賀　琴，吳府容，邱　大，黃　鑼，靳　富△

( 1.重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科　400060；2.重慶市腫瘤醫(yī)院放療科　400030)

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81例復(fù)發(fā)鼻咽癌的臨床特征及預(yù)后因素分析*

賀琴1，吳府容2，邱大2，黃鑼2，靳富2△

( 1.重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科400060；2.重慶市腫瘤醫(yī)院放療科400030)

目的分析81例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的臨床特征，探討其預(yù)后因素。方法回顧分析2006年1月至2012年12月重慶市腫瘤醫(yī)院放療科治療的復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的臨床材料，共81例，局部復(fù)發(fā)30例，區(qū)域復(fù)發(fā)2例，局部合并區(qū)域復(fù)發(fā)共49例。根據(jù)不同病情，對各個患者進行相應(yīng)的綜合治療，分析影響治療結(jié)果的各種可能因素。結(jié)果46.8%復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)，鼻咽腔及Ⅱ區(qū)分別是局部及區(qū)域復(fù)發(fā)率最高部位。再治療后，1、2年的局部區(qū)域控制率分別為84.1%、76.1%，無疾病進展生存率分別為82.8%、75.1%，總生存率分別為65.7%、55.7%。多因素統(tǒng)計分析結(jié)果顯示放療分割模式、放射治療技術(shù)、性別、鼻咽部的放療劑量是影響其預(yù)后的主要因素。結(jié)論鼻咽癌初治失敗可發(fā)生于不同部位，治療失敗后，經(jīng)積極治療，仍能使患者明顯獲益。

鼻咽腫瘤；復(fù)發(fā)；臨床特征；預(yù)后

鼻咽癌是我國較特有的一種惡性腫瘤，也是常見的頭頸部惡性腫瘤，治療效果佳，但中晚期患者仍有較高復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率[1-2]。目前，鼻咽癌初治治療失敗后，預(yù)后往往不佳，而再治療的最佳方案仍沒有較統(tǒng)一的定論。本研究首先對6年來收治的81例來源于重慶地區(qū)的鼻咽癌初次治療后復(fù)發(fā)患者的臨床資料進行分析，探討復(fù)發(fā)特點，然后通過系統(tǒng)綜合的治療，探討影響復(fù)發(fā)鼻咽癌患者再程治療效果的預(yù)后因素，為鼻咽癌再程治療提供一些臨床經(jīng)驗。

1　資料與方法

1.1一般資料2006年1月至2012年12月，在重慶市腫瘤醫(yī)院放療科診治的81例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者，所有患者均來源于重慶市，其中，男62例，女19例，中位年齡44歲(16～63歲)，所有復(fù)發(fā)患者均有組織活檢病理診斷確診。根據(jù)美國癌癥分期聯(lián)合委員會(American joint committee on cancer,AJCC)2010分期，復(fù)發(fā)患者的初次治療時分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期24例，Ⅲ期31例，Ⅳa期19例，Ⅳb期5例。初次治療時17例進行了單純放療，64例進行了放化療綜合治療； 在所有進行了放療的患者中，采用適形調(diào)強放療的患者僅15例，而采用常規(guī)面積聯(lián)合野加下頸切線野的患者為66例；有39例患者進行了誘導(dǎo)化療，輔助化療有43例，只有3例進行了同步化療，另外12例患者化療情況不詳。

1.2方法

1.2.1復(fù)發(fā)及再程治療情況復(fù)發(fā)情況：49例為區(qū)域合并局部復(fù)發(fā)，30例為單純鼻咽及其亞臨床浸潤區(qū)域的局部復(fù)發(fā)，僅2例為單純區(qū)域復(fù)發(fā)。再程治療情況：單純放療23例(三維適形放療10例，適形調(diào)強放療 13例)，單純化療2例，放療聯(lián)合化療48例，手術(shù)聯(lián)合放療及化療6例，對癥治療2例。

