張華君，張　旋，張其紅，王　嵐

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實(shí)時(shí)視頻錄像反饋學(xué)習(xí)法在提高嚴(yán)重多發(fā)傷病人救護(hù)時(shí)效性方面的探討

張華君，張旋，張其紅，王嵐

[目的]探討實(shí)時(shí)視頻錄像反饋學(xué)習(xí)法對(duì)提高護(hù)士創(chuàng)傷急救時(shí)效性的效果。[方法]選取60例符合條件的嚴(yán)重多發(fā)傷病例，即損傷嚴(yán)重評(píng)分(ISS評(píng)分)≥25分的病人，對(duì)前30例病人(對(duì)照組)，按傳統(tǒng)的方式常規(guī)點(diǎn)評(píng)急救表現(xiàn)，通過(guò)視頻錄像記錄各關(guān)鍵操作指標(biāo)的時(shí)間；對(duì)后30例病人(觀察組)每次搶救后通過(guò)視頻錄像反饋，總結(jié)并學(xué)習(xí)急救流程，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各關(guān)鍵時(shí)間的掌控，加深提高創(chuàng)傷病人急救時(shí)效的概念。比較兩組視頻錄像記錄的9個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，并將實(shí)時(shí)視頻反饋學(xué)習(xí)法前后的各項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)的時(shí)間進(jìn)行比較。[結(jié)果]兩組除多功能監(jiān)護(hù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05)，其他指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]實(shí)時(shí)視頻錄像反饋學(xué)習(xí)法在提高創(chuàng)傷急救的護(hù)理時(shí)效性方面有很好的效果。

視頻錄像；反饋學(xué)習(xí)法；嚴(yán)重多發(fā)傷；救護(hù)；時(shí)效性

隨著社會(huì)進(jìn)步、城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展，使得多發(fā)性創(chuàng)傷的威脅日漸突出，目前已成為“世界的第一公害”。據(jù)WHO預(yù)測(cè)，2020年全球因道路交通事故而致死的人數(shù)約為234萬(wàn)人。多發(fā)傷來(lái)勢(shì)兇、發(fā)展快、病死率高而成為創(chuàng)傷急救中的難點(diǎn)，如何及時(shí)有效地救治創(chuàng)傷病人，降低傷后的病死率和傷殘率是創(chuàng)傷急救關(guān)注的重點(diǎn)。視頻錄像記錄是以第一手的資料去觀察護(hù)士和醫(yī)生的各種表現(xiàn)，而且監(jiān)控視頻的使用具有長(zhǎng)期性和可重復(fù)性。視頻反饋學(xué)習(xí)法即通過(guò)錄像監(jiān)控記錄去評(píng)估醫(yī)護(hù)工作者的各種表現(xiàn)，不斷地去發(fā)現(xiàn)他們的優(yōu)點(diǎn)以及所存在的不足之處，積累經(jīng)驗(yàn)、持續(xù)改進(jìn)，從而提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技能及服務(wù)質(zhì)量。創(chuàng)傷急診的根本臨床功能是采取一切措施,使創(chuàng)傷病人能在最短時(shí)間內(nèi)得到確定性治療，這樣，創(chuàng)傷引起的機(jī)體一系列有害連鎖反應(yīng)則可能被阻斷，從而降低創(chuàng)傷死亡率和致殘率，即“快”是核心，盡快實(shí)施確定性治療是關(guān)鍵。創(chuàng)傷是一種“依賴(lài)性疾病”，嚴(yán)重創(chuàng)傷救治均存在救治時(shí)限問(wèn)題[1]。創(chuàng)收救治的時(shí)間窗是指在一定發(fā)展水平的時(shí)空下的救治時(shí)效，救治時(shí)間超出一定時(shí)間窗，搶救成功的可能性很低，死亡率、致殘率將增加[2]。本研究即通過(guò)實(shí)時(shí)視頻錄像反饋學(xué)習(xí)法探討嚴(yán)重多發(fā)傷病人護(hù)理干預(yù)各關(guān)鍵時(shí)間有無(wú)延遲，探討延遲發(fā)生的原因及改進(jìn)措施，以達(dá)到提高創(chuàng)傷病人護(hù)理時(shí)效性的目的，從而提高病人的搶救成功率，減少致殘率，同時(shí)為后續(xù)系統(tǒng)化培訓(xùn)提供指南。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2014年2月—2015年1月選取60例多發(fā)傷病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②損傷嚴(yán)重評(píng)分(ISS評(píng)分)≥25分(文獻(xiàn)表明Baker提出的ISS評(píng)分能夠有效評(píng)價(jià)嚴(yán)重多發(fā)傷的病情及預(yù)后，常以ISS評(píng)分<16分者為輕傷，≥16分者為重傷，≥25分者為嚴(yán)重傷[3]。本研究即選擇ISS評(píng)分≥25分的病人作為研究對(duì)象)。依就診時(shí)間先后順序均分為兩組(各30例)。病人基本資料的收集包括性別、年齡、ISS評(píng)分、受傷機(jī)制、入院時(shí)間、入院方式。兩組病人基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組創(chuàng)傷病人基本資料比較

