展恩欣，宋　歡，柳韋華

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心理干預(yù)對糖尿病吸煙者控?zé)熜Ч绊懙腗eta分析

展恩欣，宋歡，柳韋華

[目的]評價心理干預(yù)對糖尿病吸煙者控?zé)熜Ч挠绊?。[方法]計算機(jī)檢索the Cochrane Library,the Joanna Briggs Institute Library,PubMed,Springer, MEDLINE,EMBASE,EBSCO,中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫，搜集相關(guān)隨機(jī)對照(RCT)試驗，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]共納入12個RCT，共2 089例病人。Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)治療護(hù)理措施相比，心理干預(yù)可提高糖尿病吸煙者1個月[RR=2.18，95%CI(1.28，3.71)，P=0.004]和3個月[RR=2.52，95%CI(1.32，4.80)，P=0.005]的戒煙率；而4個月[RR=0.93，95%CI(0.49，1.76)，P=0.82]、6個月[RR=1.32，95%CI(0.23，7.43)，P=0.76；RR=1.73，95%CI(0.84，3.55)，P=0.14]、8個月[RR=1.24，95%CI(0.76，2.01)，P=0.38]和12個月[RR=0.77，95%CI(0.10，5.71)，P=0.80；RR=1.74，95%CI(0.33，9.05)，P=0.51]戒煙率與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。[結(jié)論]心理干預(yù)可提高糖尿病吸煙者短期(≤3個月)戒煙率，但中期(3個月～6個月)和長期(6個月～12個月)戒煙效果尚不確定。由于本Meta分析所納入文獻(xiàn)對糖尿病吸煙者中期和長期戒煙率結(jié)局評價指標(biāo)(生化檢驗證實戒煙或自我報告戒煙)不一，且較長期的研究中僅1項專門針對吸煙進(jìn)行了心理戒煙干預(yù)，其余均為包括戒煙在內(nèi)的綜合干預(yù)措施。因此，心理干預(yù)對糖尿病吸煙者中期和長期控?zé)熜Ч挠绊懭杂写谂R床開展多中心、大樣本RCT來證實。

心理干預(yù)；糖尿病；吸煙；戒煙;Meta分析；系統(tǒng)評價

大量研究結(jié)果證實吸煙是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的主要危險因素之一，目前吸煙影響糖尿病進(jìn)程的證據(jù)也越來越多。一項關(guān)于糖尿病前瞻性研究的Meta分析結(jié)果表明：吸煙使糖尿病病人死亡風(fēng)險增加了48%，患冠心病、心肌梗死及腦卒中的風(fēng)險分別增加了54%、52%、54%，戒煙的糖尿病病人患心血管疾病及死亡的風(fēng)險低于繼續(xù)吸煙者[1]。戒煙與糖尿病病人蛋白尿水平的降低及血糖、血脂的改善有關(guān)。美國糖尿病協(xié)會推薦戒煙作為吸煙糖尿病病人的常規(guī)治療措施[2]。由于煙草極大的成癮性，絕大多數(shù)吸煙者通常必須依賴外界的幫助進(jìn)行戒煙。自1991年P(guān)rochaska等建立了5A和5R相關(guān)內(nèi)容的心理輔導(dǎo)和支持，心理干預(yù)戒煙廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外不同人群的戒煙需求者。Chan等[3-4]的兩項研究均表明個體化的戒煙心理行為干預(yù)措施比一般措施或簡單建議有效；Barth等[5]的Meta分析結(jié)果顯示：心理干預(yù)提高了冠心病病人1年的戒煙率；Chamberlain等[6]的研究表明心理干預(yù)提高了孕婦的戒煙率。有關(guān)臨床研究報道心理干預(yù)可提高糖尿病病人的戒煙率，但尚未檢索到評價糖尿病病人心理戒煙干預(yù)效果的文獻(xiàn)報道，故本研究旨在應(yīng)用Meta分析方法全面收集國內(nèi)外有關(guān)隨機(jī)對照試驗(RCT)，以探討心理干預(yù)對糖尿病吸煙者控?zé)熜Ч挠绊懀瑸殚_展糖尿病吸煙者心理戒煙干預(yù)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型所有對糖尿病吸煙者實施心理戒煙干預(yù)的隨機(jī)對照實驗。

