黃焱星　徐利軍

(達州市中心醫(yī)院骨科, 四川 達州 635000)

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·論著·

動力髖螺釘與股骨近端髓內釘治療老年股骨近端骨折臨床療效比較*

黃焱星徐利軍

(達州市中心醫(yī)院骨科, 四川 達州 635000)

目的比較動力髖螺釘(DHS)、鎖定股骨近端髓內釘(PFNA)治療老年股骨近端骨折的臨床療效。方法隨機數(shù)字表格法將符合納入標準的92例老年股骨近端骨折患者分為A組(50例)與B組(42例)，A組患者采取PFNA治療，B組則行DHS治療，比較兩組手術時間、輸血量、術后完全負重時間等指標。平均隨訪12個月，對兩組并發(fā)癥、隨訪Harris功能評分、末次隨訪髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率統(tǒng)計。結果A組患者平均手術時間、術中失血量、術后顯性失血量、術后完全負重時間及骨折愈合時間明顯少于B組，隱性失血量明顯多于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組并發(fā)癥發(fā)生率8.00%顯著低于B組的28.57%差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組與B組術后1個月、3個月Harris功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而術后12個月評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪A組髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率92.00%，與B組的80.95%比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論DHS、PFN治療老年股骨近端骨折術后隱性失血量均較多，1年髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率類似，但相比DHS，PFNA具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等特點。

動力髖螺釘；鎖定股骨近端髓內釘；股骨近端骨折；療效

老年股骨近端骨折與老年人群多患有骨質疏松、內科疾病等有關，是股骨粗隆到股骨干狹窄部位間骨折[1]，以股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折為主。傳統(tǒng)保守療法雖能改善老年股骨近端骨折癥狀，避免手術創(chuàng)傷，但通?；颊吲P床時間長，易引發(fā)下肢深靜脈血栓等系列并發(fā)癥，是導致患者死亡的主要原因。近年內固定手術已成為老年股骨近端骨折治療的主要方法，但不同內固定材料、方法療效不一[2-3]，其中代表有動力髖螺釘(DHS)、鎖定股骨近端髓內釘(PFNA)，各有優(yōu)缺點。基于此，為了選擇一種合理內固定方式治療老年股骨近端骨折，本研究對動力髖螺釘、股骨近端髓內釘治療老年股骨近端骨折患者的臨床療效進行比較分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標準①臨床、影像學(X線片、CT)、手術證實為股骨近端骨折。②年齡>60歲。③心電圖、肝腎功能正常。④符合手術內固定治療適應證，患者知情并簽訂手術同意書。

1.1.2排除及剔除標準①肝腎功能嚴重障礙、凝血系統(tǒng)疾病。②病理性骨折。③因精神異常及其他原因不能配合者。④術前長時間臥床史。⑤隨訪時間不足12個月，隨訪資料不全者。

1.2臨床資料選取本院2013年1月～2015年3月收治的股骨近端骨折患者92例，隨機數(shù)字表格法將其分為A組(50例)與B組(42例)。A組中男29例，女21例；年齡62～85(72.6±4.0)歲；骨折原因：車禍14例，跌倒28例，高處墜落8例；類型：股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折26例，粗隆下骨折9例；其中合并骨質疏松25例，糖尿病17例，高血壓15例。B組中男25例，女17例；年齡61～86(72.0±4.3)歲；骨折原因：車禍12例，跌倒24例，高處墜落6例；類型：股骨頸骨折12例，粗隆間骨折22例，粗隆下骨折8例；其中合并骨質疏松22例，糖尿病12例，高血壓13例.對比兩組年齡、骨折原因、類型等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3手術方法所有患者術前均接受血常規(guī)、肝腎功能等相關檢查，據(jù)此給予對癥處理。術前X線檢查了解骨折、患側股骨情況，排除手術禁忌癥患者。均于術后2～6天開展手術治療，術前X線C型臂機下通過牽引床閉合復位，目的在于縮短患處、旋轉復位。A組：PFNA手術治療，硬膜外持續(xù)麻醉或神經阻滯麻醉，術前通過側位股骨X線片了解髓腔情況。選擇仰臥位，牽引床牽引復位滿意后在大轉子頂端行切口，大小3～5cm，往近端延伸，劈開臀中肌以充分顯露大轉子，隨后于大轉子頂點通過尖椎開孔。X線C型臂機下定位置入導針，透視下確定導針針尖至股骨髓腔后經由空心鉆擴髓。合適髓內針插入髓腔內，解鎖情況下把PFNA主釘插入并鎖定；對旋轉位移情況全面觀察并適當糾正，X線透視下安裝遠端鎖定釘，螺帽固定主釘尾部。B組：DHS手術治療，麻醉方式、體位同A組，X線C型臂機下選擇股骨外側入路，大轉子、股骨上段充分顯露，復位無誤后通過導向器將導針打至大粗隆下方，股距平行于導針后經導針把合適DHS置入，牢固固定。兩組患者術后接受生命體征監(jiān)測、抗生素及對癥治療；所有患者術后早期活動鍛煉，術后1周根據(jù)患者情況行扶拐下地練習，定期X線復查，了解骨折愈合情況。所有患者均隨訪12個月。

