藥品價格談判割了誰的“肉”

5月20日，國家衛(wèi)生委公布了首批國家藥品價格談判的結(jié)果。治療慢性乙肝的替諾福韋酯、治療非小細(xì)胞肺癌的?？颂婺帷⒓翘婺?，分別降價67%、54%和55%，即三種藥品經(jīng)國家談判后的降幅均在50%以上。本次藥品價格談判“砍下來”的價格，很大程度上是此前藥企給醫(yī)院的“高回扣”和巨額的銷售費(fèi)用。

高藥價是怎樣形成的？

財政部的數(shù)據(jù)顯示，近20年來中國人均收入雖然提高了十幾倍，藥品價格卻上漲了100多倍。中國的藥品定價有政府定價和市場調(diào)節(jié)價兩種形式，目前約有10%的藥品采用政府定價，90%的藥品采用市場調(diào)節(jié)價，即藥品生產(chǎn)企業(yè)自主定價。

列入政府制定價格范圍的藥品，主要由國家發(fā)改委和中央及省級價格主管部門制定價格，原則上按照社會平均成本確定價格，除少數(shù)壟斷性經(jīng)營的麻醉藥品、精神類藥品、計劃生育藥具必須嚴(yán)格執(zhí)行政府定價外，大多數(shù)政府定價為最高定價，經(jīng)營者可以低于政府定價的價格銷售。2015年5月，國家發(fā)改委規(guī)定除麻醉藥品和第一類精神藥品外，對其他藥品的政府定價均予取消，不再實行最高限價管理，改由市場形成價格。

當(dāng)前市場上的大多數(shù)藥品都依靠市場機(jī)制由藥企自主定價。制藥企業(yè)按照原材料成本、研發(fā)成本、包裝成本等核定出廠價格，報當(dāng)?shù)厥〖壵畠r格主管部門備案，即可銷售。目前“用藥貴”的問題主要出現(xiàn)在這部分由市場定價的領(lǐng)域，藥價虛高的主要原因有以下兩點。

第一，醫(yī)院具有藥品銷售和需求方面的“雙向壟斷地位”，“以藥養(yǎng)醫(yī)”推高藥價。中國目前藥品銷售體系主要有醫(yī)院藥品銷售體系和藥店藥品銷售體系，前者將藥品銷售與診療相結(jié)合，在藥品銷售市場上占有80%左右的市場份額，因而歷來是“藥企必爭之地”。同時，由于信息不對稱，患者不能自主判斷藥品的療效和是否有性價比更好的替代藥品，處于“用藥被動”的狀態(tài)。

第二，藥企銷售費(fèi)用占營業(yè)收入比重過高，這些費(fèi)用被算計入藥品價格中。藥品制造和銷售企業(yè)，為了占有足夠的市場份額，不得不雇傭大量的銷售人員在醫(yī)院和醫(yī)生之間進(jìn)行游說，花費(fèi)巨額資金用于市場宣傳，甚至給予醫(yī)院和醫(yī)生個人高額的回扣，也由此產(chǎn)生了巨額的銷售成本。銷售成本的增加必然會提高藥品最終的價格，轉(zhuǎn)嫁給患者。

此外，中國藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)數(shù)量多，藥品種類多，由于信息不對稱，政府物價管理部門很難對市面上的藥品做到大面積的成本核查，導(dǎo)致企業(yè)為了牟取暴利，虛報生產(chǎn)成本的現(xiàn)象十分普遍，客觀上也推高了藥品價格。

新機(jī)制下，藥價怎么降下來

2015年10月，國家衛(wèi)生計生委等16個部委組織專家全面梳理國內(nèi)專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品狀況，成立談判小組，開展價格談判。此次談判之所以能大幅削減藥價，主要得益于談判過程中的兩項重大舉措。

第一，談判結(jié)果與醫(yī)保接軌，吸引藥企“薄利多銷”。對于醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)，尤其是以處方藥為主導(dǎo)產(chǎn)品的企業(yè)來說，是否為醫(yī)保藥品以及能否進(jìn)入基本藥物目錄直接決定了其藥品的銷量。但目前中國的藥品想要被納入醫(yī)保目錄需要經(jīng)過招投標(biāo)，而藥品招投標(biāo)方面各地又沒有統(tǒng)一的模式和標(biāo)準(zhǔn)，招投標(biāo)的時間不一致且不固定，且地方醫(yī)保目錄在國家醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上有15%的調(diào)整權(quán)限，因而新藥想要進(jìn)醫(yī)保并非易事。而此次藥品價格談判，正是抓住了這一“痛點”。

