張琳　張西峰　籍劍飛　劉渤　溫冰濤

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院，572000；2.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科?？漆t(yī)院，100853；3.武警浙江總隊醫(yī)院骨科，314000；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，400016；5.北京大學(xué)國際醫(yī)院，100000)

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·論著·

經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合125I粒子瘤內(nèi)置入治療脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的療效觀察*

張琳1張西峰2籍劍飛3劉渤4溫冰濤5

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院，572000；2.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科專科醫(yī)院，100853；3.武警浙江總隊醫(yī)院骨科，314000；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，400016；5.北京大學(xué)國際醫(yī)院，100000)

目的探討經(jīng)皮椎弓根釘重建脊柱穩(wěn)定性結(jié)合125I粒子瘤內(nèi)置入姑息性治療中晚期脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的臨床療效觀察。 方法回顧2008年8月～2013年2月，采用經(jīng)皮椎弓根釘重建脊柱穩(wěn)定結(jié)合125I粒子瘤內(nèi)置入治療中晚期脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤20例，男14例，女6例；年齡46～82歲，平均63.8歲；Tomita分型：Ⅲ型 3例，Ⅳ型 7例，Ⅴ型2例，Ⅵ型6例，Ⅶ型2例；術(shù)前均經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移性腫瘤。C臂機監(jiān)視下，于目標段行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中CT掃描腫瘤段脊柱，根據(jù)腫瘤的幾何形態(tài)，于瘤內(nèi)植入125I粒子。 結(jié)果患者手術(shù)均順利完成。20例患者均獲得隨訪，隨訪1～21個月，平均13.3個月。3例于隨訪期內(nèi)死于器官衰竭。1例由Frankel B級躍升為D級，但術(shù)后7個月出現(xiàn)全癱，復(fù)查MRI為T5出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶并病理性骨折導(dǎo)致截癱。術(shù)前與術(shù)后1周采用t檢驗(t=16.05,P<0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前與終末VAS評分采用t檢驗(t=10.64,P<0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪期末20例患者ECOG評分，顯效1人，有效12人，無效7人，其中包括3例死亡及1例癱瘓患者。 結(jié)論對于不宜手術(shù)的中晚期脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，經(jīng)皮椎弓根釘重建脊柱穩(wěn)定結(jié)合125I粒子瘤內(nèi)置入內(nèi)放射治療，可以改善患者神經(jīng)功能、有效緩解患者疼痛，并能改善患者的活動狀況，是一種積極、有效、微創(chuàng)的姑息治療方法。

脊柱腫瘤; 放射性; 粒子

脊柱腫瘤大約占全身骨腫瘤的8%, 其中，轉(zhuǎn)移性腫瘤超過50%[1,2]。目前，手術(shù)切除瘤體是治療脊柱腫瘤的主要手段。但是，其仍然具有較大的局限性，尤其對于Tomita評分大于6分的中晚期轉(zhuǎn)移性腫瘤多采用姑息手術(shù)或臨終關(guān)懷，難以達到患者的無痛或減痛生存[3]。對于這些問題回顧性分析了我院2008年8月～2011年3月間，采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘重建脊柱穩(wěn)定結(jié)合125I粒子瘤內(nèi)置入的方法治療中晚期脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者19例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例20例，男14例，女6例；年齡46～82歲，平均63.8歲；Tomita分型[4]：Ⅲ型 3例，Ⅳ型 7例，Ⅴ型2例，Ⅵ型6例，Ⅶ型2例；術(shù)前均經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移性腫瘤。病理類型分別為：腎癌 3例，乳癌 2例，肺癌6例，甲狀腺癌1例，膀胱癌 1例，食管癌 2例，子宮內(nèi)膜癌 1例，直腸癌 1例，漿細胞瘤2例，未指定腺癌 1例；Tomita評分6～10分，平均7.4分，均為中晚期腫瘤；術(shù)前患者均有劇烈疼痛，VAS評分平均(7.20±0.77)分；美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)制定的ECOG評分生活僅能部分自理者14例；臥床，生活不能自理者6例；術(shù)前均行脊柱MRI、目標段CT及ECT骨掃描，以確定轉(zhuǎn)移灶范圍、病椎形態(tài)及椎弓根完整性等，為手術(shù)治療提供依據(jù)。