1.1.2研究對象現(xiàn)在吸煙或戒煙<1年的糖尿病病人?，F(xiàn)在吸煙：一生吸煙>100支，且調(diào)查前1周內(nèi)每天吸煙≥1支。

1.1.3干預(yù)措施干預(yù)組由醫(yī)生、護(hù)士或心理治療師進(jìn)行心理戒煙干預(yù)，具體措施包括醫(yī)生/護(hù)士主導(dǎo)的健康教育、動機(jī)性訪談、行為干預(yù)、知識講座、家庭關(guān)懷等；對照組采用常規(guī)治療護(hù)理或由臨床醫(yī)生/心理學(xué)家進(jìn)行簡單戒煙建議，主要方式為講解吸煙的危害性，給予戒煙建議。1.1.4結(jié)局指標(biāo)包括：自我報告；唾液/尿液/血清可替寧濃度≤20 ng/mL；呼出氣CO含量≤7 ppm(7×10-6)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略以英文關(guān)鍵詞“diabetes”“smoking cessation/smoking near cessation/smoking near cease/smoking near quit/antismoking/anti next smoking/smoking near give/smoking near stop”“randomized controlled trial/controlled clinical trial”計算機(jī)檢索The Cochrane Library，The Joanna Briggs Institute Library，PubMed，MEDLINE，EMBASE，EBSCO，Springer 數(shù)據(jù)庫。以中文關(guān)鍵詞“糖尿病”“戒煙”“行為干預(yù)/行為改變/心理干預(yù)/心理護(hù)理干預(yù)/健康教育”“隨機(jī)對照試驗/隨機(jī)分配/隨機(jī)分組/臨床對照試驗/臨床試驗”計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國知網(wǎng) (CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索獲得。同時手工檢索相關(guān)專業(yè)資料 (包括會議論文)。日期范圍均為建庫至2015年8月31日。

文獻(xiàn)檢索包括4個步驟：①檢索The Cochrane Library和The Joanna Briggs Institute Library相關(guān)的系統(tǒng)評價/Meta分析；②在中、英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的文獻(xiàn)，并對所獲文獻(xiàn)文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；③運用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；④通過所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取由2名研究員(本文第1作者和第2作者)按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括研究對象、干預(yù)時間、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)評定時間。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名研究員獨立完成。 按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0隨機(jī)對照試驗的偏倚風(fēng)險評估工具對納入的RCT進(jìn)行方法學(xué)評價，其內(nèi)容包括：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚源。

1.5質(zhì)量控制文獻(xiàn)篩選、納入文獻(xiàn)的資料提取和質(zhì)量評價由2名研究員(本文第1作者和第2作者)獨立平行進(jìn)行。 如對某個證據(jù)質(zhì)量存在分歧，則通過討論或由第三方仲裁解決(本文第3作者)。

1.6資料分析采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先對研究間是否存在臨床異質(zhì)性進(jìn)行判斷，如存在臨床異質(zhì)性，則不進(jìn)行Meta分析，反之則進(jìn)入下一步的分析。通過卡方檢驗確定研究間是否存在統(tǒng)計異質(zhì)性，如果P≥0.1，I2<50%可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如果P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。對分類資料，計算比值比(OR)或相對危險值(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)。另外，根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢出相關(guān)文獻(xiàn)3 252篇，剔除重復(fù)的文獻(xiàn)1 347篇，納入1 905篇；通過閱讀文題、摘要后，剔除文獻(xiàn)類型、研究設(shè)計、研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等明顯不符的文獻(xiàn)1 778篇，納入127篇；通過閱讀全文剔除研究設(shè)計不符、干預(yù)措施不符或描述不清、結(jié)局指標(biāo)評定不符的文獻(xiàn)115篇，最終納入文獻(xiàn)12篇，其中英文文獻(xiàn)11篇，中文文獻(xiàn)1篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的一般情況納入的12篇文獻(xiàn)分別來自中國、印度尼西亞、印度、英國、西班牙、美國、加拿大、德國，共計樣本量2 098例，納入研究的一般情況見表1。

表1　納入研究文獻(xiàn)的基本特征(n=12)

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對納入的研究進(jìn)行評價。本系統(tǒng)評價納入12項研究[7-18]，5項研究描述了具體的隨機(jī)方法[9,13-15,18]，另外7項研究[7-8,10-12,16-17]僅報道采用了隨機(jī)方法或不清楚；1項研究報道了分配方案隱藏的方法[9]；由于心理干預(yù)措施很難做到研究對象和干預(yù)實施者盲法，故只包括結(jié)果測量者盲法，6項研究采用了結(jié)果測量者盲法[7-10,14,18]；12項研究均報道了完整的數(shù)據(jù)結(jié)果[7-18]；沒有發(fā)現(xiàn)選擇性報道；4項研究[15-18]進(jìn)行了包括戒煙在內(nèi)的生活方式的綜合干預(yù)，其余均針對吸煙進(jìn)行干預(yù)[7-14]。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2　納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.4心理戒煙干預(yù)效果的評價

