胡永軍，霍　理，岑萬(wàn)春，李正云，陳增剛

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科　401320)

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經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折200例的療效分析*

胡永軍，霍理，岑萬(wàn)春，李正云，陳增剛△

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科401320)

目的觀察經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(VCFs)的臨床療效。方法選取該院采用PVP治療200例(256椎)VCFs患者資料，根據(jù)術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分及活動(dòng)能力的改善情況、骨水泥注入量、隨訪(fǎng)情況，分析臨床療效與再骨折和骨水泥注入量的關(guān)系。結(jié)果所有患者術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(9.84±0.30)分，術(shù)后第3天為(2.13±0.85)分；活動(dòng)力水平增加，術(shù)前(3.92±0.28)分，術(shù)后第3天(1.08±0.27)分；骨水泥注入量每椎(4.79±1.42)mL，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。平均隨訪(fǎng)39.4個(gè)月，隨訪(fǎng)期間有8例患者再次骨折入院治療，骨水泥注入量每椎(4.70±1.16)mL，與256個(gè)椎體注入量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)VP臨床止痛效果與再次骨折和骨水泥注入量無(wú)明顯關(guān)系；術(shù)后活動(dòng)能力明顯改善，與骨水泥注入量有相關(guān)性；建議規(guī)范治療骨質(zhì)疏松癥。

骨折，壓縮性；骨質(zhì)疏松；骨水泥；經(jīng)皮椎體成形術(shù)

目前，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(vertebral body compression fractures,VCFs)采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)的報(bào)道較多，與保守治療比較臨床療效顯著[1]，但對(duì)于療效與再骨折和骨水泥注入量的關(guān)系研究相對(duì)較少。本院從2009年3月至2012年8月應(yīng)用PVP治療200例(256椎)VCFs患者，探討骨水泥注入量、有無(wú)滲漏與療效、再骨折的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組納入病例200例，病程數(shù)小時(shí)至4周，其中男58例，女142例；年齡51～93歲，平均(70.99±8.96)歲；骨折節(jié)段：T31例，T42例，T53例，T64例，T76例，T86例，T97例，T106例，T1120例，T1258例，L169例，L233例，L319例，L414例，L58例；骨折椎體：1個(gè)椎體骨折159例，2個(gè)椎體骨折29例，3個(gè)椎體骨折11例，3個(gè)以上椎體骨折1例；住院天數(shù)(9.76±7.13)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：男性年齡大于55歲，女性大于50歲，有胸腰背部疼痛病史，查體無(wú)神經(jīng)和脊髓損害的臨床表現(xiàn)，骨密度提示骨質(zhì)疏松癥,CT及MRI檢查明確椎體骨折節(jié)段，無(wú)骨性椎管狹窄，病史4周以?xún)?nèi)，愿意接受PVP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為單項(xiàng)否決條件：年齡不符合要求，無(wú)骨質(zhì)疏松癥，查體有明確的神經(jīng)和脊髓損害的臨床表現(xiàn)，CT及MRI檢查有椎管內(nèi)占位，病程長(zhǎng)于4周，疼痛可以忍受，診斷可能為感染或腫瘤的病例。

1.2方法術(shù)前進(jìn)行體位耐受性測(cè)試，對(duì)于俯臥或側(cè)臥耐受性差的患者術(shù)前需在吸氧狀態(tài)下進(jìn)行體位訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；在患者一次體位可耐受半小時(shí)以上，再安排手術(shù)治療。在手術(shù)室選用可透視手術(shù)床，以患者身體耐受性為條件采用俯臥或側(cè)臥體位，胸部和骨盆墊軟枕(側(cè)臥位墊在腋下)。 用局部麻醉(2%鹽酸利多卡因用生理鹽水稀釋為1%左右)，術(shù)中全程用雙屏C臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)測(cè)，穿刺途徑選擇經(jīng)椎弓根途徑，胸10椎及以上節(jié)段選擇單側(cè)穿刺，胸11椎及以下節(jié)段選擇雙側(cè)穿刺。根據(jù)生產(chǎn)廠家提供的比例配制聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥，在拉絲期通過(guò)專(zhuān)用推注管注入骨折椎體內(nèi)。術(shù)后根據(jù)患者療效安排出院，常規(guī)于術(shù)后第2～7天出院，有并發(fā)癥情況及時(shí)處理。

1.3觀察指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后第3天(少于3 d采用出院情況)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行衡量：0分代表不痛，10分代表劇烈的疼痛?；顒?dòng)能力的評(píng)估按O′Brien方法進(jìn)行評(píng)估：行動(dòng)無(wú)明顯困難1分；行走有困難，需幫助2分；需使用輪椅或只能坐立3分；被迫臥床4分。術(shù)中C臂X線(xiàn)機(jī)和術(shù)后X線(xiàn)片、CT平掃用于監(jiān)測(cè)所有治療節(jié)段的骨水泥滲漏情況。