衛(wèi)計委5月20日發(fā)布《關(guān)于做好國家談判藥品集中采購的通知》，要求完善醫(yī)保支付范圍管理辦法，做好國家藥品談判試點與醫(yī)保支付政策銜接。“醫(yī)保部門要進(jìn)一步完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、用藥行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用增長，保障基金平穩(wěn)運(yùn)行?！奔{入醫(yī)保體系，不僅能夠迅速提高藥企的市場占有份額，而且能夠幫助藥企節(jié)省巨額銷售費(fèi)用，雖然對比以前的藥品價格，談判后的價格貌似“薄利”，但卻也能使企業(yè)“多銷”。

第二，按照談判價格，實行集中掛網(wǎng)采購，減少藥企給醫(yī)院的高回扣、降低其銷售費(fèi)用。目前，中國各個省都有由“省級藥品集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”管理下的省級藥品集中采購平臺。將藥品直接按談判價格掛網(wǎng)銷售，使得藥企不必再依賴醫(yī)院這種相對單一的渠道，而談判藥品的價格公開、透明，一定程度上也限制了醫(yī)院對于相關(guān)藥品的定價，可以為藥企節(jié)省大量或明或暗的銷售成本。同時，這種在官方網(wǎng)站上的“掛網(wǎng)銷售”，也在無形之中為藥企進(jìn)行了宣傳。所以，雖然通過談判，藥品價格下降了，但談判的各項后續(xù)舉措仍然是藥企“喜聞樂見”的。

簡而言之，本次藥品價格談判“砍下來”的這部分價格，其實就是此前藥企占比高達(dá)營收50%的銷售成本，因而也就不難理解，為何前述幾種藥品能夠降價50%以上。

他山之石：國外的藥品如何定價

西方主要發(fā)達(dá)國家的藥品定價機(jī)制也分為政府定價和市場定價兩類。采取政府定價的國家主要有法國、西班牙、意大利、加拿大和日本，采取市場定價的國家主要有美國、英國和德國，但政府都從不同方面對藥品價格進(jìn)行了管控，且“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況比較少見。

在法國，政府直接制定能夠被社會保險報銷的藥品價格，而法國市場上95%的處方藥都可報銷。在政府與制藥工業(yè)協(xié)會合作之下，由政府的藥品價格委員會和制藥企業(yè)逐一核定藥品的價格，新藥獲批前，制藥企業(yè)需要向價格委員會遞交技術(shù)及經(jīng)濟(jì)學(xué)兩份報告以供定價參考，由政府和制藥公司在進(jìn)行公開的談判后決定新藥的定價，且禁止上市時間短于兩年半的藥品漲價。此外，只有獲得政府批準(zhǔn)，藥品的銷售價格才可以上漲。

在加拿大，所有處方藥價格由政府制定，其中專利藥品價格由聯(lián)邦政府制定，非專利藥品價格由地方政府管理，非處方藥的價格才是通過市場競爭形成，而政府直接管理價格的藥品占到全部藥品的70%左右。加拿大和美國在政治、經(jīng)濟(jì)和社會生活方面有許多共同之處，但兩國的藥價卻相差很大，同樣的新藥，尤其是專利藥，加拿大要比美國便宜1/3甚至更多，這使得很多美國人頻繁光顧加拿大的網(wǎng)上藥店，甚至過境采購。加拿大藥價低的主要原因在于政府對藥價采取的有效控制措施，據(jù)了解，加拿大十年間由政府管理的藥品價格基本沒有上漲。

從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗來看，藥品價格的完全市場化并不一定是件好事。中國在強(qiáng)調(diào)藥價市場化時，如果其他配套的管理制度不能及時出臺，如果仍然保持著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀態(tài)，藥品的市場價格很難有整體的大幅下降。不過，此次國家首次采用藥品價格談判機(jī)制，實現(xiàn)了三種藥品50%以上的降價幅度，其相關(guān)經(jīng)驗還是可以為后續(xù)政策的出臺和制度的形成提供借鑒。