1.4觀察指標觀察記錄兩組患者平均手術時間、失血量(術中、術后顯性及隱性失血量)、術后完全負重時間、骨折愈合時間。其中術中失血量即切口開始至縫合結束出血量；顯性失血量即術后總引流量；隱性失血量以手術前后紅細胞壓積變化為依據(jù)。另外統(tǒng)計兩組患者隨訪期間并發(fā)癥(如內固定物松動、髖內翻、患肢縮短)發(fā)生率、Harris功能評分及末次隨訪髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率。其中髖關節(jié)功能恢復評價標準以Harris功能評分為依據(jù)，優(yōu)：Harris功能評分≥90分；良：Harris功能評分80～89分；中：Harris功能評分70～79分；差：Harris功能評分<70分。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行2檢驗；計量資料以 表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術時間等相關指標A組平均手術時間、術中失血量、術后顯性失血量、術后完全負重時間及骨折愈合時間均明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組隱性失血量明顯多于B組(P<0.05)，見表1。

2.2并發(fā)癥情況A組并發(fā)癥發(fā)生率8.00%，較B組的28.57%差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3隨訪Harris功能評分變化 A組術后1個月、3個月Harris功能評分均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術后12個月Harris功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4末次隨訪髖關節(jié)功能恢復情況末次隨訪A組髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表1　兩組手術時間及其他相關指標比較±s)

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]

Table 3Comparison of Harris function scores between the two groups during follow-up

組別n術后1個月術后3個月術后12個月A組5072.26±12.4775.10±12.3678.34±13.05B組4265.18±10.2468.36±10.4774.16±11.38t2.9392.7911.621P0.0040.0060.108

表4兩組末次隨訪髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較[n(×10-2)]

Table 4Comparison of excellent rate of hip function recovery between the two groups at the last follow-up

組別優(yōu)良中差優(yōu)良A組5032(64.00)14(28.00)3(6.00)1(2.00)46(92.00)B組4224(57.14)10(23.81)6(14.29)2(4.75)34(80.95)2----2.456P----0.117

3　討論

由于受老年人群特點(多合并骨質疏松、內科疾病)影響，目前臨床治療老年股骨近端骨折以手術為主，盡可能于微創(chuàng)或創(chuàng)傷小條件下復位固定骨折端，方便患者早期功能鍛煉，避免或減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者髖關節(jié)功能恢復[4-5]。DHS、PFNA為臨床常用內固定手術方式，前者為髓外內固定代表，后者為髓內內固定典型。DHS具有雙重加壓作用，由套筒鋼板、加壓螺釘、滑移式釘板等組成，利用螺釘滑動加壓作用與套筒鋼板促使股骨頭頸段、股骨干固定成一體[6]，基本滿足髖部生物力學要求，能有效促骨折愈合。但臨床中DHSA內固定術中剝離相對多，創(chuàng)傷相對大[7]，手術時間長。PFNA于髓內固定，其遠端直徑相比傳統(tǒng)Gamma釘短，操作時不需要擴髓，為閉合復位，組織損傷小，術中出血量少，對骨端血液供應影響不大，同時PFNA能有效擴大遠端鎖定孔與髓內釘尾部間距，且鎖定孔可滑動，解決近端釘尾應力過度集中問題[8]。加上股骨頸近端通過方璇螺釘固定，能增強抗旋、抗壓能力?？梢奝FNA用于股骨近端骨折創(chuàng)傷小，符合髖部生物力學要求，有利于骨折愈合、軟組織修復[9]。本研究結果顯示相比DHS，PFNA治療老年股骨近端骨折具有手術時間短、術中失血量少、術后恢復快等特點，進而顯著縮短患者住院時間，與羅家魁等人研究結果基本一致[10]。此外，PFNA手術因其操作簡單、術中失血量少特點導致臨床相對忽略術后隱性失血情況，而若隱性失血量過多可能導致其他并發(fā)癥發(fā)生或危重病情出現(xiàn)[11]。為此筆者還對術后隱性失血量進行了測量分析，結果顯示兩組術后隱性失血量均較多，這可能與患者性別、年齡、體質差等多種因素有關；且PFNA相比DHS多，這可能與PFNA術中剝離相對大、止血不徹底等密切相關。可見加強圍術期失血量監(jiān)測至關重要，術后需密切觀察患者生命體征，及時補充血容量[12]。