1.2手術(shù)方法全麻，患者俯臥位，髖、胸下墊軟枕，腹部托空，術(shù)前先以C臂機定位目標椎弓根投影并做皮膚標記，常規(guī)消毒、鋪巾。以標記點經(jīng)皮沿椎弓根軸向?qū)⒋┐提槻迦胱倒鶅?nèi)至椎體中部，C臂機監(jiān)視下，保證穿刺針位于椎弓根內(nèi)，不致誤穿進入椎管或椎體外，以鈍性導(dǎo)絲更換穿刺針芯，并拔出穿刺針，縱行在穿刺點切開皮膚約0.8 cm，鈍性分離多裂肌至關(guān)節(jié)突骨面，防止進釘時絞傷或阻擋，沿導(dǎo)絲方向置入空心椎弓根釘。置釘節(jié)段的選擇：對于孤立性轉(zhuǎn)移者，選擇病椎上下各2～3個椎體雙側(cè)椎弓根置釘；對于多發(fā)性轉(zhuǎn)移者，選擇病變相對嚴重節(jié)段上下置釘，而對遠隔部位單純置入粒子或輔以PVP；對于連續(xù)的多椎體轉(zhuǎn)移，可以選擇形態(tài)及骨性結(jié)構(gòu)尚完整的病椎一側(cè)椎弓根置釘，以盡量增加脊柱的穩(wěn)定性。置釘完成后，術(shù)中CT掃描腫瘤段脊柱并三維重建，根據(jù)腫瘤的幾何形態(tài)，制定粒子植入計劃，使用布源器，避開神經(jīng)、脊髓，后方經(jīng)筆式粒子植入針按照間隔0.5 cm均勻置入粒子，務(wù)使粒子距離瘤體邊緣1 cm左右。預(yù)彎椎弓根釘系統(tǒng)連接棒，以Viper配套工具經(jīng)皮置入連接棒，并予鎖定。沖洗，縫合傷口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后1周，如果疼痛可以耐受，可行硬質(zhì)腰圍，下地活動，鼓勵鍛煉腰背肌功能。

1.4療效評估及隨訪通過對比術(shù)前與術(shù)后1周、末次隨訪時間的疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS),以及美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)制定的ECOG評分對患者的療效進行評估。依據(jù)ECOG評分標準將體力狀態(tài)分為6級：正常；能從事日常工作及輕體力勞動；生活能自理但喪失日常工作能力；生活僅能部分自理；臥床，生活不能自理；死亡。

ECOG評分采用疼痛或體力狀況改善≥2個級差為顯效；等于1個級差為有效；小于1個級差或加重為無效，進行評估。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法VAS評分所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行配對t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果患者手術(shù)均順利完成。20例患者均獲得隨訪，隨訪1～21個月，平均13.3個月。3例于隨訪期內(nèi)死于器官衰竭。1例由Frankel B級躍升為D級，但術(shù)后7個月出現(xiàn)全癱，復(fù)查MRI為T5出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶并病理性骨折導(dǎo)致截癱。術(shù)前VAS平均分為(7.20±0.77)分，術(shù)后1周VAS平均分為(3.50±0.76)分，終末VAS平均分為(3.80±1.15)分。術(shù)前與術(shù)后1周采用t檢驗(t=16.05,P<0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前與終末VAS評分采用t檢驗(t=10.64,P<0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪期末20例患者ECOG評分，顯效1人，有效12人，無效7人，無效患者中包括3例死亡及1例癱瘓患者。

2.2典型病例患者男性，76歲，漿細胞瘤，術(shù)前VAS評分8分，臥床，完全失去生活自理，影像資料顯示見圖1。術(shù)前X線提示L3椎體前中部大部分被腫瘤侵蝕(圖1-a)；CT橫斷面示腫瘤侵蝕大部分椎體，并在椎體周圍形成軟組織占位(圖1-b)，CT冠狀位示椎體下部完全被侵蝕，失去支撐力，穩(wěn)定性喪失(圖1-c)；術(shù)前MRI示為L3孤立性腫瘤，其余椎體未發(fā)現(xiàn)瘤灶(圖1-d)；術(shù)后正位X片，經(jīng)皮固定L1～S1，固定牢固，L3經(jīng)椎弓根置入125I粒子(圖1-e)；術(shù)后側(cè)位X片，經(jīng)皮椎弓根釘固定牢固，粒子位置良好(圖1-f)。

圖1典型病例影像顯示

Figure 1Typical patients

注： a.L3椎體被腫瘤侵蝕；b.CT顯示腫瘤侵蝕大部分椎體；c.CT冠狀位示椎體下部完全被侵蝕；d.MRI示為L3孤立性腫瘤；e.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定牢固125I粒子置入；f.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定牢固125I粒子置入。

