組(0～10分)：共24例(4.79±2.38)，約占26.7%；B組(11～16分)：共40例(13.8±1.76)，約占44.4%；C組(17～20分)：共26例(17.85±1.05)，約占28.9%。

2.2rLMC評(píng)分與基線神經(jīng)功能缺損基線NIHSS評(píng)分A組：23.46±3.30；B組：14.73±2.55；C組：9.19±3.45。3組基線NIHSS評(píng)分比較，擁有良好rLMC評(píng)分患者，發(fā)病時(shí)的早期NIHSS評(píng)分越低，提示側(cè)支循環(huán)良好組在早期神經(jīng)功能缺損程度更輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3rLMC評(píng)分與早期神經(jīng)功能缺損7 d NIHSS評(píng)分比較，其中A組有6例7 d內(nèi)死亡，不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。7 d NIHSS評(píng)分A組：26.67±4.40；B組：14.05±3.17；C組：5.56±2.92。擁有良好rLMC評(píng)分患者，7 d NIHSS評(píng)分值越低，提示側(cè)支循環(huán)良好組在7 d時(shí)神經(jīng)功能缺損程度較輕。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此外，與基線NIHSS比較：A組7 d NIHSS評(píng)分增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示病情惡化；B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組7 d NIHSS評(píng)分減少，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示病情明顯改善(見圖1)。rLMC評(píng)分對(duì)軟腦膜側(cè)支代償進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，rLMC評(píng)分與早期神經(jīng)功能缺損程度及癥狀改善密切相關(guān)。

2.4rLMC評(píng)分與中期臨床預(yù)后3組180 d mRS評(píng)分比較，其中A組有6例7 d內(nèi)死亡，不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。180 d mRS評(píng)分A組：5.00±0.00；B組：3.68±1.21；C組：1.77±0.91。擁有良好rLMC評(píng)分患者，180 d mRS評(píng)分值越低，提示側(cè)支循環(huán)良好組更容易獲得更好的中期臨床預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

A組內(nèi)基線與7 d NIHSS評(píng)分比較，P<0.01；C組內(nèi)基線與7 d NIHSS評(píng)分比較，P<0.01

圖13組的基線及7 d NIHSS評(píng)分

3　討　論

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血腦組織得到不同程度的灌注代償[4]。良好的側(cè)支循環(huán)可以有效的限制梗死核心的擴(kuò)大，決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素[7～9]。人類側(cè)支循環(huán)代償一般通過三級(jí)側(cè)支途徑來建立，但在部分急性大腦中動(dòng)脈閉塞和部分頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者一級(jí)側(cè)支循環(huán)不能起到代償供血作用，而三級(jí)側(cè)支代償能力有限，且因血管新生，需數(shù)天才能建立，以軟腦膜吻合枝為主的二級(jí)側(cè)支循環(huán)的建立變得至關(guān)重要。

CTA是評(píng)估二級(jí)側(cè)支循環(huán)的常用方法，CTA原始圖像可獲得側(cè)支循環(huán)的有價(jià)值信息，且有研究表明與原始圖像相比CTA后處理圖像能提供更多信息[10]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在急性前循環(huán)閉塞的患者中，側(cè)支循環(huán)(應(yīng)用CTA評(píng)價(jià)的rLMC)與90 d功能預(yù)后密切相關(guān)，側(cè)支循環(huán)越好結(jié)局越好[4]。我們的研究發(fā)現(xiàn)擁有差的rLMC評(píng)分約占26.7%；擁有中等的rLMC評(píng)分約占44.4%；擁有良好的rLMC評(píng)分約占28.9%，與國(guó)外相關(guān)研究類似。我們也發(fā)現(xiàn)基線時(shí)rLMC評(píng)分與患者早期影像學(xué)表現(xiàn)、早期神經(jīng)功能缺損程度、早期癥狀改善及中期臨床預(yù)后密切相關(guān)。研究提示可能對(duì)于黃種人群側(cè)支循環(huán)狀態(tài)同樣是強(qiáng)有效的獨(dú)立的臨床預(yù)后預(yù)測(cè)因素[11]，但需更大樣本量的研究證實(shí)。

本組患者均因超靜脈溶栓4.5 h時(shí)間窗而未行血管再通治療，然而最近一系列研究公布一致性結(jié)果，在特殊篩選的AIS患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益，使這部分患者血管再通治療開始時(shí)間窗延長(zhǎng)為6 h[10～14]。依照新的研究結(jié)果，結(jié)合本組研究提示經(jīng)多模式CT評(píng)估閉塞血管及側(cè)支循環(huán)后部分超靜脈溶栓時(shí)間窗患者存在血管內(nèi)治療可能，從而使更多的患者從血管再通治療中獲益。對(duì)于急性缺血性卒中特別是大血管閉塞患者來說側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是決定其影像學(xué)結(jié)果和臨床結(jié)局重要的因素?；贑TA的rLMC評(píng)分簡(jiǎn)單易行，能夠有效判斷預(yù)后，并對(duì)個(gè)體化治療提供參考信息，相對(duì)于DSA的有創(chuàng)性、高費(fèi)用、臨床使用率低等缺點(diǎn)，CTA對(duì)于評(píng)估急性缺血性卒中側(cè)支循環(huán)可能是更具可操作性的更為現(xiàn)實(shí)的選擇。

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Regional leptomeningeal score on CT angiography predicts clinical outcomes in patients with acute ischemic stroke and M1 middle cerebral artery or intracranial internal carotid artery occlusion

CHENZhongJun,SUNQiang,SUNWei,etal.

(DepartmentofNeurology,Thirdpeople’sHospital,ofDalianCity,Dalian116033,China)

ObjectiveThrough the rLMC assess the collateral circulation after acute ischemic stroke and M1 middle cerebral artery or intracranial internal carotid artery occlusion.Assess the correlation of the collateral circulation and clinical outcomes.MethodsWe selected 90 cases of patients with acute ischemic stroke and M1 middle cerebral artery or intracranial internal carotid artery occlusion,CTA within 9 hours,a:rLMC scores(0～10)、b:rLMC scores(11～16)、c:rLMC scores (17～20).Good clinical outcome was defined as mRS≤2 at 180 days.Assess the correlation of the collateral circulation and clinical outcomes.ResultsThe analysis included 90 patients:28.9% had a good(17～20).44.4% had.a medium(11～16) and 26.7% had a poor (0～10)rLMC score.We also found that good collateral circulation can lead lighter early nerve function defect degree,better early neural functional recovery and better clinical outcomes,the difference had statistical significance (P<0.01).ConclusionRegional leptomeningeal score on CT angiography is a strong marker for predicting clinical outcomes in patients with acute ischemic stroke and M1 middle cerebral artery or intracranial internal carotid artery occlusion.

Collateral circulation;Regional leptomeningeal score：Acute ischemic stroke;clinical Outcome

1003-2754(2016)08-0732-03

2016-06-13；

2016-08-03

大連市衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(No.2014-43)

(大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116033；陳忠軍現(xiàn)在大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116033)

孫強(qiáng)，E-mail：1981qiang@163.com

R743.3

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