屈　超，韓　晨

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室放射治療科，天津 300381)

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應(yīng)用俯臥體架的直腸癌患者下肢衣物對(duì)放療效果的影響分析

屈超，韓晨

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室放射治療科，天津 300381)

目的探討應(yīng)用俯臥體架的直腸癌患者下肢衣物對(duì)放療效果的影響。方法選取160例應(yīng)用俯臥體架的直腸癌患者，分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組80例。對(duì)照組患者在CT定位和實(shí)施放療時(shí)僅將其褲子(包括內(nèi)褲、保暖褲及外褲)褪至俯臥體架下緣下，試驗(yàn)組患者則完全脫掉。應(yīng)用錐形束CT測(cè)量?jī)山M患者在治療時(shí)的擺位誤差，同時(shí)記錄兩組患者的急性放療不良反應(yīng)情況。結(jié)果兩組在X、Y和Z 3個(gè)軸向的擺位誤差及綜合誤差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。≤3 mm的誤差值統(tǒng)計(jì)比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，≤5 mm的誤差值統(tǒng)計(jì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在血象(包括白細(xì)胞和血小板)的改變、≤1級(jí)的急性皮膚不良反應(yīng)的對(duì)比中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.23、0.24、2.18，P>0.05)，≤1級(jí)的急性直腸黏膜不良反應(yīng)的對(duì)比中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.94，P<0.05)。試驗(yàn)組在X、Y和Z 3個(gè)軸向的MPTV值分別為4.76、5.65和3.81。結(jié)論直腸癌患者在應(yīng)用俯臥體架治療時(shí)將褲子完全脫掉，此體位固定方式可提高擺位的可重復(fù)性，降低擺位誤差，減輕直腸黏膜不良反應(yīng)，值得在今后的臨床工作中推廣和應(yīng)用。

直腸腫瘤；錐形束CT；俯臥體架；熱塑體模；擺位誤差；綜合誤差

直腸癌是一種常見(jiàn)的起源于直腸組織細(xì)胞發(fā)生惡變胃腸道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌[1]，近年呈現(xiàn)高發(fā)的態(tài)勢(shì)，這可能跟人們飲食結(jié)構(gòu)改變、環(huán)境污染等因素有關(guān)。放療因其無(wú)創(chuàng)性、較為優(yōu)異的治療效果，日漸受到醫(yī)生和患者的推崇，目前已經(jīng)成為直腸癌治療不可或缺的治療手段之一。放療時(shí)體位固定的準(zhǔn)確性會(huì)直接影響到患者的治療效果，如體位移動(dòng)3 mm，療效下降3.3%；移動(dòng)5 mm，療效下降18.4%等[2]。因此在實(shí)施放療時(shí)，選擇合適的體位固定方式就顯得尤為重要[3]。針對(duì)直腸癌患者，目前臨床上通常采取的做法是俯臥體架結(jié)合熱塑體模的方式，即在CT定位和實(shí)施放療時(shí)讓患者俯臥于體架之上，同時(shí)將其褲子(包括內(nèi)褲、保暖褲及外褲)褪至俯臥體架下緣下，將熱塑體模覆蓋在患者的背臀部起到固定作用，最后根據(jù)體模表面的3個(gè)十字線標(biāo)記進(jìn)行等中心擺位治療。在臨床實(shí)踐中，使用錐形束CT去監(jiān)測(cè)每次擺位后的誤差[4]，發(fā)現(xiàn)這種體位固定方式所帶來(lái)的擺位誤差一直較大，對(duì)各種不可控的影響因素(諸如患者的高矮、胖瘦等)一一排除后，最后分析引起擺位誤差增大的可控的原因可能跟患者下肢的衣物有關(guān)。因此，作者提出了改進(jìn)方案，即在CT定位和實(shí)施放療時(shí)讓患者將其褲子(包括內(nèi)褲、保暖褲及外褲)完全脫掉，其余流程同前，并與僅將其褲子褪至俯臥體架下緣下的患者進(jìn)行對(duì)比。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月至2015年1月在天津市腫瘤醫(yī)院放療科接受調(diào)強(qiáng)放療的直腸癌患者160例,男86例，女74例；年齡39～72歲，中位年齡55歲；低位直腸癌患者108例，高位直腸癌患者52例。對(duì)照組和試驗(yàn)組各80例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、治療方式等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。所有患者功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥80分，并且有較好的自控力和依從性。