3　討論

脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤是惡性腫瘤全身廣泛轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，常代表腫瘤晚期或終末期。目前對是否手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤一直存在較大的爭議，主要原因是對腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移灶的切除，并不能消除原發(fā)灶或其他轉(zhuǎn)移灶的病理進程，沒有證據(jù)能夠支持手術(shù)治療對延長患者生存期有益。Enneking及WBB分期系統(tǒng)提出對手術(shù)治療脊柱腫瘤提供了重要的指導(dǎo)[5-6]，特別是Tomita針對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，按照原發(fā)灶的組織分級、全身臟器轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移情況提出的綜合性評分，為手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤提供了規(guī)范化的依據(jù)，使很多患者獲得了顯著的療效和良好的預(yù)期。Tomita強調(diào)：2～3分者適合廣泛切除或邊緣切除、4～5分者適合邊緣切除或病變內(nèi)切除、6～7分者，預(yù)計生存期短僅適合姑息切除治療，而8～10分者，不宜手術(shù)，僅能支持治療。同時腫瘤的生物學(xué)行為研究表明[7]：腫瘤邊緣是腫瘤細胞生長最活躍的部位，其微血管密度及增殖指數(shù)均較中心高，具有較強的侵襲性。姑息性的腫瘤切除難以消除腫瘤的邊緣殘留，常致迅速的局部復(fù)發(fā)，且經(jīng)瘤手術(shù)可能導(dǎo)致遠播擴散或邊緣種植，使得復(fù)發(fā)后的治療尤為困難。所以，對于中晚期脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者，仍然無法通過外科手術(shù)切除達到根治或長期緩解的目的。

疼痛是脊柱腫瘤最主要和嚴重的主訴。轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤患者疼痛主要來源于兩個方面，一是瘤體引起的腫瘤相關(guān)性疼痛，二是由于腫瘤組織對椎體、附件的破壞，造成脊柱的嚴重失穩(wěn)和/或壓迫神經(jīng)而引起的機械性疼痛。同時，腫瘤組織對椎體、附件的破壞使得其在輕微負荷下即出現(xiàn)椎體塌陷、脊柱后突畸形、脊柱不穩(wěn)等表現(xiàn)，是患者急性脊髓損傷及截癱的重要原因。文獻報道：椎體破壞在頸椎達正常椎體體積的35%～45%、胸椎50%，腰椎35%即可造成椎體塌陷、病理性壓縮性骨折、后凸畸形及椎節(jié)不穩(wěn)等[8]。

鑒于中晚期脊柱腫瘤椎體破壞多較嚴重，脊柱的穩(wěn)定性極差，故恢復(fù)脊柱穩(wěn)定和正常序列尤為重要。常規(guī)的手術(shù)需要很長的切口，且需要將肌肉廣泛的剝離，創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)困難，往往使患者接受治療的痛苦大過疾病本身。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘置入術(shù)在很大程度上解決了上述問題。同時，有學(xué)者認為經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)聯(lián)合125I粒子植入術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤有較好的療效[9-10]。但對于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤來說存在椎體、附件的破壞，單純的骨水泥注入無法達到有效的穩(wěn)定及支持作用，故我們采取微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘置入術(shù)。

