李依　王建東　周平　董蕓　胡衛(wèi)建

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院EICU, 四川 成都 610072)

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·論著·

慢性腎病在妊娠重癥期發(fā)生及影響因素分析*

李依王建東周平董蕓胡衛(wèi)建

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院EICU, 四川 成都 610072)

目的探討慢性腎病(CKP)在妊娠重癥患者中的發(fā)病以及影響因素。方法回顧分析2012年1月～2015年12月在我院成人ICU接受治療的妊娠重癥者的臨床資料。根據(jù)各位患者CKD發(fā)生的情況分成CKD組(觀察組)和非CKD組(對照組)兩組。比較兩組患者的病因構成及臨床資料，并多因素Logistic回歸分析引發(fā)CKD的相關影響因子。結果本研究共入組患者340例，其中觀察組53例，對照組287例，CKD的發(fā)生率為15.6%。兩組患者的妊娠次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但年齡、妊娠周數(shù)、合并癥(包括蛋白尿、下肢血管疾病、糖尿病、高血壓及貧血)比例、心衰或充血性心衰、腦卒中或心臟病病史比例間均有顯著差異(P<0.05)。ICU妊娠重癥者合并CKD的主要病因是先兆子癇(34.0%)、妊高癥(22.6%)和胎盤早剝(13.2%)。妊娠周數(shù)、年齡、妊娠合并癥(包括高血壓、心臟病、AKI)以及圍生兒死亡均是引發(fā)CKD的相關影響因子差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論妊娠重癥者預后發(fā)生CKD的病因主要是胎盤早剝、妊高癥及先兆子癇；妊娠合并心臟病、高血壓以及AKI與圍生兒死亡、妊娠時間較短，及年齡偏大均是導致CKD發(fā)生的危險因素。

慢性腎臟病；重癥加強護理病房；妊娠；危重病；預后

慢性腎臟病(Chronic Ridney disenase,CKD)的發(fā)病率目前已經(jīng)高達7%～10%，國內外的透析患者數(shù)量呈迅速上升趨勢，給患者家庭及社會造成了巨大的負擔，目前在全世界已經(jīng)開展了防治和研究CKD的大規(guī)模項目[1,2]。對CKD危險因素的研究可以讓臨床醫(yī)師更早控制CKD病情發(fā)展，從而達到避免終末期腎病發(fā)生的目的。CKD危險因素較為復雜[3]，主要分為傳統(tǒng)(包括高尿酸血癥、代謝綜合征、肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓、吸煙以及年齡等)與非傳統(tǒng)(包括含氮毒素、交感活性、氧化作用、炎癥、高磷酸鹽以及貧血等)兩方面，其中傳統(tǒng)危險因素是導致心血管不良事件及腎臟受損發(fā)生的重要啟動因子，而非傳統(tǒng)危險因素主要對腎功能惡化起促進作用[4]。妊娠婦女由于其病理及生理變化均較為特殊，因此可能會損害腎臟[5]。然而，這些損害與慢性腎損害是否相關，特別是在患者伴發(fā)妊娠并發(fā)癥的條件下，目前尚未有相關的研究報道。本文旨在通過對ICU妊娠重癥者預后的回顧性分析，研究CKD的臨床特點及其發(fā)生情況，探析CKD發(fā)生的影響因素，為基礎和臨床深入研究提供參考與借鑒。

1　資料與方法

1.1研究對象納入2012年1月～2015年12月在我院成人ICU接受治療的340例妊娠重癥患者的臨床資料。入選標準：妊娠合并先兆子癇、胎盤早剝、妊高癥、心力衰竭等。排除標準：臨床資料信息不完整者；原有CKD患者；住院死亡者及患有急性腎損傷(Acute Kidneyinjury,AKI)者；隨訪中斷的患者。

1.2研究方法對入選者的病歷資料進行回顧性分析，追蹤隨訪的時間為4個月。對隨訪過程中患者發(fā)生CKD的情況進行統(tǒng)計和分析。根據(jù)各位患者CKD發(fā)生的情況將入選者分成CKD組(觀察組)和非CKD組(對照組)，并對兩組患者的病因構成以及臨床資料進行比較，對入選者發(fā)生CKD的相關影響因素進行分析。

1.3CKD的診斷標準患者腎臟受損時間不低于3個月，腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)降低可有可無，且有以下表現(xiàn)之一即可確診為CKD：①腎受損指標(包括影像學檢查或尿及血液成分)異常，且病理學檢查也表現(xiàn)異常。②GFR值低于60 mL/min的時間至少為3個月，存在或不存在腎受損證據(jù)。

