劉輝　劉劍萍　張海英　潘傳亮

(重慶醫(yī)科大學附屬成都第二臨床學院/成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科, 四川 成都 610031)

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·論著·

EuroSCORE評分對冠狀動脈旁路移植術(shù)患者死亡風險的評估*

劉輝劉劍萍張海英潘傳亮

(重慶醫(yī)科大學附屬成都第二臨床學院/成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科, 四川 成都 610031)

目的評估歐洲心臟手術(shù)風險評分系統(tǒng)(EuroSCORE)預測冠狀動脈旁路移植術(shù)患者在院死亡風險的準確性。方法收集我院2011年12月～2015年3月冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者114例，對所有患者進行術(shù)前additive EuroSCORE及l(fā)ogistic EuroSCORE評分，并根據(jù)additive EuroSCORE評分分成低危組、中危組、高危組。比較全組及各亞組患者的實際及預測死亡率；比較不同亞組的術(shù)后并發(fā)癥，ICU滯留時間；應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估additive EuroSCORE及l(fā)ogistic EuroSCORE評分的準確性；利用speaman相關(guān)系數(shù)分析Euroscore評分與術(shù)后并發(fā)癥、ICU滯留時間的相關(guān)性。結(jié)果高危組與中危組、中危組與低危組比較additive EuroSCORE評分、logistic EuroSCORE評分、術(shù)后并發(fā)癥，ICU 滯留時間、預測死亡率及實際死亡率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；低危組實際死亡率小于預期死亡率，有統(tǒng)計學意義差異(P<0.05)；中危組、高危組、全組實際死亡率與預測死亡率接近，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；additive 及l(fā)ogistic EuroSCORE評分ROC曲線下面積接近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均大于0.70，對死亡預測有較好的預見性；additive及l(fā)ogistic EuroSCORE評分對應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥、ICU 滯留時間的Speaman相關(guān)系數(shù)(γ)均>0.5。結(jié)論EUROSCORE評分系統(tǒng)可較好的用于冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)前評估。

EUROSCORE ；冠脈動脈旁路移植術(shù)；風險評估

心臟手術(shù)是一高風險手術(shù)，對其進行有效的量化客觀評估，有利于判斷預后及規(guī)避手術(shù)風險[1]，減少醫(yī)療糾紛。歐洲心臟手術(shù)風險評估系統(tǒng)(European system for cardiac operative risk evaluation,Euroscore)是對心臟手術(shù)患者以死亡作為終點的評估系統(tǒng)，在歐洲、北美、日本和澳大利亞廣泛應(yīng)用[2]，但其準確性報道不一[3-6]。目前我國心血管外科亦逐漸使用，我院已應(yīng)用到臨床。本文收集相關(guān)資料，對其準確性進行探討，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1病例選擇選取我院2011年12月～2015年3月行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者114例，其中男78例，女36例，平均年齡68.20±11.33，均由同組手術(shù)醫(yī)生主刀，術(shù)后帶轉(zhuǎn)運呼吸機轉(zhuǎn)入心臟外科監(jiān)護室(cardiac surgery intensive care unit,CSICU), 搭橋1～5支，根據(jù)術(shù)前EuroSCORE評分進組，術(shù)后均行有創(chuàng)動脈、中心靜脈監(jiān)測；術(shù)后酌情行picco或漂浮導管監(jiān)測;圍術(shù)期酌情行球囊反搏輔助循環(huán)，經(jīng)治療，患者病情平穩(wěn)，由手術(shù)醫(yī)生及CSICU主任共同評估轉(zhuǎn)回普通病房。

1.2研究方法術(shù)前對納入組的患者按照標準進行additive Euroscore 和logistic EuroSCORE計算(由EuroSCORE官方網(wǎng)站http://www.euroscore org提供)，按照additive EuroSCORE評分值進行分組，0～2分進入低危組，3～5分進入中危組、≥6分進入高危組。分別對各組患者的年齡、性別、EuroSCORE評分、術(shù)后并發(fā)癥(包括急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征、感染、惡性心律失常、急性腦梗塞)、入住CSICU時間、死亡率進行統(tǒng)計。

