肖　斌,李　健，蔡厚洪，林紹儀，梁觀欽

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬樂從醫(yī)院骨科，廣東佛山 528315；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，廣州 510150)

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經(jīng)后路單側(cè)傷椎固定治療胸腰椎骨折的臨床應(yīng)用*

肖斌1,李健2，蔡厚洪1，林紹儀1，梁觀欽1

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬樂從醫(yī)院骨科，廣東佛山 528315；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，廣州 510150)

目的比較單側(cè)傷椎置釘與跨傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析2008年7月至2012年7月40例胸腰椎骨折患者，將其分為經(jīng)單側(cè)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨組(A組)和跨傷椎椎弓根內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨組(B組)，每組20例。比較兩組在術(shù)后1個月及術(shù)后2年的傷椎前緣高度、椎管正中矢狀徑、脊柱后凸角(Cobb角)、視覺模擬評分法(VAS)評分、Frankel分級等情況。結(jié)果術(shù)后1個月兩組傷椎前緣高度、椎管正中矢狀徑、Cobb角、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2年傷椎前緣高度、Cobb角兩項指標(biāo)，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況均良好，比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)后路單側(cè)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨術(shù)能重建椎體高度，使脊柱的載荷分布更加合理，降低內(nèi)固定失敗率，減少矯正丟失，是治療胸腰椎骨折的有效方法之一。

單側(cè)；胸腰椎骨折；經(jīng)椎弓根；植骨術(shù)

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷，目前經(jīng)后路跨傷椎椎弓根內(nèi)固定在臨床上應(yīng)用較為廣泛，即通過在傷椎上下鄰椎擰入螺釘進(jìn)行撐開復(fù)位固定，但近年來，有關(guān)臨床研究報道，該術(shù)式存在傷椎復(fù)位欠佳，后凸畸形矯正不足，椎體高度丟失，釘棒斷裂等并發(fā)癥[1]，作者采取在傷椎單側(cè)擰入螺釘?shù)男g(shù)式，并與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年7月至2012年7月共收治胸腰椎骨折患者40例，男28例，女12例；年齡21～56歲，平均37.2歲。致傷原因：高處墜落傷23例，交通傷9例，重物砸傷8例。損傷節(jié)段：T112例，T129例，L116例，L210例，L33例。按Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)：A級0例，B級2例，C級11例，D級18例，E級9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照Denis胸腰椎骨折分型屬于Denis B型垂直爆裂型骨折或屈曲壓縮型骨折；(2)至少一側(cè)椎弓根完整；(3)均為單節(jié)段胸腰椎骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩個或兩個以上椎體骨折，脊髓損傷嚴(yán)重者(Frankel分級A型)；(2)雙側(cè)椎弓根破裂；(3)合并嚴(yán)重臟器損傷及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。所有患者分為經(jīng)單側(cè)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨組(A組)和跨傷椎椎弓根內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨組(B組)，每組20例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。使用內(nèi)固定材料均為USS，40例患者手術(shù)時間均在傷后2～10 d完成。入院后，均行胸腰椎X線正側(cè)位片、CT平掃及三維重建了解椎管占位情況，部分病例行MRI檢查。

1.2方法全部患者均采用全身麻醉或硬膜外麻醉，常規(guī)脊柱后路術(shù)前準(zhǔn)備，采用俯臥位，體位墊固定，腹部適當(dāng)懸空，取后正中入路，以骨折椎為中心，切開皮膚、皮下組織至顯露傷椎及上下節(jié)段。B組以骨折椎為中心，按人字嵴或Mergerl法進(jìn)釘，在骨折椎上下相鄰椎體兩側(cè)分別擰入4枚型號適當(dāng)?shù)淖倒葆敚锌v向撐開并置入連接棒，沖洗傷口后，有椎管壓迫者行椎板切除減壓，將咬除的棘突剪碎后行后外側(cè)植骨，沖洗并縫合傷口，留置引流管。A組則擬采用上述同法在骨折椎上下相鄰椎體擰入4枚螺釘后，選擇一側(cè)傷椎(椎弓根相對更完好一側(cè))擰入一枚螺釘，螺釘植入時與終板形成5°～10°夾角，傷椎螺釘選擇萬向螺釘或稍短的螺釘30～35 mm，此過程中可通過撬拔、推壓對傷椎進(jìn)行復(fù)位，行縱向撐開后置入連接棒，同樣視神經(jīng)壓迫情況行椎板切除減壓并植骨，沖洗縫合傷口并留置引流。