表1　兩組患者一般情況比較(n=80)

1.2機(jī)器設(shè)備及材料VARIAN IX醫(yī)用電子直線加速器，錐形束CT，Philips的CT模擬定位機(jī)，Pinnacle物理治療計(jì)劃系統(tǒng)，康利達(dá)俯臥體架、腹網(wǎng)熱塑體模。

1.3方法

1.3.1CT定位對(duì)照組：將腹網(wǎng)體架用固定桿固定于定位床板上，囑患者脫鞋并將褲子下褪，然后俯臥于體架之上，調(diào)整患者體位使其腹部正好沉入體架的凹陷窩里。將體模從恒溫70 ℃的水溫箱里取出，均勻覆蓋在患者背臀部，不斷用手對(duì)體模進(jìn)行塑形，尤其是兩腿之間的凹陷處，使其能夠與身體完全的貼合。將參考點(diǎn)大致選定在髂骨中間的位置，在體膜前方及左右側(cè)分別粘上膠布，用黑筆畫出激光燈在體膜上的投影線。將3個(gè)鉛粒分別粘在三處的十字線投影處，遂開始CT定位掃描。CT掃描完成后去掉網(wǎng)膜，用黑筆描出激光燈在體表的3處投影線。最后在體膜上注明患者的名字、定位日期及體模插孔的位置信息。試驗(yàn)組：囑患者脫鞋并將褲子完全脫掉，余操作同前。

1.3.2治療計(jì)劃設(shè)計(jì)與核野將CT定位圖像傳至Pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)勾畫靶區(qū)，物理師根據(jù)醫(yī)生開具的處方劑量，靶區(qū)要求等設(shè)計(jì)物理計(jì)劃，在醫(yī)生確認(rèn)之后將物理計(jì)劃提交到治療系統(tǒng)。物理計(jì)劃會(huì)生成新的擺位中心，這時(shí)需要重新回到CT定位室進(jìn)行核野，待一切確認(rèn)無(wú)誤后將新的擺位中心在體模表面的投影勾畫在體模表面，供今后擺位時(shí)使用。

1.3.3治療擺位在實(shí)際治療時(shí),對(duì)照組和試驗(yàn)組的患者對(duì)其各自褲子的處理方式與其CT定位時(shí)的操作一樣,在加速器機(jī)房，由2名技師合作實(shí)施擺位。將同樣規(guī)格的體架固定于加速器治療床上，患者俯臥于體架之上，調(diào)整身體，使其與俯臥體架的相對(duì)位置達(dá)到既定的要求，然后覆蓋上網(wǎng)膜。調(diào)整治療床使激光燈和體膜上的十字線標(biāo)記完全重合。

1.3.4CBCT圖像的獲取腹盆部掃描采用HALF FAN限束器，掃描角度178°～182°。掃描層厚為2 mm，掃描矩陣均為512×512 mm。CBCT掃描完成后會(huì)自動(dòng)生成橫斷位、矢狀位和冠狀位3個(gè)軸向的圖像，選擇靶區(qū)周圍明顯的骨性結(jié)構(gòu)，行自動(dòng)配準(zhǔn)，在自動(dòng)配準(zhǔn)的基礎(chǔ)上由技師進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)，由醫(yī)生確定最終的配準(zhǔn)結(jié)果。此時(shí)顯示的結(jié)果即為擺位后的實(shí)際中心位置同治療計(jì)劃中心位置在三維方向上的偏差值。

1.5急性放療不良反應(yīng)依據(jù)美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)急性放療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)放療反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)，直腸黏膜反應(yīng)和皮膚反應(yīng)均分為5級(jí)?！?級(jí)被認(rèn)為是較輕的不良反應(yīng)，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的對(duì)癥處理通常不會(huì)耽誤正常治療；>1級(jí)則認(rèn)為是較重的不良反應(yīng)，此時(shí)患者往往因疼痛導(dǎo)致治療中斷。白細(xì)胞低于3.5×109/L時(shí)或血小板低于100×109/L時(shí)被認(rèn)定為血象不合格，需要做升血的對(duì)癥處理。