2　結(jié)果

2.1EuroSCORE評分比較本研究示中危組與低危組、高危組與中危組術(shù)前Additive / Logistic EuroSCORE評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2術(shù)后結(jié)果比較 本研究示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率中危組與低危組、高危組與中危組比較差異均有顯著性(P<0.01)；CSICU住院時間中危組與低危組比較差異有顯著性(P<0.01)、高危組與中危組比較差異有顯著性(P<0.05)；死亡率中危組與低危組、高危組與中危組比較差異均有顯著性(P<0.01)。見表2。

2.328天死亡率與預期死亡率比較低危組28天死亡率與預期死亡率比較有顯著性差異(P<0.05)；中危組、高危組、全組 死亡率與預期死亡率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

2.4EuroSCORE評分與術(shù)后結(jié)果相關(guān)性比較

additive 及l(fā)ogistic Euroscore評分對術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)系數(shù)(γ)分別為0.812及0.826(均P<0.01)；additive 及l(fā)ogistic Euroscore評分對入住天數(shù)相關(guān)系數(shù)(γ)分別為0.628和0.639(均P<0.01)。均γ>0.5，見表4。

表1　不同組的EuroSCORE評分比較

表2　不同組的術(shù)后資料比較

2.5預測的鑒別度logistics Euroscore評分曲線下面積 0.766，additive Euroscore評分曲線下面積0.754，均大于0.7，提示對死亡率有較高的鑒別度。兩者相比logistics Euroscore評分曲線下面積稍大于additive Euroscore評分曲線下面積，但二者曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。

表3　不同組的實際死亡率與預期死亡率比較術(shù)中資料比較[n(×10-2)]

表4　EuroSCORE評分與術(shù)后結(jié)果相關(guān)性

注：中危組與低危組比較①P<0.05, ②P<0.01；高危組與中危組比較③P<0.05, ④<0.01；28天死亡率與預期死亡率比較⑤P<0.05,⑥P<0.01。

圖1Additive及l(fā)ogistic EuroSCORE評分對實際死亡率的ROC曲線

Figure1ROC curve of Additive and logistic EuroSCORE to mortality

3　討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者。有效的風險評估體系可以讓我們規(guī)避手術(shù)風險。EuroSCORE評分系統(tǒng)是目前國際上公認評價效果肯定、應(yīng)用較廣泛的心臟手術(shù)風險評估系統(tǒng)之一，是1995～1999年由歐洲心臟內(nèi)外科醫(yī)師等專家收集19030例成人心血管手術(shù)患者共同分析確立的[8-9]。系統(tǒng)通過對三個種類、合計17項高危因素進行量化計分測算，以評估心臟手術(shù)圍手術(shù)期風險[10]。較以往的心臟風險評估體系，EuroSCORE相對簡便而且有較高的準確性，只要對相關(guān)問題回答“是”與“否”即可方便地在病人床邊完成，而利用其官方網(wǎng)站提供的軟件在電腦上可方便地計算出Logistic評分，近幾年已有手機版軟件下載，其方便性使其得到了快速的推廣。 多項研究表明：EuroSCORE評分系統(tǒng)較其他風險評估體系對歐系人種能更準確的預測手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，盡管存在種族差異，EuroSCORE 評分系統(tǒng)對亞洲冠脈搭橋的手術(shù)病人亦有一定的預測價值[11-12]。