放療對于許多腫瘤來說可以有效限制其生長、縮小瘤體、緩解壓迫，但是，常規(guī)放療需要經(jīng)皮投射對正常組織有很大損害，理想的治療是局限于瘤灶內(nèi)，對正常組織無影響的方式。125I粒子自上世紀70年代應(yīng)用于臨床以來，在前列腺癌的治療中取得了顯著效果[11]，經(jīng)過40余年的改進，其在其他實體瘤的治療中亦取得了良好療效[12-15]，尤其，對于阻止腫瘤組織惡性增長、止痛等方面效果明顯。同時125I粒子治療實體瘤引發(fā)的尿道損傷、血管損傷、腸出血及胰漏等常有報道，而粒子遷移造成的周圍臟器損傷亦是其治療實體瘤的常見并發(fā)癥[16]。其特點是：半衰期長，可以達到60.2天，光子能量低，平均28 Kev，單枚平均使用活度為0.5 mCi，作用距離短，僅為1.7 cm，對正常組織損傷小，永久植入，持續(xù)作用。文獻報道對52例骨轉(zhuǎn)移患者進行125I粒子置入治療，疼痛緩解率高達92.5%，生長起效時間4～11天[17-18]。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的頑固性骨痛通過止痛或化療常難以緩解，放療對疼痛的緩解療效確切。其作用為破壞腫瘤細胞DNA的合成，抑制或殺死腫瘤細胞，抑制膠原蛋白的合成；促使血管纖維基質(zhì)增生及成骨細胞活性增強并形成新骨，之后被板層骨所取代，小梁基質(zhì)則被骨髓組織所取代[19]。有報道稱：放療疼痛緩解率在85%以上，有50%患者疼痛可完全消失，半數(shù)患者在放療后1～2周內(nèi)顯示出止痛的效果。125I粒子置入是一種有效的內(nèi)放療手段，其長半衰期的特點使其可以有效投照在所有腫瘤細胞的全部分裂周期[20]，從而，持續(xù)不斷的殺滅；粒子細小長度僅為4.5 mm，作用距離短，在CT等影像幫助下可以將粒子分散、均勻的置入于腫瘤內(nèi)部，照射覆蓋率高。根據(jù)腫瘤的大小、形態(tài)、性質(zhì)可以通過置入粒子的數(shù)量決定照射劑量，亦可調(diào)整粒子的活度個性化增減照射劑量。對于中晚期脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療應(yīng)當遵循提高患者生存質(zhì)量、使患者無痛或減痛生存、并盡量避免截癱等嚴重并發(fā)癥的原則，而不要求給予根治。另外，中晚期腫瘤患者身體情況多不佳，耐受性較差，故應(yīng)盡量避免嚴重的傷害性治療，應(yīng)以微創(chuàng)治療為原則。

4　結(jié)論

125I粒子植入對局部病灶療效確切，但不是唯一手段，也不能替代其它治療。腫瘤需要綜合治療，必須根據(jù)原發(fā)腫瘤及全身其他部位轉(zhuǎn)移情況來制定治療計劃。對脊柱轉(zhuǎn)移性中晚期腫瘤，應(yīng)用最小的傷害解決最多的痛苦。對瘤灶給予放射性粒子置入內(nèi)放療，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定是一種理想的聯(lián)合姑息治療方案。

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Percutaneous pedicle screws reconstruction of spinal stability combined with125I seeds implantation to treat advanced spinal metastatic tumor

ZHANG Lin1,ZHANG Xifeng2,JI Jianfei3,et al

(1.DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofPLAHainanBranch,Sanya572000,Hanan,China;2.DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China;3.DepartmentofOrthopedics，ZhejiangCorpsHospital,ChinesePeaple′sArmedPoliceForce,Jiaxing314000,Zhejiang,China;4.DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;5.PekingUniversityInternationalHospital,Beijing100000，China)

ObjectiveTo determine the clinical efficacy for advanced spinal metastatic tumor treated by percutaneous pedicle screws reconstruction of spinal stability combined with125I seeds implantation.MethodFrom August 2008 to February 2013, 20 advanced spinal metastatic tumor patients were treated by percutaneous pedicle screws reconstruction of spinal stability combined with125I seeds implantation.Among them, there were 14 males and 6 females. Their ages ranged from 46 to 82 years, with an average of 63.8 years. According to Tomita type, there were 3 cases with Ⅲ, 7 cases withⅣ, 2 cases with Ⅴ, 6 cases with Ⅵ and 2 cases with Ⅶ. All of them confirmed by pathology were advanced spinal metastatic tumor before surgery. Monitoring by C-arm, pedicle screws were percutaneously set into target segment. Then, spinal tumor segment was scanned by CT. According to the geometric form of the tumor,125I seeds was implanted into tumor by interval with 0.5cm. The fixed bar of pedicle screw fixation device was set and locked. ResultsAll operations were successful. All patients were followed up for 13.3 months in average.3 cases died of organ failure, and 1 case was paralysis. VAS before and after treatment were 7.20±0.77 and 3.80±1.15 (t=10.64,P<0.05). 1 case were significant,12 cases were effective and 7 cases were no improvement. ConclusionPercutaneous pedicle screws reconstruction of spinal stability combined with125I seeds implantation for internal radiotherapy can improve nerve function, reduce pain significantly and improve their activities for the advanced spinal metastatic tumor patients.

Spinal tumor；Radioactive；Seed

解放軍總醫(yī)院科研扶持基金

張西峰，E-mail:262998536@qq.com

R 318.08

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.011

2015-05-03； 編輯： 張文秀)