2　結(jié)　　果

2.1骨水泥注入情況在256個(gè)椎體節(jié)段中骨水泥注入量為每椎1.5～10.0 mL,平均每椎(4.79±1.42)mL。有41椎(16.02%)有骨水泥外漏。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有21椎骨水泥順骨折縫漏到椎體前方或兩側(cè)，術(shù)后CT掃描證實(shí)；另外發(fā)現(xiàn)有11椎漏入相鄰的椎間盤(pán)，10椎骨水泥順穿刺針道少量返流。在本組中無(wú)骨水泥漏到椎管或神經(jīng)孔，也無(wú)骨水泥滲漏引起的臨床癥狀或不良后果。

2.2VAS評(píng)分與活動(dòng)能力分析術(shù)前VAS評(píng)分(9.84±0.30)分，術(shù)后第3天(2.13±0.85)分，疼痛明顯緩解(t=123.70，P<0.05)；VAS評(píng)分4.5～9.0分，平均(7.70±0.88)分，其與骨水泥注入量無(wú)相關(guān)性(t=0.003,P>0.05)。術(shù)前活動(dòng)能力平均積分(3.92±0.28)分，術(shù)后第3天(1.08±0.27)分，活動(dòng)能力明顯增強(qiáng)(t=104.04，P<0.05)；活動(dòng)能力1～3分，平均(2.84±0.39)分，其與骨水泥注入量有相關(guān)性(t=0.161,P<0.05)。

圖1　典型病例

2.3隨訪(fǎng)情況本組隨訪(fǎng)至2014年8月，隨訪(fǎng)時(shí)間24～57個(gè)月，平均39.4個(gè)月。在隨訪(fǎng)期間，有3例(1.5%)患者因內(nèi)科疾病死亡，8例(4%)患者再發(fā)13次20椎骨折回院手術(shù)治療。8例在骨折患者中3例發(fā)生一次骨折共3椎，5例發(fā)生兩次骨折共17椎，兩次骨折發(fā)生間隔1個(gè)月至2年。發(fā)生于前次骨折以上節(jié)段12椎，前次骨折以下節(jié)段的8椎；發(fā)生于鄰近節(jié)段的有7椎，其他有跨1～5個(gè)節(jié)段。骨水泥注入量每椎2.5～6.0 mL,平均每椎(4.70±1.16)mL，與256個(gè)椎體注入量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。再骨折患者均無(wú)明確外傷史，疼痛發(fā)生前活動(dòng)與往常無(wú)異，其中1例為短腸綜合征患者；出院醫(yī)囑皆有告知繼續(xù)治療骨質(zhì)疏松癥，但部分患者未遵醫(yī)囑服用抗骨質(zhì)疏松藥。典型病例：女性，79歲(2012年4月)發(fā)生L1骨折行PVP治療，3個(gè)月后(2012年7月)因再發(fā)T11、T12、L3骨折再行PVP治療，21個(gè)月后(2014年2月)因T9椎體骨折行PVP治療，目前隨訪(fǎng)在續(xù)，見(jiàn)圖1。

3　討　　論

關(guān)于PVP的療效與骨水泥量的關(guān)系，已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行過(guò)探討，但大多數(shù)的病例量不多，一般只有幾十例，隨訪(fǎng)時(shí)間也不長(zhǎng)。隨著相關(guān)知識(shí)的普及，病例量的累積，醫(yī)生對(duì)于此技術(shù)的相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)才得以深入。本研究中相關(guān)結(jié)果顯示與既往報(bào)道有一定差異。