1.4記錄臨床資料患者的孕產(chǎn)次、孕齡、年齡、姓名以及ICU出入診斷；詢問既往是否存在心衰、腦卒中、心臟病以及充血性心衰病史；有無并發(fā)蛋白尿、糖尿病、高血壓、貧血以及下肢血管疾病。1.5檢測指標入選者的腎彩超、腎功能以及尿常規(guī)。

2　結果

2.1隨訪期間發(fā)生CKD的情況340例入選者中發(fā)生CKD的患者(觀察組)有53例(15.6%)；未出現(xiàn)CKD的患者(對照組)有287例(84.4%)。2012年收治妊娠重癥者65例，發(fā)生CKD者12例(18.5%)；2013年收治85例，發(fā)生CKD者15例(17.6%)；2014年收治91例，發(fā)生CKD者13例(14.3%)；2015年收治99例，發(fā)生CKD者12例(12.1%)；隨訪時間為4個月。

2.2兩組患者的臨床資料比較表1結果顯示兩組患者的妊娠次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但年齡、妊娠周數(shù)、合并癥(包括蛋白尿、下肢血管疾病、糖尿病、高血壓以及貧血)心衰或充血性心衰、腦卒中或心臟病病史組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　兩組患者的臨床資料比較

2.3入選者發(fā)生CKD的病因表2結果提示ICU妊娠重癥者合并CKD的主要病因是先兆子癇(34.0%)、妊高癥(22.6%)和胎盤早剝(13.2%)。合并>2個病因的患者有20例(37.7%)。

表2　入選者預后中出現(xiàn)CKD的病因構成情況

2.4入選者出現(xiàn)CKD的相關影響因素據(jù)表3結果提示妊娠重癥者的妊娠周數(shù)、年齡、妊娠合并癥(包括高血壓、心臟病、AKI)以及圍生兒死亡均是引發(fā)CKD的相關影響因子，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　CKD的多因素Logistic回歸分析結果

3　討論

妊娠重癥患者一般會并發(fā)急性腎損傷(AKI)，且多出現(xiàn)于ICU中，盡管其發(fā)生率不高，但會對母嬰造成嚴重后果[6-7]。目前國內外有較多關于妊娠合并AKI的病發(fā)率、危險因素及其病因等方面的研究[8-11]，但關于其慢性腎臟病(CKD)預后的報道較少。由于AKI不愈而遷延引發(fā)CKD尚較易理解，但妊娠重癥者如果不存在顯著AKI表現(xiàn)卻出現(xiàn)CKD的危險因素或病因尚難以解釋。

妊娠期女性的生理需求較為特殊，導致其泌尿系統(tǒng)會緩慢產(chǎn)生較為隱匿的變化：患者體內腎臟體積顯著增大(長度擴增1～2cm，且質量增加20%)，間質和血管容積增加，腎小球的體積亦增大，位于骨盆入口靠上部位的輸尿管、腎盂及腎盞顯著擴張，左側的延長、迂曲及擴張均較右側稍遜，上述現(xiàn)象出現(xiàn)在妊娠早期3個月時并逐漸明顯[12]；腎有效血漿流量(ERPF)和腎小球濾過率(GFR)均上升，在妊娠早期4周時GFR就會顯著上升，在妊娠9～11周時達至高峰，即比妊娠前上升40%～50%，直至妊娠36周；妊娠期蛋白濾出隨著GFR的增加而增加，且孕婦24 h尿蛋白定量(24 h PRO)可以高達300～500 mg(此現(xiàn)象發(fā)生率為20%左右)，稱為生理性蛋白尿(良性孤立性蛋白尿)[13]；孕婦由于球-管失衡，腎小管重吸收下降，腎小球濾過上升，會產(chǎn)生氨基酸尿及糖尿的癥狀[14]；孕婦血液由于處于高凝狀態(tài)，血小板功能增強、數(shù)量增加，纖溶活性下降，同時胎盤又在不斷分泌大量凝血物質，故容易出現(xiàn)微血栓和局限性血管內凝血的病癥；在發(fā)生死胎、胎盤早剝、先兆子癇等情況下，孕婦胎盤組織內的大量凝血物質及凝血酶入血，加快了彌散性血管內凝血(DIC)的出現(xiàn)[15]。由于腎臟類疾病發(fā)病較為隱匿，往往易被醫(yī)師忽略，臨床上尚未有公認的診斷妊娠并發(fā)腎受損的相關標準，故基于國內外該病的病發(fā)率，很可能低估了此類患者目前的數(shù)量。