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)方法對(duì)照組30例病人，每次搶救完畢后按傳統(tǒng)的方式常規(guī)點(diǎn)評(píng)急救表現(xiàn)，下載本次搶救的視頻錄像并記錄其各關(guān)鍵操作指標(biāo)的時(shí)間。分析各項(xiàng)操作時(shí)間延遲的原因，包括：①搶救室較忙，護(hù)士未及時(shí)接診；②由實(shí)習(xí)生接診；③護(hù)士對(duì)病情評(píng)估后，對(duì)優(yōu)先干預(yù)的措施判斷有誤；④氣道管理未引起重視；⑤護(hù)士關(guān)注如何處置病人，而沒(méi)有意識(shí)到第一時(shí)間必須同時(shí)通知醫(yī)生；⑥護(hù)士對(duì)多發(fā)傷病人急救流程不熟悉，導(dǎo)致靜脈通路建立滯后；⑦少數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血指證的病人采血、備血的重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致備血時(shí)間延后。

觀察組30例病人，經(jīng)學(xué)習(xí)討論，擬定相應(yīng)的改進(jìn)措施并實(shí)施，包括以下幾方面：①要求護(hù)士加強(qiáng)對(duì)急診危重病人病情觀察識(shí)別的敏感性，敏銳地發(fā)現(xiàn)重癥病人，分清輕重緩急，盡快給予評(píng)估，而且重癥病人不能由實(shí)習(xí)生單獨(dú)接診；②護(hù)士長(zhǎng)制定人力資源調(diào)配方案，根據(jù)搶救室病人流量及重癥病人數(shù)及時(shí)調(diào)整人力，盡量保證充足的人力；③進(jìn)一步組織學(xué)習(xí)嚴(yán)重多發(fā)傷急救流程，把握處理的優(yōu)先次序；④掌握輸血指證，學(xué)習(xí)失血性休克病人及時(shí)快速輸血對(duì)病人救治的意義。同時(shí)采用實(shí)時(shí)視頻反饋學(xué)習(xí)法，即每次搶救病人后，由研究者對(duì)搶救團(tuán)隊(duì)通過(guò)視頻錄像討論學(xué)習(xí)整個(gè)搶救過(guò)程中關(guān)于搶救時(shí)效性的表現(xiàn)，重點(diǎn)分析關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)間有無(wú)延遲、延遲的原因及未來(lái)的改進(jìn)措施。具體見(jiàn)表2。

表2　嚴(yán)重多發(fā)傷病人實(shí)時(shí)視頻反饋學(xué)習(xí)護(hù)理時(shí)效分析記錄表

1.2.2倫理原則及質(zhì)量控制①整個(gè)研究過(guò)程堅(jiān)持對(duì)病人無(wú)害的原則，視頻的視野是整個(gè)團(tuán)隊(duì)的表現(xiàn)，而呈現(xiàn)不到病人面部，避免了對(duì)病人形象的涉及；③收集資料前對(duì)資料收集者進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)簽署承諾書(shū)，保證全部資料匿名并不會(huì)對(duì)外公開(kāi)，以充分保護(hù)病人隱私；④鑒于以上對(duì)病人無(wú)害、全部資料匿名并不會(huì)對(duì)外公開(kāi)的原則,與病人家屬簽署知情同意書(shū)。