1.6照射劑量依據(jù)治療原則，將接受放射治療的直腸癌患者分為術(shù)前放療、術(shù)后放療和單純放療。術(shù)前放療采用常規(guī)分割放療，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，每5周45～50 Gy；術(shù)后放療采用常規(guī)分割放療，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，每5周50 Gy，部分患者在劑量達(dá)45～50 Gy后需縮野加量10～15 Gy；單純放療采用常規(guī)分割放療，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，每5周大野照射45～50 Gy,部分患者根據(jù)病情需縮野加量10～15 Gy。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者擺位誤差及綜合誤差的對(duì)比見(jiàn)表2。

表2　兩組患者擺位誤差及綜合誤差的對(duì)比±s，mm)

2.2兩組不同誤差值統(tǒng)計(jì)對(duì)比見(jiàn)表3。

表3　兩組不同誤差值統(tǒng)計(jì)對(duì)比[n(%)]

2.3兩組患者急性放療不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者在血象(包括白血病和血小板)的改變、≤1級(jí)的急性皮膚不良反應(yīng)的對(duì)比中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.18，P>0.05)，≤1級(jí)的急性直腸黏膜不良反應(yīng)的對(duì)比中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.94，P<0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4　兩組患者血象變化的對(duì)比[n(%)]

表5　兩組患者急性直腸黏膜不良反應(yīng)和急性皮膚不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)對(duì)比

2.4兩組患者M(jìn)PTV值的對(duì)比見(jiàn)表6。

表6　兩組MPTV比較

3　討　　論

臨床實(shí)踐中對(duì)于應(yīng)用俯臥體架結(jié)合熱塑體膜的直腸癌患者應(yīng)該將褲子褪到何種程度一直以來(lái)沒(méi)有一個(gè)明確統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范，目前應(yīng)用俯臥體架的直腸癌患者在接受放療時(shí)通常僅將其褲子褪至俯臥體架下緣下。在臨床工作中，使用錐形束CT去監(jiān)測(cè)每次擺位后的擺位誤差，發(fā)現(xiàn)這種臨床常用的體位固定方式所帶來(lái)的擺位誤差一直較大。本試驗(yàn)結(jié)合實(shí)際治療情況，針對(duì)目前存在的問(wèn)題提出了改進(jìn)方案，即讓患者在CT定位和實(shí)施放療時(shí)將其褲子完全脫掉，對(duì)比兩種體位固定方式在擺位誤差、綜合誤差、急性放療不良反應(yīng)的差異。

3.13個(gè)軸向擺位誤差及綜合誤差的分析試驗(yàn)組在X、Y和Z軸向的擺位誤差及綜合誤差均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在應(yīng)用俯臥體架治療時(shí)對(duì)照組的體位固定方式有以下幾點(diǎn)不足：(1)患者下肢的穿著往往會(huì)比較多，包括內(nèi)褲、外褲、秋褲等，尤其是當(dāng)室外氣溫較冷時(shí)，患者的穿著會(huì)更多，下肢厚重的衣物會(huì)嚴(yán)重限制肢體的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致患者在治療時(shí)很難去配合技師完成規(guī)定的體位，因此導(dǎo)致了擺位誤差較大。(2)目前臨床上雖然要求患者一定要將褲子褪至俯臥體架下緣下，但實(shí)際操作起來(lái)發(fā)現(xiàn)難免有個(gè)別患者操作不到位，有時(shí)會(huì)將褲子的部分上緣壓在了大腿和體架之間，導(dǎo)致了肢體位置的改變，因此擺位誤差增大。(3)褲子自身有一定的收縮彈性，尤其是當(dāng)其從腰部褪至大腿時(shí)，自然地會(huì)給大腿施加一個(gè)內(nèi)拉力，這種力量或大或小，取決于褲子的松緊、肥瘦等，這種內(nèi)拉力會(huì)引起患者下肢不自主地往中間靠攏，對(duì)原本擺好的肢體造成了位移，從而增大了擺位誤差。而試驗(yàn)組則恰好規(guī)避了這些缺點(diǎn)，從而降低了擺位誤差。