對(duì)于療效評(píng)估，患者最直接、最重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為疼痛的緩解程度，這也是所有患者及家屬最關(guān)心的問(wèn)題。本組200例骨折患者中，大多數(shù)患者均表示術(shù)后疼痛明顯緩解，在術(shù)后開(kāi)始幾天內(nèi)，疼痛緩解快速明顯；隨訪(fǎng)中大多數(shù)患者表示疼痛進(jìn)一步減輕。為此，作者認(rèn)為PVP確實(shí)能為大多數(shù)患者帶來(lái)滿(mǎn)意的止痛效果[1-3]。進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，非暴力性損傷者(如行走不穩(wěn)跌傷、扭傷、咳嗽等原因所致)治療后疼痛緩解明顯；暴力性損傷者(墜落傷、車(chē)禍傷及各種直接擊打傷)疼痛緩解相對(duì)較差，住院時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，往往采用PVP輔助以針灸理療來(lái)促進(jìn)康復(fù)。在臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后臥床不痛，在起來(lái)活動(dòng)時(shí)疼痛緩解差，說(shuō)明骨水泥的支撐作用不容忽視。王路等[2]觀察應(yīng)用低劑量骨水泥治療VCFs的臨床療效，發(fā)現(xiàn)骨水泥的注入量與患者疼痛緩解之間無(wú)相關(guān)性，但與椎體高度的恢復(fù)有一定聯(lián)系。畢竟，穿刺后減壓也是椎體成形的止痛機(jī)制之一。作者觀察后認(rèn)為，針對(duì)于具體某個(gè)骨折椎體來(lái)說(shuō)，根據(jù)其骨質(zhì)疏松情況，在可能的情況下注入更多的骨水泥讓椎體內(nèi)的骨折縫隙和骨小梁間隙完全填充，有利于疼痛緩解。對(duì)于穿刺單側(cè)與雙側(cè)的療效對(duì)比，本組以胸10椎節(jié)段作為分界，胸10椎及以上節(jié)段選擇單側(cè)穿刺，胸11椎及以下節(jié)段選擇雙側(cè)穿刺，考慮的主要是穿刺的難度和椎體大小兩方面因素，臨床觀察未發(fā)現(xiàn)有止痛效果的差異。

本組接受治療的大多數(shù)患者基本恢復(fù)了骨折前的功能水平，充分說(shuō)明治療有效。選用的是每一例患者自身的疼痛緩解評(píng)分與其所有手術(shù)椎體所注入的骨水泥量的均值的相關(guān)關(guān)系，可能存在一定誤差，是本研究的不足之一。另外，考慮到骨水泥的注入量與很多因素有關(guān)：患者體格大小決定了椎體的大小、骨折情況及椎體壓縮程度、骨質(zhì)疏松情況、穿刺針的位置、骨水泥的注入時(shí)機(jī)等，同時(shí)隨訪(fǎng)絕大多數(shù)患者表示術(shù)后的生活質(zhì)量改善，恢復(fù)了正常的活動(dòng)能力，而且對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意。研究對(duì)骨水泥注入量與活動(dòng)能力改變進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從統(tǒng)計(jì)方面提示骨水泥注入量與術(shù)后活動(dòng)能力改善有關(guān)系(P<0.05)，與既往報(bào)道有一定差異[4]。作者期待更大量病例及多中心的聯(lián)合研究結(jié)果來(lái)證實(shí)。

作者認(rèn)為術(shù)后發(fā)生再骨折是一個(gè)綜合問(wèn)題，原因涉及多方面因素。本組8例再骨折病例骨水泥注入量每椎(4.70±1.16)mL，與本組200例(256椎)骨水泥注入量每椎(4.79±1.42)mL相比較，無(wú)明顯差異，因此認(rèn)為骨水泥注入量與術(shù)后再骨折無(wú)關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為PVP后再骨折與沒(méi)有治療骨質(zhì)疏松有一定的關(guān)系[5]，但另一項(xiàng)關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)只有約1/3的患者進(jìn)行了規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療[6]，本研究中96%患者在隨訪(fǎng)期間沒(méi)有出現(xiàn)再骨折，故二者之間是否存在必然聯(lián)系尚無(wú)法判斷。本研究中有1例短腸綜合征患者，從2010年骨折至今，已3次骨折住院，進(jìn)行了規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，但因其基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致補(bǔ)鈣吸收不良，多次骨折。為此，作者認(rèn)為未規(guī)范治療骨質(zhì)疏松是再骨折的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但是否是決定因素尚需進(jìn)一步研究。術(shù)后再骨折中另外主要原因?yàn)樵偈軅钦?，生活中常?jiàn)原因有扭傷、顛簸、搬重物、跌倒等，對(duì)于患有骨質(zhì)疏松癥的老年人，輕微的致傷因素可直接導(dǎo)致骨折。另有學(xué)者認(rèn)為是PVP后脊柱負(fù)荷傳遞的改變和異常負(fù)荷的集中是鄰近椎體再發(fā)骨折的誘發(fā)因素之一[7-8]，作者也認(rèn)為有這方面的因素。本組中，再骨折的病例沒(méi)有因骨水泥滲漏至椎間盤(pán)的病例，有學(xué)者認(rèn)為，骨水泥滲漏入椎間盤(pán)可以改變力學(xué)因素，影響負(fù)荷傳導(dǎo)[7-10]，會(huì)增加鄰近節(jié)段椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性。Lee等[11]研究認(rèn)為，骨水泥滲漏入椎間盤(pán)不會(huì)增加鄰近節(jié)段椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，和本組的結(jié)論相近。隨訪(fǎng)本組200例3年再骨折的發(fā)生率是4%，而其他學(xué)者有不同的統(tǒng)計(jì)結(jié)果[8-10]。作者認(rèn)為，這與患者的個(gè)體因素有關(guān)，同時(shí)也不能忽略與隨訪(fǎng)的時(shí)限長(zhǎng)短有關(guān)。