1.2.2再程放射治療情況全組共77例患者接受了不同程度的放射治療，對于局部復(fù)發(fā)病灶，劑量為60～70 Gy，中位劑量66 Gy。對于區(qū)域復(fù)發(fā)患者，因6例進行了手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后的區(qū)域照射，故照射劑量為35～60 Gy，中位劑量為50 Gy，同時，視患者具體情況，給予了周期不等的全身化療。再程放療見表1。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計采用SPSS16.0軟件，取α=0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，采用Kaplan-Meier法計算生存率，單因素分析采用Log-rank法，多因素預(yù)后分析采用Cox比例風(fēng)險模型。

表1　　77例患者再程放療詳情

2　結(jié)　　果

2.1初次治療后復(fù)發(fā)的時間本研究病例中，鼻咽癌局部復(fù)發(fā)發(fā)生在初次治療后3年內(nèi)，共37例，占46.8%，3～6年有27例，占34.2%，6年以上15例，占19.0%，中位復(fù)發(fā)時間為42.5個月(15～198個月)。對于區(qū)域復(fù)發(fā)，3年內(nèi)有19例，占37.3%，3～6年16例，占31.4%，6年以上復(fù)發(fā)16例，占31.4%，中位復(fù)發(fā)時間49個月(18～211個月)。

2.2復(fù)發(fā)患者臨床再分期根據(jù)AJCC2010惡性腫瘤TNM分期指南標(biāo)準(zhǔn)對復(fù)發(fā)鼻咽癌患者進行再分期，以rTNM表示，具體數(shù)據(jù)如下：T1 8例、T2 28例、T3 23例、T4 18例，難以確定2例；N1 33例、N2 8例、N3a 8例、N3b 2例。臨床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期27例，Ⅲ期27例，Ⅳ期18例。

2.3復(fù)發(fā)部位復(fù)發(fā)部位與初治時病灶位置及放療方式有很大關(guān)系，如原發(fā)病灶或相應(yīng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為鼻咽腔及咽旁間隙的復(fù)發(fā)。而鼻咽癌的亞臨床浸潤區(qū)域，常因二維放療難以滿足其放療劑量，也是常見的復(fù)發(fā)部位，如顱底和鼻竇，見表2。而區(qū)域復(fù)發(fā)仍以頸部淋巴結(jié)引流區(qū)的Ⅱ區(qū)最常見，其次是Ⅲ區(qū)。

表2　　79例局部復(fù)發(fā)部位

2.4預(yù)后影響因素本研究以治療后24個月為隨訪截止時間，再治療后1年，局部區(qū)域控制率(LRC)為84.1%，無疾病進展生存率(PFS)為82.8%,總生存率(OS)為65.7%。2年LRC為76.1%，2年OS為55.7%，2年P(guān)FS為75.1%。將患者的各項基本臨床特征進行單因素分析，結(jié)果顯示性別、復(fù)發(fā)分期、治療模式、復(fù)發(fā)距初治時間對OS的影響有統(tǒng)計學(xué)意義；復(fù)發(fā)后分期、治療模式、放療技術(shù)對PFS的影響有統(tǒng)計學(xué)意義；性別、復(fù)發(fā)分期、治療模式、放療技術(shù)對LRC的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。將相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)進行Cox多因素分析，結(jié)果顯示治療模式是影響OS的獨立預(yù)后因素，而僅放療技術(shù)對局部區(qū)域控制率有影響，見表3。

表3　　多因素分析預(yù)后影響因素(n=81)

3　討　　論

隨著人們對鼻咽癌生物學(xué)及基因組學(xué)研究的不斷深入，以及放射治療相關(guān)的各種技術(shù)的不斷提高，對鼻咽癌的認識也越來越清晰，其治療效果也得到明顯提高，但是中晚期鼻咽癌患者初次治療后仍存在較高的局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險[3]。鼻咽癌復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移經(jīng)積極治療，大部分患者雖能獲益，但僅部分患者獲得長期生存，因此，最佳治療模式值得深入研究。本研究旨在通過分析鼻咽癌復(fù)發(fā)患者的臨床特征，結(jié)合該院治療的情況，探索影響預(yù)后的因素，為最佳治療模式的探索提供臨床數(shù)據(jù)。