2.4.1對糖尿病病人戒煙率的影響8項研究[7-14]針對吸煙進(jìn)行戒煙干預(yù)，4項研究[15-18]進(jìn)行了包括戒煙在內(nèi)的生活方式的綜合干預(yù)。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時間(1個月、3個月、4個月、6個月、8個月、12個月)及不同結(jié)局指標(biāo)(自我報告戒煙、生化檢驗證實戒煙)做亞組分析，因異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性(I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果見圖2。干預(yù)1個月效果：納入2項研究[12-13]，結(jié)果顯示干預(yù)組戒煙率明顯高于對照組[RR=2.18，95%CI(1.28，3.71)，P=0.004]。干預(yù)3個月效果：納入4項研究[10-13]，結(jié)果顯示干預(yù)組戒煙率明顯高于對照組[RR=2.52，95%CI(1.32，4.80)，P=0.005]。干預(yù)4個月效果：納入1項研究[17]，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.93，95%CI(0.49，1.76)，P=0.82]。干預(yù)6個月效果：結(jié)局指標(biāo)為生化檢驗納入4項研究[7-10]，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.32，95%CI(0.23，7.43)，P=0.76]；結(jié)局指標(biāo)為自我報告納入6項研究[7-11,13]，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.73，95%CI(0.84，3.55)，P=0.14]。干預(yù)8個月效果：納入1項研究[17]，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.24，95%CI(0.76，2.01)，P=0.38]。干預(yù)12個月效果：結(jié)局指標(biāo)為生化檢驗納入3項研究[14-15,18]，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.77，95%CI(0.10，5.71)，P=0.80]；結(jié)局指標(biāo)為自我報告納入4項研究[15-18]，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.74，95%CI(0.33，9.05)，P=0.51]。

圖2　心理干預(yù)對糖尿病病人戒煙率的影響(隨機(jī)效應(yīng)模型)

2.4.2對糖尿病病人吸煙數(shù)量的影響5項研究[7,9,12-14]評價了心理戒煙干預(yù)對糖尿病病人吸煙數(shù)量的影響，因納入文獻(xiàn)較少，故作描述性分析。陳霞等[12]和Thankappan等[13]的研究顯示心理干預(yù)組每日吸煙數(shù)量減少50%以上的人數(shù)明顯高于對照組(P<0.01)。Canga等[9]和Pérez-Tortosa等[14]的研究表明心理干預(yù)組每日平均吸煙數(shù)量的減少量顯著高于對照組(P<0.01)；Ardron等[7]的研究結(jié)果顯示心理干預(yù)組6個月內(nèi)呼出氣CO減少量明顯高于對照組(P<0.01)。

3　討論

3.1心理干預(yù)有利于提高糖尿病吸煙病人短期戒煙率本Meta分析結(jié)果提示：與對照組相比，心理干預(yù)1個月和3個月更能提高糖尿病吸煙者的戒煙率；但在干預(yù)4個月、6個月、8個月、12個月時，心理干預(yù)組戒煙率與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因：首先可能是心理健康教育的正向效果隨時間發(fā)展逐漸減弱[19]。其次，可能與這些干預(yù)措施缺乏對糖尿病吸煙者關(guān)于吸煙和戒煙行為看法的了解有關(guān)。研究顯示糖尿病吸煙者普遍缺乏吸煙與糖尿病發(fā)生發(fā)展之間因果關(guān)系的相關(guān)知識，大部分吸煙病人并不認(rèn)為吸煙可以導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生發(fā)展，與藥物、合理飲食、運動等不同，戒煙并不是控制糖尿病的必要措施[20-21]，甚至有些吸煙病人認(rèn)為吸煙可以控制體重，戒煙反而導(dǎo)致體重增加，加速糖尿病的進(jìn)程[21]。Solberg等[22]發(fā)現(xiàn)與非吸煙病人相比，吸煙病人對疾病的重視程度較低且較少尋求家人和朋友的幫助。再次，可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少、較分散有關(guān)，且大部分文獻(xiàn)的干預(yù)時間較短，較少有持續(xù)1年及以上的研究。