本組200例手術(shù)順利完成，療效很好，術(shù)中未發(fā)生器械斷裂殘留，穿刺過(guò)程中損傷鄰近血管、脊髓、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，而且有效避免了由于骨水泥滲漏引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防PVP術(shù)中并發(fā)癥主要為穿刺傷和骨水泥滲漏。防止穿刺過(guò)程中的并發(fā)癥，首先要求術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)清楚，患者體位放正，透視顯示器清晰，操作時(shí)在C臂X線(xiàn)機(jī)進(jìn)行，不可盲視，在操作的同時(shí)結(jié)合與患者的語(yǔ)言溝通了解情況，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。骨水泥滲漏是必須關(guān)注的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可栓塞心、肺、腦等重要器官，可致殘甚至致死，防止骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥是治療的重要環(huán)節(jié)[12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)本組術(shù)后觀察有16.02%(41/256)椎體節(jié)段有少量的骨水泥沿骨折縫向椎體周邊滲漏，與文獻(xiàn)[3-4，12]報(bào)道相差不大。分析有以下因素：(1)體位或C臂X線(xiàn)機(jī)的因素，導(dǎo)致術(shù)者未能準(zhǔn)確定位而穿刺過(guò)了椎體前緣，注入骨水泥發(fā)生外漏；(2)穿刺到骨折縫內(nèi)，而骨折縫與椎體皮質(zhì)間有一定的空間，如推注管的位置靠近骨折縫隙就容易滲漏；(3)推注管鄰近終板、血管等；(4)骨水泥太稀。為此，作者總結(jié)出一些有效的小技巧，在建立工作通道時(shí)注意避開(kāi)骨折縫，其前端停留在椎體前1/3左右；在推注骨水泥前先通過(guò)工作通道填入少量的明膠海綿，有時(shí)在工作通道建立后，先配制少量骨水泥推入骨折縫，待2、3 min后骨水泥已經(jīng)凝固，再配制另外的骨水泥進(jìn)行注入。盡管本組仍然有少量的骨水泥滲漏，但沒(méi)有出現(xiàn)骨水泥栓塞的心、肺并發(fā)癥，也沒(méi)發(fā)生壓迫脊髓或神經(jīng)根的神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，提醒需要小心操作。另外，本研究結(jié)果顯示術(shù)后疼痛緩解與骨水泥的注入量無(wú)相關(guān)性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，因此建議骨水泥注入量適可而止[2-4，12]。

PVP治療VCFs臨床效果肯定，骨水泥滲漏有一定比例的發(fā)生率，術(shù)中小心操作防止?jié)B漏壓迫鄰近重要結(jié)構(gòu)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥；術(shù)后再骨折預(yù)防難度大，有一定的個(gè)體因素，術(shù)后繼續(xù)治療骨質(zhì)疏松癥是一項(xiàng)重要的措施。

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Treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty：a series of 200 cases*

Hu Yongjun,Huo Li,Cen Wanchun,Li Zhengyun,Chen Zenggang△

(Department of Orthopedic,Banan People′s Hospital of Chongqing,Chongqing 401320,China )

ObjectiveTo observe the clinical effect of percutaneous vertebroplasty (PVP) in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures (VCFs).MethodsFrom March 2009 to August 2012,200 consecutive patients(256 vertebral bodies)who suffered from VCFs had been performed percutaneous vertebroplasty.Patient surveys were used to assess pain relief,improvement in mobility pre-and post-operative,the correlation between the effect and the amount of bone cement were analyzed.Patients were followed up.ResultsAll patients with postoperative pain was significantly relieved.VAS score was 9.84±0.30 preoperative,2.13±0.85 after the operation.The level of activity was increased,the preoperative was 3.92±0.28,1.08±0.27 after the operation,the amount of bone cement was(4.79±1.42)mL,without serious complication.The average follow-up period was 39.4 months,and 8 patients were admitted to hospital again.The aumount of bone cement was(4.70±1.16)mL,compured with 256 vertebral bodies,there was no statistically significant(P>0.05).ConclusionThere was no significant relationship between the clinical pain relief effect and re-fracture and bone cement injection volume,and the postoperative activity was significantly improved,and there was a correlation between the activity and the amount of bone cement injection.

fractures,compression;osteoporosis;bone cement;percutaneous vertebroplasty

重慶市巴南區(qū)科委課題(2009-10-9)。作者簡(jiǎn)介：胡永軍(1972-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事骨科方面的研究?！?/p>

，E-mail:sifan9812@163.com。

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.010

R683.2

A

1671-8348(2016)22-3052-03

2016-03-08

2016-04-15)