1.3術(shù)后處理兩組術(shù)后均常規(guī)予以抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等處理，絕對臥硬板床，根據(jù)引流量情況，于24～48 h拔除傷口引流管，3周后可佩戴支具或腰圍下地。

1.4觀察指標(biāo)分別記錄兩組病例在術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后2年的以下指標(biāo)。(1)傷椎前緣高度比：傷椎前緣高度與其上下鄰椎前緣高度之和的平均值×100%；(2)椎管正中矢狀徑(MD)：傷椎椎管最小MD/[(傷椎相鄰上一椎管MD+傷椎相鄰下一椎管MD)/2]×100%；(3)脊柱后凸角(Cobb角)：傷椎的上位椎體下緣與下位椎體的上緣的延長線所構(gòu)成的夾角；(4)視覺模擬評分法(VAS)：0分為無痛，1～3分有輕微疼痛(能忍受)，4～6分疼痛(中度疼痛影響睡眠，尚能忍受)，7～10分為漸強(qiáng)烈疼痛(難以忍受)。神經(jīng)功能情況用Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)　　果

兩組病例VAS評分、傷椎前緣高度、椎管正中矢狀徑、Cobb角術(shù)后1個月較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2年，兩組VAS評分、椎管正中矢狀徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組傷椎前緣高度、Cobb角優(yōu)于B組(P<0.05)，見表1。 兩組病例術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況均良好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。典型病例：女性，26歲，第12胸椎爆裂性骨折，第1腰椎輕度壓縮性骨折，見圖1。

表1　兩組病例手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

續(xù)表1　兩組病例手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表2　手術(shù)前后兩組神經(jīng)功能評分(n)

A:胸12椎體爆裂骨折術(shù)前側(cè)位片顯示傷椎前緣高度丟失，Cobb角增大；B:術(shù)后側(cè)位片提示椎體前緣高度恢復(fù)，Cobb角矯正；C:術(shù)后正位片提示椎體高度恢復(fù)；D:術(shù)前CT片提示骨折塊部分突入椎管，椎管占位明顯；E:術(shù)后CT片示椎體后突骨塊基本復(fù)位，椎管無明顯占位。

圖1典型病例

3　討　　論

1959年首次報道了椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的成功病例，1986年首次將椎弓根技術(shù)用于治療脊柱骨折并取得了良好的臨床效果，自90年代以來，跨節(jié)段椎弓根固定方法簡單，復(fù)位效果較好，成為治療胸腰椎骨折的常用方法[1]。因此該項技術(shù)在治療胸腰椎骨折方面得到了廣泛應(yīng)用。從解剖學(xué)方面來說，Anekstein等[2]在冰凍新鮮豬的腰椎標(biāo)本上研究后認(rèn)為椎弓根與關(guān)節(jié)突或椎弓根峽部間具有解剖連續(xù)性，在傷椎椎弓根中置入螺釘可以延續(xù)保持好脊柱中后柱的連續(xù)性，傷椎置入螺釘可以使其更具穩(wěn)定性，能明顯增加椎弓根螺釘固定的強(qiáng)度。國內(nèi)杜心如等[3]研究表明傷椎內(nèi)固定可更好地牽張前縱韌帶，維持椎體前緣高度及生理彎曲，胸腰椎骨折以椎體上部損傷較常見，較少累及椎弓根，椎體的中下部一般完整。從生物力學(xué)方面來看，Weinstein等[4]報道了椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強(qiáng)度和80%的軸向剛度，由于椎體骨折，進(jìn)釘時感覺阻力不均勻，甚至有突破感，因此進(jìn)釘深度不宜太深，雖然從椎弓根釘系統(tǒng)固定的穩(wěn)定性來說，越深越好，但是過深，甚至打穿前方皮質(zhì)，則并發(fā)癥增加。由于通常胸腰椎骨折極少雙側(cè)椎弓根同時毀損，這就為經(jīng)傷椎椎弓根置釘提供了可能。