并發(fā)癥方面，PFNA內固定治療老年股骨近端骨折并發(fā)癥發(fā)生率相比DHS明顯低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明相比DHS，PFNA治療老年股骨近端骨折并發(fā)癥少，與相關文獻報道一致[13-14]。其中DHS主要并發(fā)癥為髖內翻、股骨頭切割等，這是因為老年患者多患有骨質疏松癥狀，且股骨、股骨距附近骨質強度顯著下降[15]，致使釘板骨界面接觸穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)股骨距塌陷或股骨頸縮短現(xiàn)象[16]，嚴重時可能股骨頭切割等。PFNA創(chuàng)傷小，對血管、神經、軟組織影響相對小，能顯著降低感染發(fā)生幾率[17]。同時PFNA對內側皮質無需連續(xù)性重建，加上力臂縮短，能有效減少螺釘與連接部位相關應力[18]，促骨折愈合的同時預防螺釘切割股骨頭發(fā)生。髖關節(jié)功能恢復方面，A組患者術后1個月、3個月Harris功能評分分別顯著比B組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明相比DHS，PFNA術后近期恢復效果更佳，這可能與PFNA術相對DHS手術創(chuàng)傷小、術后完全負重快、并發(fā)癥少有關。但兩組末次隨訪髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與阮希圣、曾紹林等人研究結果不一致，這可能與骨折類型、患者體質、營養(yǎng)狀況等多種因素有關[19-20]。

4　結論

DHS、PFNA治療老年股骨近端骨折，隨訪1年髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良，但術后均存在隱性失血可能性，且隱性失血量較多，需加強患者術后生命體征的監(jiān)測、病情觀察及血容量補充等干預。此外，PFNA相比DHS內固定手術治療具有手術時間短、術中失血量少、術后恢復快、并發(fā)癥少等特點。由于股骨近端骨折的類型較多，本研究病例納入標準受限，手術效果的影響因素較多，需進一步擴大病例數(shù)。本研究隨訪時間僅12個月，為此，關于DHS、PFNA治療老年股骨近端骨折遠期療效尚未涉及，應延長隨訪時間深入研究。

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Comparison of the effects of dynamic hip screw and proximal femoral nail in treatment of elderly patients with proximal femoral fractures

HUANG Yanxing, XU Lijun

(DepartmentofOrthopedics,CentralHospitalofDazhou,Dazhou635000,Sichuan,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of dynamic hip screw (DHS) and proximal femoral nail (PFNA) in the treatment of proximal femoral fractures in elderly patients. Methods92 elderly patients with proximal femoral fractures were divided into group A (50 cases) and group B (42 cases) by the random number table method. Patients in group A were treated PFNA, while patients in group B were treated with DHS. The operation time, blood transfusion volume and time of full weight bearing were compared between the two groups. The patients were followed up for an average of 12 months. The complications, follow-up Harris function score and the excellent rate of hip function recovery at the last follow-up were statistically analyzed. ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, postoperative dominant bleeding volume, postoperative full weight-bearing time and fracture healing time of group A were significantly less than that of group B, while the hidden blood loss of group A was significantly more than that of group B (P<0..05). The incidence rate of complications in group A (8.00%) was significantly lower than that in group B (28.57%) (P<0.05). The differences in Harris function scores between the two groups at 1 month and 3 months after operation were significant (P<0.05). However, there were no significant differences at 12 months after operation (P>0.05). At last follow-up, the excellent rate of hip function recovery in group A was 92.00%. Compared with that in group B (80.95%), there was no significant difference (P>0.05). ConclusionThe postoperative hidden blood loss of both DHS and PFN in the treatment of elderly patients with proximal femoral fractures is much. Besides, the 1-year excellent rates of hip function recovery are similar. Compared with DHS, PFNA is with fewer traumas, and patients can recover faster and complications are few.

Dynamic hip screw; Proximal femoral nail; Proximal femoral fractures; Curative effect

四川省教育廳科研項目(12ZB223)

R 318.01;R 683.42

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.016

2016-04-01； 編輯： 張文秀)