2　結(jié)果

對(duì)兩組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，除行多功能監(jiān)護(hù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他指標(biāo)包括首次評(píng)估時(shí)間、采取優(yōu)先干預(yù)措施的時(shí)間、頸椎固定時(shí)間、氣道管理時(shí)間、醫(yī)生反應(yīng)時(shí)間、建立靜脈通路時(shí)間、備血時(shí)間、急診停留總時(shí)間8項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組護(hù)理干預(yù)關(guān)鍵時(shí)間指標(biāo)比較　s

3　討論

3.1重視嚴(yán)重多發(fā)傷救治時(shí)效的重要性專(zhuān)家認(rèn)為，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的死亡會(huì)在以下3個(gè)高峰期出現(xiàn)：第1個(gè)高峰期出現(xiàn)于創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，死亡的導(dǎo)因包括腦部、腦干、頸脊椎、心臟、主動(dòng)脈及其他大血管的嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重撕裂，大部分傷者會(huì)在意外發(fā)生后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)死亡，只有極少數(shù)人能在這些情況下生存[4]。死亡的第2個(gè)高峰期出現(xiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生后的數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，死亡的導(dǎo)因可包括硬膜下血腫、血?dú)庑?、脾破裂、肝臟裂傷、骨盆骨折及多處受傷并有明顯失血，專(zhuān)家形容這段時(shí)期為“黃金時(shí)段”。因?yàn)槿绻麄吣茉谶@段時(shí)間得到快速及適當(dāng)?shù)闹委煟渌劳雎蕦?huì)大大減少。高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理的產(chǎn)生就是要降低這個(gè)高峰期的死亡率。第3個(gè)高峰期可發(fā)生于意外后的數(shù)日至數(shù)周，此類(lèi)死亡的導(dǎo)因多為創(chuàng)傷引起的后期并發(fā)癥所致，包括膿血癥或多臟器功能衰竭(MODS)。此時(shí)期傷者的死亡率多主要取決于前兩個(gè)高峰期的處理是否及時(shí)、適當(dāng)及有效。何忠杰[1]認(rèn)為：現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)要求急救人員的頭腦中必須有急救時(shí)間的概念，在實(shí)際工作中還要體現(xiàn)急救時(shí)間這一標(biāo)準(zhǔn)，這是急診科與其他科室工作不同的一個(gè)顯著特征。有研究發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷及大失血病人在傷后1 h時(shí)屬于黃金時(shí)間，而前10 min起著決定性的作用，稱(chēng)為白金10 min，在這段時(shí)間內(nèi)，如果病人的傷勢(shì)或出血得到控制，窒息能被得到很好的預(yù)防，這樣病人的搶救成功率就會(huì)大大提高[3]。

3.2視頻反饋學(xué)習(xí)法的優(yōu)勢(shì)本研究通過(guò)視頻反饋學(xué)習(xí)法，前后多項(xiàng)指標(biāo)關(guān)鍵時(shí)間對(duì)比，除行多功能監(jiān)護(hù)時(shí)間外，其他均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)樵诩痹\搶救室，護(hù)士及時(shí)對(duì)每個(gè)重癥病人行多功能監(jiān)護(hù)已成為常態(tài)化操作。本研究證明這種學(xué)習(xí)方式是有效的，這種還原真實(shí)急救場(chǎng)景的方式避免了邊搶救邊總結(jié)的這種會(huì)潛在影響急救效率的方式，也避免了以其他教材或視頻作為學(xué)習(xí)手段的抽象，而且親歷的真實(shí)場(chǎng)景對(duì)參與搶救的醫(yī)護(hù)人員具有極大吸引力與挑戰(zhàn)性。Scherer等[5-6]研究表明：視頻反饋學(xué)習(xí)是提高住院醫(yī)生學(xué)習(xí)創(chuàng)傷病人復(fù)蘇中非常有用的方式，視頻回放提供了準(zhǔn)確的、真實(shí)的不可隨意更改的時(shí)間數(shù)據(jù)，當(dāng)這種方式評(píng)估一個(gè)參與者的操作技能為“好”時(shí)，這個(gè)參與者的操作將被作為樣板被其他人學(xué)習(xí)，這樣的學(xué)習(xí)方式是及時(shí)方便的，而當(dāng)采用這種方式評(píng)估一個(gè)參與者操作技能為“差”或“不合格”時(shí)，他人會(huì)引以為戒，避免重復(fù)發(fā)生，而且也是自學(xué)效果的極好的檢驗(yàn)方式。Cheng Jiang等[7]的研究表明：視頻反饋學(xué)習(xí)法提高了心肺復(fù)蘇病人的急救質(zhì)量，如縮短了交接時(shí)間，提高了首次心外按壓的時(shí)間及首次人工通氣的時(shí)間，而且對(duì)照心肺復(fù)蘇指南，在控制按壓頻率方面也發(fā)揮了很好的作用。本研究對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷急救時(shí)效性方面的探討也是對(duì)視頻反饋學(xué)習(xí)法有效性的進(jìn)一步佐證。