本次研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，局部復(fù)發(fā)的中位時間為初次治療后42.5個月，區(qū)域復(fù)發(fā)為49.0個月，前3年局部和區(qū)域復(fù)發(fā)比例分別為46.8%和37.3%，占比最高，3～6年內(nèi)復(fù)發(fā)比例次之，6年后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā)的比例進一步降低，與國內(nèi)外報道數(shù)據(jù)并無明顯差異[1,3]。對于復(fù)發(fā)部位，以發(fā)生比例，局部復(fù)發(fā)依次是鼻咽腔、咽旁間隙、顱底和蝶竇，區(qū)域復(fù)發(fā)中，頸淋巴結(jié)Ⅱ區(qū)最常見，占62%(31/50)，其次為Ⅲ區(qū)，與國內(nèi)外學(xué)者報道基本吻合[4-6]。本研究認為局部復(fù)發(fā)比例較高的原因與大部分患者初治時采用的是常規(guī)放療技術(shù)有一定關(guān)系。

再程治療后，1、2年的OS分別為65.7%、55.7%，PFS分別為82.8%、75.1%，LRC分別為84.1%、76.1%，療效與部分國內(nèi)外學(xué)者有一定出入，綜合分析這與各研究入組患者具體情況有關(guān)系[5-6]。將性別、復(fù)發(fā)后再分期、治療模式、放療技術(shù)進行多因素分析，結(jié)果顯示性別、治療模式為影響預(yù)后的主要因素，放療方式是PFS及LRC的主要預(yù)后因素。

目前，復(fù)發(fā)鼻咽癌的最佳治療模式與復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，比較靈活，但仍是采用放化療為主的綜合方案。本研究中幾乎所有患者均有放療參與復(fù)發(fā)病灶的局部、區(qū)域照射，而化療比例也達到67.5%，這與本研究中有很大部分患者為非單純某一部位復(fù)發(fā)相關(guān)，而且復(fù)發(fā)部位的病灶往往浸潤范圍較廣泛且難以界定靶區(qū)。另外，在放療技術(shù)上，本研究中以IMRT為主，占83.1%，作者認為這是預(yù)后分析顯示的放療方式是PFS和LRC主要影響因素的主要原因。IMRT在鼻咽癌首程治療中療效滿意，OS提高近15%[7]，而且再程放療時也能獲得較好的治療效果[8]。

復(fù)發(fā)分期是否是局部、區(qū)域復(fù)發(fā)患者重要的預(yù)后影響因素，目前尚有一些爭論[9-10]。本研究中，區(qū)域復(fù)發(fā)嚴重程度明顯影響了患者的PFS和LRC，N3患者明顯較N1～2患者低，差異明顯，而在其他方面均未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。本文認為：(1)腫瘤治療的多樣化，如中醫(yī)中藥、生物免疫治療等，他們在改善生存質(zhì)量，提高OS等方面起到了一定的補充；(2)本研究統(tǒng)計的患者數(shù)量不太多，且大部分患者初次治療時采用的是常規(guī)放療方式，化療周期數(shù)差異較大相關(guān)。

從本研究結(jié)果顯示，對于單純局部復(fù)發(fā)再程放療時，鼻咽部劑量對OS、PFS、LRC有統(tǒng)計學(xué)意義，而對于局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者，鼻咽部劑量還是影響OS的獨立預(yù)后因素，劑量大于60 Gy的患者OS明顯高于劑量小于60Gy的患者。

鼻咽癌的治療失敗多發(fā)生在前3年，其中鼻咽原發(fā)灶及其鄰近的亞臨床浸潤區(qū)域是局部復(fù)發(fā)最常見的部位，需要我們在初次治療時特別重視，而頸Ⅱ、Ⅲ區(qū)是區(qū)域復(fù)發(fā)常見的部位。復(fù)發(fā)后積極治療可使大部分患者獲益，部分甚至長期生存，但對于最佳治療模式的制定仍需大量數(shù)據(jù)深入探討。

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·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.030

國家自然科學(xué)基金資助項目(11575038)。作者簡介：賀琴(1975-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事疾病的流行病特征。△

,Tel:(023)65301317;E-mail:jfazj@hotmail.com。

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1671-8348(2016)24-3402-03

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