羅　丹，林　彬，張　浩，冉玉力，粟玨佳

(1.樂山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室，四川樂山 614000；2.無錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校內(nèi)科教研室，江蘇無錫 214000；3.武警四川總隊(duì)醫(yī)院血液凈化中心,四川樂山 614000；4.武警四川總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，四川樂山 614000)

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高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血清磷及iPTH清除的療效觀察

羅丹1，林彬2△，張浩3，冉玉力3，粟玨佳4

(1.樂山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室，四川樂山 614000；2.無錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校內(nèi)科教研室，江蘇無錫 214000；3.武警四川總隊(duì)醫(yī)院血液凈化中心,四川樂山 614000；4.武警四川總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，四川樂山 614000)

目的比較兩種不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者血清磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)清除的療效。方法選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的尿毒癥血液透析患者120例，將患者分成高通組、低通組，每組60例。分別使用威高HF18聚砜膜高通量透析器、Fresenius F7低通量聚砜膜，觀察兩組患者在治療前及治療12周后血清磷、iPTH水平。 結(jié)果單次透析后高通組血清磷下降率優(yōu)于低通組(P<0.05)。低通組治療12周后血清磷無明顯變化，iPTH輕度增高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高通組患者治療12周后血清磷、iPTH均明顯下降(P<0.05)，同低通組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者治療12周后血清鈣均輕度增高，分別為(8.95±1.33)、(9.04±1.14)mg/dL,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.782)。結(jié)論高通量透析能有效清除血清磷、iPTH，進(jìn)一步改善患者的鈣磷代謝。

高通量血液透析；聚砜透析器 ；高磷血癥

隨著人工合成透析膜的快速發(fā)展，20世紀(jì)80年代中期出現(xiàn)了高通量血液透析模式，與常規(guī)透析相比，在彌散清除小分子溶質(zhì)的同時(shí)，還可通過對(duì)流與吸附作用增加大、中分子物質(zhì)的清除，大大提高了透析效率，改善透析患者遠(yuǎn)期預(yù)后，減少透析相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生。本研究旨在研究高通量透析器對(duì)血液透析患者血清磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)清除的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年在武警四川總隊(duì)醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)性別不限，年齡20～80歲；(2)透析均大于或等于6個(gè)月；(3)患者病歷資料完全，自愿受試并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在影響研究的嚴(yán)重心血管疾病如不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、心率失常和腦卒中的患者；(2)妊娠期和哺乳期婦女；(3)并發(fā)其他嚴(yán)重感染疾病或慢性未控制疾病的患者；(4)既往對(duì)體外循環(huán)管路及濾器有過敏史者。將患者分為高通組和低通組，每組60例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部患者均順利完成試驗(yàn)，無一例失訪。兩組基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法高通組：采用威海威高血液凈化有限公司生產(chǎn)HF18聚砜膜透析器，表面積為1.8 m2,超濾系數(shù)為75 mL·h-1·mm Hg-1。低通組：采用德國(guó)Fresenius生產(chǎn) F7聚砜膜透析器，表面積為1.6 m2，超濾系數(shù)為16 mL·h-1·mm Hg-1。兩組患者透析器均為一次性使用，透析機(jī)為德國(guó)貝朗公司(Braun)的Dialog+透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，低分子肝素抗凝，血流量250～350 mL/min，透析液流量500 mL/min，每周透析3次，每次4 h，共觀察12周。

1.3療效評(píng)價(jià)兩組患者均于基線時(shí)及治療后每隔2周檢測(cè)血清鈣、血清磷、iPTH。按照美國(guó)腎臟病基金會(huì)2003年版《慢性透析患者骨代謝和骨病指南》建議血清鈣達(dá)標(biāo)范圍8.4～10.0 mg/dL，血清磷達(dá)標(biāo)范圍3.5～5.5 mg/dL，iPTH達(dá)標(biāo)范圍150～300 ng/L，統(tǒng)計(jì)分析患者血清鈣、血清磷、iPTH達(dá)標(biāo)率。對(duì)兩組患者透析中和透析后的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

2　結(jié)　　果

2.1兩組療效比較單次透析后高通組血清磷下降率優(yōu)于低通組(P<0.05)，見圖1。治療12周后低通組血清磷無明顯變化，iPTH輕度增高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高通組患者治療12周后血清磷、iPTH均明顯下降(P<0.05)，同低通組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖2、3。兩組患者治療12周后血清鈣均輕度增高，分別為(8.95±1.33)、(9.04±1.14)mg/dL,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.782)。