本研究顯示，兩組在術(shù)后2年傷椎前緣高度、Cobb角兩項指標(biāo)上有顯著差異。這是由于跨節(jié)段傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是通過傷椎上下相鄰椎體被撐開加壓固定，復(fù)位傷椎，原理上主要是通過前后縱韌帶的夾持作用，對傷椎間接復(fù)位，雖然在一定程度上來說，能起到較好的減壓、復(fù)位作用[5]，但由于不能直接復(fù)位，仍存在骨折復(fù)位欠佳的問題。由于傷椎椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)不能完全修復(fù)，椎體內(nèi)骨質(zhì)間仍有較大空隙，形成所謂的“蛋殼樣”椎體，這就為術(shù)后中后期矯正的丟失埋下了隱患。由于傳統(tǒng)4釘固定為雙平面固定，傷椎并未行即時的固定，可產(chǎn)生“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”[6]，導(dǎo)致固定節(jié)段的側(cè)向不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力差[7]，也增加了內(nèi)固定失敗的風(fēng)險，這也是中后期矯正丟失的原因，有研究表明，傳統(tǒng)的跨節(jié)段椎弓根釘固定的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21%[8]。而通過傷椎置入椎弓根螺釘后，較傳統(tǒng)的跨節(jié)段固定有以下優(yōu)勢：首先從復(fù)位角度來說，在通過傷椎置入螺釘過程中，可在傳統(tǒng)的撐開復(fù)位的過程中，結(jié)合對傷椎的頂推作用，尤其對于后凸骨塊來說，也可有直接的撬撥復(fù)位作用，這一點有利于Cobb角的矯正，減少后期矯正的丟失。在跨節(jié)段椎弓根釘固定基礎(chǔ)上單側(cè)傷椎置釘能更好地緊張前縱韌帶，獲得較好的韌帶軸向復(fù)位，且對于常見的Denis B型垂直爆裂型胸腰椎骨折而言，由于通常是合并上終板的損傷，由于椎弓根與上椎板位置靠近，也有利于對椎體上終板的撬撥復(fù)位。國內(nèi)王翔奕等[9]認(rèn)為經(jīng)傷椎固定三椎體合并單節(jié)段植骨融合在改善傷椎前緣高度和Cobb角方面較傳統(tǒng)的跨節(jié)段椎弓根固定有更好的療效；其次，傷椎置入螺釘后，使得傷椎有了一個穩(wěn)定的支點，符合生物力學(xué)中的載荷分享原則，使傷椎的應(yīng)力能更均衡的分布到傷椎及相鄰椎體的后部結(jié)構(gòu)上，更好地改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，降低“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”；此外，傷椎置入螺釘后，使得縱向連接棒縮短，后柱的力矩減小，降低長距離固定導(dǎo)致的穩(wěn)定性下降[10]，有利于降低釘棒的負(fù)荷，減少中后期矯正丟失的發(fā)生。因此傷椎置釘在臨床上治療胸腰椎骨折方面也有著重要的實踐意義[11]。

本研究中，A組在傷椎一側(cè)經(jīng)椎弓根置入1枚螺釘后，對于胸腰椎骨折的復(fù)位及中后期的穩(wěn)定性都有較好的提升。1項前瞻性隨機(jī)對照研究表明，包含1枚傷椎在內(nèi)的內(nèi)固定方法可使后凸畸形得到更好的矯正，內(nèi)固定失敗率更低，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。但經(jīng)傷椎行單側(cè)椎弓根釘置入有其適應(yīng)證:(1)至少一側(cè)椎弓根完好；(2)AO分型中的A型及B1、B2型，即壓縮爆裂骨折及伴后部結(jié)構(gòu)的損傷；(3)一側(cè)終板基本完好；(4)傷椎椎管內(nèi)骨折占位不能超過50%[12]；(5)骨質(zhì)密度基本正常。在禁忌證方面，雙側(cè)傷椎椎弓根均毀損為絕對禁忌證，同時，椎體壓縮超過3/4或前后縱韌帶均斷裂的患者也不主張行傷椎置釘。