本研究顯示我院行冠狀動脈旁路移植術(shù)的高危病人占絕大多數(shù)，女性最初發(fā)病率低，隨著年齡的增加，有增高趨勢。logistic Euroscore評分曲線下面積 0.766，additive Euroscore評分曲線下面積0.754，均大于0.7，提示對死亡率有較高的鑒別度，均可預測冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的死亡風險，logistic EuroSCORE評分ROC曲線下面積稍大，但二者無統(tǒng)計學差異，這與國內(nèi)外研究相一致[13-14]；研究顯示低危組28天死亡率與預期死亡率比較有顯著性差異(P<0.05)；中危組、高危組全組28天死亡率與預期死亡率比較無顯著性差異(P>0.05)，提示EuroSCORE評分對低危組可能高估了死亡率((低危組樣本例數(shù)極少，準確度需擴大樣本量進一步研究)；本研究示additive 及l(fā)ogistic Euroscore評分對術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)系數(shù)(γ)分別為0.812及0.826(P<0.01).additive 及l(fā)ogistic Euroscore評分對入住天數(shù)相關(guān)系數(shù)(γ)分別為0.628和0.639(P<0.01)，說明二者對術(shù)后并發(fā)癥及CSICU入住天數(shù)均有相關(guān)性，二者無統(tǒng)計學差異。以上數(shù)據(jù)證實additive 及l(fā)ogistic Euroscore評分與冠脈移植術(shù)患者病情有良好的相關(guān)性，可以預測心臟術(shù)后的結(jié)果，對指導醫(yī)療資源的合理分配有重要意義[15]。

4　結(jié)論

EuroSCORE評分目前適用于冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后的預后評估。但筆者認為評分只能適應(yīng)一定階段，隨著手術(shù)、麻醉、ICU治療技術(shù)的不斷提高，會讓死亡率逐漸下降[22],評分系統(tǒng)亦需不斷調(diào)整，中國醫(yī)科大學王春、谷天祥等1290例冠脈搭橋手術(shù)的回顧性分析證實了此趨勢[23]，國外報道也有同樣趨勢[24]，故需我們不斷多中心研究，以制定出與時俱進的評分系統(tǒng)，方便臨床工作的使用。

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Validation of EuroSCORE in predicting the in-hospital mortality of Chinese patients undergoing coronary artery bypass grafting

LIU Hui，LIU Jianping,ZHANG Haiying,et al

(DepartmentofIntensiveCareUnit,TheThirdPeople’sHospitalofChengdu/TheSecondAffiliatedHospitalofChengdu,ChongqingMedicalUniversity,Chengdu610031,China)

ObjectiveTo assess the accuracy of European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) in predicting the in- hospital mortality of Chinese patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG).MethodsFrom December 2011 to March 2015，114 patients underwent CABG were collected. They were all scored by the additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE. According to the additive EuroSCORE, they were divided into low-risk group (L-group), moderate and high-risk group (M-group and H-group). The mortality with predicted mortality, postoperative complications and the time in cardic surgery intensive care unit were compared between the total group (T-group). We assessed the accuracy of additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE by receiver operating characteristic (ROC) curve. Using speaman coefficient correlation, we analyzed the relevance of Euroscore with postoperative complications and the time in ICU. ResultsComparing H-group with M-group, comparing M-group with L-group, There were significant difference (P<0.05) in additive EuroSCORE, logistic EuroSCORE, postoperative complications, residence time of CSICU, predicts mortality and mortality rate between H-group and M-group, and M-group and L-group. The mortality of L-group was lower than that of expected mortalit. Comparing mortality and predicts mortality， There were no significant difference of mortality and predicts mortality in M-group, H-group and T-group. There were no significant difference of additive with logistic EuroSCORE ROC cure. Theirs corresponding Speaman correlation coefficient of the postoperative complications, time in ICU were greater than 0.5. ConclusionEUROSCORE can be better used in coronary artery bypass grafting in patients with preoperative assessment.

EUROSCORE；Coronary artery bypass grafting；Risk assement

四川省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金資助項目(110033)

R 543.3+1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.026

2015-12-07； 編輯： 張翰林)