圖2　兩組患者治療12周后血清磷水平

圖3　兩組患者治療12周后iPTH水平

2.2安全性和耐受性全部病例均順利完成治療，透析過程中患者生命體征穩(wěn)定，均無不良反應(yīng)，未發(fā)生透析器溶血、破膜等并發(fā)癥，采用低分子肝素抗凝劑均能達(dá)到滿意抗凝效果。

3　討　　論

鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血液透析患者的重要并發(fā)癥之一，是其病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。大量證據(jù)表明：高磷血癥、增高的鈣磷乘積和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可以導(dǎo)致患者心血管鈣化，繼而導(dǎo)致心血管事件增加，并與患者的病死率增加密切相關(guān)。Meta分析顯示[2]，患者血磷水平每增加1 mg/dL，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加18%，心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%。也有研究認(rèn)為[3]，鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血液透析患者皮膚瘙癢的重要原因。因此，改善患者的礦物質(zhì)代謝非常重要。目前針對(duì)高磷血癥的治療包括限磷飲食、充分透析及磷結(jié)合劑的使用，但存在飲食中限磷困難[4]，常規(guī)低通量血液透析不能有效清除中大分子毒素等局限[5]，近年來不斷有報(bào)道通過改變透析方式、透析條件來改善鈣磷代謝及調(diào)節(jié)iPTH[6]。

目前，越來越多的透析中心對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行高通量透析。有研究認(rèn)為透析器超濾系數(shù)大于14 mL·h-1·mm Hg-1即可定義為高通量透析器，清除方式也從單純彌散方式變?yōu)閺浬?、?duì)流和吸附相結(jié)合，高通量透析器增加包括低分子蛋白在內(nèi)的中大分子物質(zhì)的清除顯著增加[7-8]，從而可以改善透析患者遠(yuǎn)期預(yù)后，減少透析相關(guān)性并發(fā)癥，提高慢性透析患者的生存率[9]。高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者鈣磷代謝的影響存在爭(zhēng)議。有研究顯示[10]，并不能明顯增加血清磷的清除。但也有學(xué)者認(rèn)為[11]，與常規(guī)血液透析比較，高通量透析能有效清除血清磷，降低iPTH水平。本研究通過對(duì)兩組患者比較，高通組單次血清磷清除率高于低通組(P<0.05)。接受治療12周后，高通組血磷水平、iPTH明顯低于低通組(P<0.01)，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相符[12]。分析原因血清磷雖然屬于小分子，但是在機(jī)體內(nèi)磷往往與其他無機(jī)物或蛋白等有機(jī)物相結(jié)合存在，其清除機(jī)制類似于中分子物質(zhì)，雖然有報(bào)道顯示磷的清除在單次治療后存在反跳現(xiàn)象，但長(zhǎng)期高通量透析可顯著降低機(jī)體磷的總負(fù)荷，使平均血清磷水平下降。而iPTH相對(duì)分子質(zhì)量為9.5×103，屬于中大分子毒物，低通量透析器不能清除，高通量透析膜多具有彌散、吸附、對(duì)流等特點(diǎn)，在清除小分子物質(zhì)的同時(shí)提高了中大分子如iPTH、β2微球蛋白等清除，特別是降低了機(jī)體磷負(fù)荷，進(jìn)而改善了對(duì)甲狀旁腺的刺激作用，降低了iPTH的分泌。

除了有效性外，在臨床治療上更注重透析器的安全性。雖然目前認(rèn)為高通量血液透析是一種較安全、易行、高效的血液凈化方法，但另一方面也要考慮該治療方法對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(如氨基酸、清蛋白)的清除增加和因反超等因素帶來的不良反應(yīng)。聚砜膜材料是生物相容性和功能有效性最好的材料之一[13]，本研究中所有患者在透析過程中生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生過敏、發(fā)熱、透析器破膜等相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)。特別是研究結(jié)果顯示，國(guó)產(chǎn)高通量聚砜透析器對(duì)血清磷、iPTH具有良好的清除效果，進(jìn)而改善維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，特別是價(jià)格低于進(jìn)口高通量透析器，適合在臨床推廣使用。

綜上所述，高通量透析能有效清除血清磷、iPTH，進(jìn)一步改善患者的鈣磷代謝。但由于本研究單中心、納入病例數(shù)較少、時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效和安全性有待進(jìn)一步觀察證實(shí)。

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羅丹(1980-)，講師，本科，主要從事臨床內(nèi)科研究?！?/p>

，E-mail:529733809@qq.com。

·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.042

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1671-8348(2016)22-3137-03

2016-02-18

2016-03-25)