3.2兩種誤差值比例統(tǒng)計(jì)分析王多明等[7]通過(guò)錐形束CT測(cè)定盆腔腫瘤擺位時(shí)X、Y和Z的擺位誤差小于5 mm的比例分別為93.3%、98.4%和97.3%。≤5 mm的統(tǒng)計(jì)對(duì)比中兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示試驗(yàn)組較對(duì)照組可以將擺位誤差更多的控制在5 mm內(nèi)；≤3 mm的對(duì)比中，兩組雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組的表現(xiàn)略優(yōu)于對(duì)照組。

3.3急性放療不良反應(yīng)的對(duì)比分析兩組在血象(包括白血病和血小板)的改變、≤1級(jí)的急性皮膚不良反應(yīng)的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，≤1級(jí)的急性直腸黏膜不良反應(yīng)的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與王多明等[7]研究結(jié)論相似。分析原因如下：試驗(yàn)組的擺位誤差較小，擺位精度高，治療時(shí)照射野主要集中在靶區(qū)部位，對(duì)正常的直腸組織波及較少，因此直腸黏膜反應(yīng)表現(xiàn)相對(duì)較輕。

3.4MPTV值分析有研究報(bào)道[8]盆腔腫瘤在X、Y、Z方向的MPTV值分別為4.93、12.63和7.06 mm，也有報(bào)道[9]盆腔腫瘤在X、Y、Z方向的MPTV值分別為4.59、11.83和6.46 mm，本文研究與以上結(jié)論近似。

綜上所述，直腸癌患者在應(yīng)用俯臥體架治療時(shí)將褲子完全脫掉，這種體位固定方式提高了擺位的可重復(fù)性，降低了擺位誤差，同時(shí)減輕了直腸黏膜不良反應(yīng)，臨床治療效益得到了大幅的提升，值得在今后的臨床工作中推廣和應(yīng)用。

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The impact of lower limbs clothes of patients with rectal cancer who using prone body frame on radiotherapy effect

Qu Chao,Han Chen△

(Department of Radiology,Cancer Hospital of Medical University/National Clinical Research Center of Cancer/Key Laboratory of Cancer Prevention and Treatment of Tianjin,Tianjin 300381,China)

ObjectiveTo investigate the impact of lower limbs clothes of patients with rectal cancer who using prone body frame on radiotherapy effect.MethodsTotally 160 patients with rectal cancer who using prone body frame were randomly divided into two groups,both control group and experimental group were arranged 80 patients.The patients in the control group only turned their trousers including underwear,warm pants and pants off to under the lower edge of prone body frame,the patients in the experimental group absolutely turned their trousers including underwear,warm pants and pants off.To evaluate setup errors in radiotherapy for the two groups by cone-beam CT,and record the acute radiotherapy reaction for the two groups.ResultsThe setup errors in X,Y and Z axial directions and comprehensive error between control group and experimental group were statistically significant(P<0.05).The differences of the error in less than 3 mm between the two groups had no statistical significance(P>0.05),the differences of the error in less than 5 mm between the two groups had statistical significance(P<0.05),both the differences in the hematological changes including white blood cells and platelets and in less than 1 level of acute skin side effects between the two groups had no statistical significance(χ2=0.23,0.24,2.18；P>0.05),the differences in less than 1 level of acute mucous membrane of rectum side effects between the two groups had statistical significance(χ2=5.94，P<0.05).The MPTVvalue in X,Y and Z axial directions of exprimental group were 4.76,5.65,3.81.ConclusionMake the patients with rectal cancer who using prone body frame turn off their trousers,this position fixing method has improved the positioning repeatability,reduce the position error and reduced the side reaction of mucous membrane of rectum,the clinical treatment efficiency has been greatly improved,it is worthy to be popularized and appied in the future clinical work.

rectal neoplasms;cone-beam CT;prone body frame;thermoplastic phantom;setup errors;comprehensive error

屈超(1987-)，技師，本科，主要從事放射治療工作。

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.014

R735.3

A

1671-8348(2016)22-3063-03

2016-02-20

2016-04-08)