3.2局限性由于本Meta分析只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況。此外，納入研究在樣本和方法學(xué)上可能存在異質(zhì)性：研究對象來自不同國家，這些國家有發(fā)達(dá)國家，也有發(fā)展中國家；研究對象戒煙意愿強(qiáng)弱、干預(yù)組干預(yù)者、干預(yù)的方式、強(qiáng)度、時間等變異較大。由于資源限制等原因，有些研究結(jié)果對自我報告戒煙者未進(jìn)行生化檢驗。但目前多以唾液、尿液或血清可替寧濃度代表體內(nèi)尼古丁含量，但血清可替寧濃度與尼古丁水平存在差別[23]；若以可替寧濃度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)大的一部分不吸煙者也被列入吸煙者行列[24]；且在同種疾病病人中進(jìn)行的研究，自我報告結(jié)果可信度較高[25]。因此未將結(jié)局指標(biāo)僅以自我報告戒煙的研究排除。經(jīng)過文獻(xiàn)回顧，納入研究中干預(yù)組干預(yù)者為醫(yī)生、護(hù)士或心理學(xué)家，干預(yù)措施為常用的心理戒煙干預(yù)方式；而且本研究的樣本量比較大，這些都增加了本研究結(jié)果的可信性和準(zhǔn)確性。

3.3啟示盡管有研究表明糖尿病病人的戒煙意愿比健康人群要強(qiáng)，且經(jīng)過住院治療的糖尿病病人戒煙的可能性更大[26]。但本Meta分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)可提高糖尿病吸煙者短期(≤3個月)戒煙率，對中期(3個月～6個月)和長期(6個月～12個月)戒煙率影響不大，可見戒煙仍然是糖尿病吸煙者的難題。建議在今后的研究中進(jìn)行多中心、大樣本的臨床對照試驗，為循證實踐提供更多高質(zhì)量的資料。目前對糖尿病吸煙者進(jìn)行長期戒煙干預(yù)的研究較少，建議延長干預(yù)時間，以更好地評價心理戒煙干預(yù)對糖尿病吸煙者中長期控?zé)熜Ч挠绊?。此外，建議制定合理的結(jié)局指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)，以減小異質(zhì)性。

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(本文編輯李亞琴)

Meta analysis of influence of psychological interventions for smoking cessation effect in diabetic patients

Zhan Enxin,Song Huan,Liu Weihua

(Nursing College of Taishan Medical University,Shandong 271000 China)

Objective:To evaluate the effectiveness of psychological interventions for smoking cessation in diabetic patients.Methods:By searching the Cochrane Library,the Joanna Briggs Institute Library,PubMed,Springer, MEDLINE,EMBASE,EBSCO,CBM,CNKI,VIP and WanFang Data from inception to August 31,2015,randomized controlled trials(RCTs) on psychosocial interventions versus usual care in smokers with diabetes were collected.RevMan 5.3 software was adopted for Meta analysis.Results:Twelve RCTs were included involving 2 089 patients.The results of meta-analysis indicated that psychosocial interventions significantly increased the abstinence rate at 1 months[RR=2.18，95%CI(1.28，3.71)，P=0.004]and 3 months[RR=2.52，95%CI(1.32,4.80),P=0.005].However,the point prevalence abstinence rates at 4 months[RR=0.93，95%CI(0.49,1.76),P=0.82],6 months[RR=1.32,95%CI(0.23,7.43),P=0.76;RR=1.73,95%CI(0.84,3.55),P=0.14],8 months[RR=1.24,95%CI(0.76，2.01),P=0.38]and 12 months[RR=0.77,95%CI(0.10,5.71),P=0.80;RR=1.74,95%CI(0.33,9.05),P=0.51].There were no significant differences between the two groups.Conclusions:Psychological interventions are effective in short-term(within 3 months) smoking cessation.However,the effectiveness is not clear for medium and long-term smoking cessation.Owing to the limited quantity and quality of the included studies,more large-scale high-quality RCTs are required to verify the aforementioned conclusion.

psychological intervention;diabetes mellitus;smoking;smoking cessation;Meta analysis;systematic review

國家社會科學(xué)基金資助項目，編號：15BRK023。作者簡介展恩欣，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：271000，泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；宋歡、柳韋華(通訊作者)單位：271000，泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.008

1009-6493(2016)09A-3096-06

2015-12-27；

2016-08-15)

引用信息展恩欣，宋歡，柳韋華.心理干預(yù)對糖尿病吸煙者控?zé)熜Ч绊懙腗eta分析[J].護(hù)理研究，2016，30(9A)：3096-3101.