在行傷椎置釘?shù)倪^程中，由于椎體骨折后釘?shù)狼胺綗o明顯的骨感及阻力感，甚至有突破感，因此進(jìn)釘不宜過深，可以參照上下椎螺釘長度，采用短螺釘固定[13]，但主張并不局限于椎弓根內(nèi)，仍可擰入椎體，注意避免釘尖端與椎體骨折線形成切割錯位,尤其對于椎體粉碎程度較高者，傷椎螺釘長度僅固定椎弓根全長或稍深入椎體后緣即可。由于爆裂骨折時，通常上終板破裂多見，而椎體下部相對完好，植入螺釘時，可適當(dāng)偏下，植入完好的骨質(zhì)內(nèi)，確保其牢固性[14]。在鄰椎矢狀面椎弓根釘宜反方向適當(dāng)斜行置入，以利于預(yù)彎棒的安置、釘尾螺帽的旋入及撐開復(fù)位。在預(yù)彎連接棒時，預(yù)彎棒的前凸點要位于傷椎椎弓根螺釘固定點上，否則脊柱的畸形矯正和高度恢復(fù)不佳,為盡量確保內(nèi)固定的穩(wěn)定性，常規(guī)連接上橫桿[15]。通常，要求患者在手術(shù)后2周即可在病床上逐步開始腰背肌功能鍛煉，3周后即可佩帶腰圍或支具開始下地活動，盡可能讓患者盡早恢復(fù)腰背部及雙下肢的功能鍛煉。

總之，經(jīng)后路單側(cè)傷椎置釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨能有效復(fù)位骨折，重建脊柱序列，減少中后期矯正的丟失，是臨床上治療胸腰椎爆裂骨折的理想方法之一。

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Clinical applications of unilateral vertebral pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fractures*

Xiao Bin1,Li Jian2,Cai Houhong1,Lin Shaoyi1,Liang Guanqin1

(1.Deparment of Orthopaedics,Lecong Hospital of Guangzhou Medical University,Foshan, Guangdong 528315,China;2.Deparment of Orthopaedics,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong 510150,China)

ObjectiveTo compare the curative effect for thoracolumbar fractures by the method between unilateral injured vertebral pedicle screw fixation and beyond injured vertebral internal fixation.MethodsClinical data of 40 cases of thoracolumbar burst fractures were retrospectively analyzed from July 2008 to July 2012.All the cases were followed up for 1 to 24 months,which were divided into two groups:group A:unilateral vertebral pedicle screw fixation combining transpedicular bone graft(n=20);group B:adjacent upper and lower vertebral of fractured vertebra pedicle fixation combining transpedicular bone graft(n=20).The clinical curative effect were compared by measuring the height of anterior border,the percentage of mid-sagital diameter,the Cobb angle,visual analogue scale(VAS)classification and Frankel′s neurological function classification 1 month after operation and 2 years afer operation.ResultsThere were no statistical differences between the two groups in the height of anterior border,the percentage of mid-sagital diameter,the Cobb angle,VAS classification 1 month after operation(P>0.05).After 2 years of follow up,the group A was better than the B group in the two indexes of the anterior height and the Cobb angle of the injured vertebra,the difference was statistically significant(P<0.05).The postoperative recovery of spinal nerve function of two groups was good, the difference was not statistically significant(P>0.05).ConclusionUnilateral vertebral pedicle screw fixation with transpedicular bone graft can not only reconstruct the height of verbebral fractured satisfactorily,making load of spine more reasonable,but also decrease the possibility of breaking nail and correction loss.Mean while it is an effective method in treatment of thoracolumbar burst fractures.

unilateral；thoracolumbar fractures；transpedicular；bone graft

2014年佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(2014AB001723)。作者簡介：肖斌(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科工作。

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.009

R683.2

A

1671-8348(2016)22-3049-03

2016-03-24

2016-05-12)