妊娠并發(fā)腎受損疾病可以發(fā)生在產(chǎn)后以及妊娠期間的任何一個階段，其中孕早期與產(chǎn)褥早期、孕晚期是兩個重要的時期，前者主要是因為妊娠劇烈嘔吐和感染性流產(chǎn)而引發(fā)[16]，后者主要是由于特發(fā)性產(chǎn)后腎衰竭、胎盤早剝等一系列應激因素引發(fā)，在一定程度上導致了AKI的發(fā)生，同時很可能由于AKI不愈而遷延引發(fā)CKD[17]。本研究結果顯示，ICU妊娠重癥者發(fā)生CKD的幾率為15.6%，相比于未出現(xiàn)CKD者，妊娠重癥并發(fā)CKD者的妊娠周期相對較少、年齡偏大、合并癥(包括蛋白尿、下肢血管疾病、糖尿病、高血壓、貧血)比例高、心衰史或充血性心衰史以及腦卒中或心臟病病史比例較高、血肌酐水平偏高。據(jù)報道，妊娠合并AKI的病因較復雜，其中最重要的病因有妊娠脂肪肝、羊水栓塞、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血、子癇等。需要重視的是妊娠重癥者合并腎受損的病因往往由多種因素共同作用導致，故妊娠者需及時進入ICU接受診治[18]。因此，妊娠孕婦并發(fā)AKI的病因與預后中CKD的出現(xiàn)可能相關[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠重癥者出現(xiàn)CKD的主要原因是胎盤早剝、妊高癥和先兆子癇，其次是死胎稽留、急性肝衰竭、HELLP綜合征、低血容量及感染，其中不少患者均合并至少兩個病因。

本研究還發(fā)現(xiàn)，妊娠重癥者的妊娠周數(shù)、年齡、妊娠合并癥(包括高血壓、心臟病、AKI)以及圍生兒死亡均是引發(fā)CKD的相關影響因子(P<0.05)；說明孕婦妊娠時間短、年齡大、妊娠合并高血壓、心臟病及AKI、圍生兒死亡均是引發(fā)CKD的重要危險因素，其誘發(fā)AKI的可能性很大，持續(xù)時間一旦過長，或者AKI病情加重則難以逆轉，最終都會引發(fā)CKD[20]。

4　結論

入住ICU接受診治的妊娠重癥者以產(chǎn)后溶血、羊水栓塞、妊高癥、子癇等為主，對母嬰的生命健康構成嚴重威脅。通過及時搶救得以存活的孕婦部分會在隨訪期間合并CKD，說明在以后的臨床工作中應積極應對ICU不同病因的妊娠重癥者，防止CKD的出現(xiàn)，降低其發(fā)病率。

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The incidence and the influencing factors of chronic kidney diseases in pregnancy women with serious diseases

LI Yi，WANG Jiandong，ZHOU Ping，et al

(EmergencyItensiveCareUnit,SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanPripovincialPeople′sHospital，Chengdu610072,China)

ObjectiveOur retrospective study was aimed to analyze the incidence and the influencing factors of chronic kidney diseases (CKD) in pregnancy women with serious diseases in ICU.MethodsClinical data of pregnancy women with serious diseases in ICU in our hospital from January, 2012 to December, 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided into CKD group (observe group) and Non-CKD group (control group), according to the incidence of CKD,. The etiology and clinical data of patients in two groups were compared. The influencing factors of CKD were analyzed with multiple logistic regression. Results340 patients were retrospective analyzed, including 53 in observe group and 287 in control group. The incidence rate of CKD was 15.6%. The number of pregnancies in two groups had no statistical difference (P>0.05), but the age, gestational weeks, the percent of complications (including proteinuria, lower extremity vascular disease, diabetes, high blood pressure, anemia), the percent of heart failure or congestive heart failure, history of stroke or heart attack in two groups had significantly differences (P<0.05). The main causes of pregnancy women with serious diseases in ICU complicated with CKD were pre-eclampsia (34%), pregnancy induced hypertension (22.6%) and placental (13.2%). The gestational weeks, age, pregnancy complications (including hypertension, heart disease, AKI) and perinatal mortality were all the influencing factors of CKD (P<0.05). ConclusionThe main causes of pregnancy women with serious diseases in ICU complicated with CKD are pre-eclampsia, pregnancy induced hypertension and placental. The pregnancy complicated with hypertention, pregnancy complicated with heart disease, pregnancy complicated with AKI, shorter pregnancy time, advanced age perinatal mortality are all the risk factors of CKD.

Chronic kidney diseases; Intensive Care Unit; Pregnancy; critical illness, Prognosis

四川省衛(wèi)生廳科研課題(110145)

R 714.25; R 692

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.029

2016-03-14； 編輯： 何興華)