陳觀美,張昌林,楊宇箭

(貴州省安順市人民醫(yī)院婦科　561000)

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子宮動脈栓塞后清宮治療內(nèi)生型GSP的療效觀察*

陳觀美,張昌林,楊宇箭

(貴州省安順市人民醫(yī)院婦科561000)

目的探討子宮動脈栓塞后清宮治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(GSP)的療效。方法回顧分析2011年1月至2015年10月該院收治的69例GSP患者，分為兩組。A組：2011年1月至2013年12月收治的患者，甲氨蝶呤治療后行清宮術(shù)共30例；B組：2014年1月至2015年10月收治的患者，子宮動脈栓塞后行清宮術(shù)共39例。比較兩組的術(shù)中出血量、住院時間、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)降至正常時間及治療療效的情況。結(jié)果B組住院時間、術(shù)中出血量、血β-HCG降至正常時間均明顯低于A組，治療成功率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論子宮動脈栓塞后清宮治療內(nèi)生型GSP安全、有效，療效確切，尤其適合于具備介入治療條件的醫(yī)院開展。

甲氨蝶呤；子宮動脈栓塞術(shù)；剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠；清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(GSP)是指受精卵不正常著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處，過去為一種罕見疾病，發(fā)生率低，僅為1/2 000[1]。由于剖宮產(chǎn)率的不斷上升，GSP 現(xiàn)在已成為常見病，GSP可能會并發(fā)難于控制的陰道出血，導(dǎo)致切除子宮，嚴(yán)重時可能危及生命[2-3]。為探討內(nèi)生型GSP的最佳治療方法，本研究回顧性分析安順市人民醫(yī)院婦科收治的69例內(nèi)生型GSP患者的臨床資料，比較不同方式處理結(jié)局，評價子宮動脈栓塞后清宮治療GSP的安全性及可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2015年10月，該院收治的內(nèi)生型GSP患者共69例，年齡21～40歲，平均(31±3)歲；剖宮產(chǎn)1～2次，均為子宮下段剖宮產(chǎn)，距前次剖宮產(chǎn)時間最短9個月，最長15年。術(shù)前測定血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)：509～20 320 U/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)剖宮產(chǎn)史;(2)停經(jīng)史，尿HCG(+)，停經(jīng)時間43～70 d;(3)彩超提示，子宮前壁下段切口處見孕囊或混合回聲團塊，血流信號豐富，向?qū)m腔突出；(4)排除滋養(yǎng)葉細胞疾病。將所有患者分為兩組，A組為2011年1月至2013年12月收治的GSP患者30例，B組為2014年1月至2015年10月收治的GSP患者39例。兩組患者的年齡、停經(jīng)時間、術(shù)前GSP病灶大小、血β-HCG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1　兩組患者一般情況比較±s)

1.2方法A組行甲氨蝶呤(0.4 mg·kg-1·d-1)共5 d肌肉注射，待血β-HCG<1 000 U/L后行清宮術(shù)。B組子宮動脈栓塞后24～72 h內(nèi)行清宮術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)中出血量、住院時間、血β-HCG降至正常時間及治療療效。

2　結(jié)　　果

B組中1例因術(shù)中出血多，未能一次清除妊娠組織，經(jīng)化療5 d后，再次清宮；余38例均成功行清宮術(shù)，成功率97%。A組中10例因清宮術(shù)中出血多，改行剖腹探查聯(lián)合疤痕切開取胚術(shù)，A組成功率67%。B組療效明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組在住院時間、術(shù)中出血量、血β-HCG降至正常時間均明顯低于A組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者觀察指標(biāo)比較

3　討　　論

GSP的直接誘因是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，GSP的發(fā)生逐年增加。GSP分為內(nèi)生型和外生型，內(nèi)生型是指胚胎組織向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長，外生型則為胚胎組織向子宮肌層侵入、種植，形成突向腹腔或膀胱方向的包塊[4]。GSP一經(jīng)確診應(yīng)盡快終止妊娠。《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》提出的治療目標(biāo)為終止妊娠，去除病灶，保障患者的安全[5]。文獻報道GSP的治療方法有:清宮術(shù)、化療后清宮、子宮動脈栓塞后清宮、宮腔鏡病灶切除術(shù)、經(jīng)腹或腹腔鏡病灶切除術(shù)等，但應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、休征、血β-HCG水平及分型等采取個體化的治療[6]。

自2011年起，本院GSP發(fā)生率增加，開始采取甲氨蝶呤(0.4 mg·kg-1·d-1)共5 d肌肉注射，待血β-HCG有所下降后行清宮術(shù)。但藥物治療耗時長，血β-HCG水平下降較慢，病灶縮小或消失時間長，常有化療不良反應(yīng)發(fā)生，清宮術(shù)中存在再次大出血的可能，有切除子宮的風(fēng)險[7]。本研究中化療組成功率僅為67%，且出血多、住院時間長，血β-HCG下降慢，患者不易接受。

自2014年起，本院介入治療日益成熟，開始對內(nèi)生型GSP患者行子宮動脈栓塞后清宮治療，子宮動脈栓塞后阻斷了子宮動脈血供，即可控制子宮峽部血管損傷所致的大量陰道流血。同時，胚胎血供中斷，造成胎盤組織急性缺血壞死，使壞死的胎盤與子宮壁逐漸分離[8]。子宮動脈栓塞后清宮術(shù)的患者有1例因清宮術(shù)中大出血，加用化療，余均成功治愈，成功率97%。余病例清宮術(shù)中出血少，住院時間短，血β-HCG下降快。與化療后清宮相比較，對于內(nèi)生型GSP患者，行子宮動脈栓塞后清宮，創(chuàng)傷小、安全、快捷，療效確切。

總之，GSP是剖宮產(chǎn)后遠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦確診應(yīng)及時終止妊娠，盡早發(fā)現(xiàn)、治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生為其治療原則。子宮動脈栓塞后清宮用于治療內(nèi)生型GSP成功率高，同時具備止血迅速有效，安全性高及住院時間短等優(yōu)點，還保留了患者的生育功能，可作為內(nèi)生型GSP首選的治療方案[9-11]。并且子宮動脈栓塞術(shù)操作方法成熟，選擇可吸收的明膠海綿作為栓塞材料，患者術(shù)后恢復(fù)快，痛苦少，介入治療本身并發(fā)癥低，又屬微創(chuàng)手術(shù)，患者接受度好，值得臨床選擇使用[12]。

[1]王世閬．剖宮產(chǎn)癲痕部位妊娠[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(4)：195-196．

[2]孫延清，張笑梅．子宮動脈化療栓塞治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠42例的臨床應(yīng)用[J]．四川醫(yī)學(xué)，2011，32(4)：545-546．

[3]李江平，邱艷．子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的治療價值[J]．西部醫(yī)學(xué)，2011，23(5)：854-855．

[4]向陽．關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13(6)：401-404．

[5]中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會．剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(25)：1731-1733．

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[9]尹玲，陶霞，朱毓純，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(8)：566-569．

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[11]任虹，余菊．剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治進展[J]．中國醫(yī)藥指南，2012，10(11)：90-92．

[12]崔雪蓉．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床診治進展[J]．疑難病雜志，2012，11(7)：562-564．

貴州省安順市2014年市級科技計劃基金資助項目(安市科合[2014]2號)。作者簡介：陳觀美(1975-)，副主任醫(yī)師,本科,主要從事臨床婦科研究。

·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.032

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2016-03-19)