3.3本研究的局限性本研究統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括首次評(píng)估時(shí)間等9個(gè)關(guān)鍵時(shí)間，僅做了前期的急救時(shí)效性評(píng)價(jià)，但未調(diào)查病人入院后轉(zhuǎn)歸及生存率、死亡率統(tǒng)計(jì)，對(duì)病人最終的轉(zhuǎn)歸不明確，這也是后續(xù)研究的方向。

3.4本研究的推廣價(jià)值本研究結(jié)論證實(shí)了視頻反饋學(xué)習(xí)法對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷病人創(chuàng)傷急救時(shí)效性的提高是有幫助的，后續(xù)可以借此研究結(jié)果對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行高級(jí)創(chuàng)傷急救培訓(xùn)，以時(shí)間為切入點(diǎn)，以創(chuàng)傷流程為主線(xiàn)，同時(shí)注重各項(xiàng)操作的規(guī)范化并優(yōu)化團(tuán)隊(duì)配合，在原有培訓(xùn)的基礎(chǔ)上體現(xiàn)更強(qiáng)的時(shí)間觀念，達(dá)到更具實(shí)戰(zhàn)性、更顯實(shí)效的培訓(xùn)目的。

[1]何忠杰.創(chuàng)傷性休克救治的時(shí)效性與時(shí)效值[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,12(3)：97-99.

[2]楊元章,孫士錦，譚浩，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救的時(shí)效性探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,13(2):103-106.

[3]陳曉.創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2010,4(10)：1958-1960.

[4]Michael P.Trauma education and assessment[J].Int J Care Injured,2008(39):681-685.

[5]Scherer LA.Videotape review leads to rapid and sustained learning[J].The American Journal of Surgery,2003(185)：516-520.

[6]Brown DM.Video recording of emergency department trauma resuscitations[J].J Trauma Nurs,2003,10(3):79-80.

[7]Cheng Jiang，Yan Zhan,Zhiqiao Chen,etal.Improving cardiopulmonary resuscitation in the emergency department by real-time video recording and regular feedback learning[J].Resuscitation,2010(81):1664-1669.

(本文編輯李亞琴)

Probe into real-time video feedback learning method in improving the timeliness of emergency treatment of patients with severe multiple injuries

Zhang Huajun,Zhang Xuan,Zhang Qihong,et al

(Zhongnan Hospital of Wuhan University,Hubei 430071 China)

武漢大學(xué)中南醫(yī)院國(guó)家臨床護(hù)理重點(diǎn)專(zhuān)科科研項(xiàng)目，編號(hào)：H201310。

張華君，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：430071，武漢大學(xué)中南醫(yī)院(急救中心)；張旋、張其紅、王嵐單位：430071，武漢大學(xué)中南醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.026

1009-6493(2016)09A-3164-03

2015-09-28；

2016-08-14)

引用信息張華君，張旋，張其紅，等.實(shí)時(shí)視頻錄像反饋學(xué)習(xí)法在提高嚴(yán)重多發(fā)傷病人救護(hù)時(shí)效性方面的探討[J].護(hù)理研究，2016，30(9A)：3164-3166.