李晨，顧玉榮，駱浩峰，周榮平

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000；2.江西省湖口縣人民醫(yī)院，江西 湖口 332500）

病例報(bào)告

髖關(guān)節(jié)置換治療截肢術(shù)后股骨頸骨折2例報(bào)道

李晨1，顧玉榮1，駱浩峰2，周榮平1

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000；2.江西省湖口縣人民醫(yī)院，江西 湖口 332500）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；截肢；股骨頸骨折

少數(shù)特殊患者，因各種外傷等原因致下肢不同部位截肢，下肢安放假肢同時(shí)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉退變導(dǎo)致反應(yīng)遲鈍，不能有效地保護(hù)髖部，容易外傷致股骨頸骨折。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是有效治療股骨頸骨折的一種手術(shù)方式，提高患者生活質(zhì)量，尤其對(duì)于已經(jīng)截肢的股骨頸骨折患者，早期回歸社會(huì)有利于其身心的恢復(fù)?，F(xiàn)將南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院THA治療下肢不同部位截肢術(shù)后股骨頸骨折2例患者作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和分析。

1　資料與方法

病例1：男性，67歲。因車禍傷致左髖疼痛、活動(dòng)障礙16 h入院。既往史：7年前曾因車禍外傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左大腿截肢術(shù)，術(shù)后情況良好后安裝假肢，可以無(wú)需輔助工具行走，日常生活無(wú)明顯受限。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺腹體查陰性，左下肢截肢后改變，前屈內(nèi)旋畸形，左髖部腫脹，左腹股溝中點(diǎn)壓痛陽(yáng)性，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左髖部粗隆以下約20 cm處可見截肢殘端，皮膚完整，無(wú)明顯紅腫。下肢肌力感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：左髖正位片提示：左股骨頸骨折，見圖1。入院診斷：①左股骨頸骨折，②左大腿截肢術(shù)后，③骨質(zhì)疏松癥。入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后于入院后第3天在全身麻醉下行左側(cè)THA，術(shù)中見左股骨頸骨折，左股骨粗隆間縱行裂紋骨折，常規(guī)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，見圖2。用2枚克氏針固定股骨粗隆間骨折。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者早期功能恢復(fù)良好，術(shù)后第7天出院。

病例2：女性，65歲。因摔傷致左髖部疼痛、活動(dòng)受限1 d入院。既往史；12年前左小腿下段因毀損傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左小腿截肢術(shù)，術(shù)后患者在康復(fù)科安裝假肢，可以無(wú)需輔助工具行走，日常生活無(wú)明顯受限。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺腹體查陰性，左下肢截肢術(shù)后，內(nèi)旋、內(nèi)收畸形，左髖部未見明顯腫脹、青紫，左腹股溝中點(diǎn)壓痛陽(yáng)性，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左小腿中上1/3以下缺失，可見截肢殘端，皮膚完整，無(wú)明顯紅腫。下肢肌力感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：雙髖正位片提示：左股骨頸骨折，見圖3。入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后于入院后第2天在全身麻醉下行左側(cè)THA，術(shù)中見左股骨頸骨折，常規(guī)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，見圖4。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者早期佩戴假肢逐步下地活動(dòng)，功能恢復(fù)良好，術(shù)后12 d出院。

圖1　病例1術(shù)前X片

圖2　病例1術(shù)后X片

圖3　病例2術(shù)前X片

圖4　病例2術(shù)后X片

術(shù)后給予2例患者常規(guī)預(yù)防感染、抗凝及合理指導(dǎo)患者康復(fù)功能鍛煉等治療，患者恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查骨盆正位片提示人工關(guān)節(jié)假體位置良好。病例1患者術(shù)后第3天拄雙拐下地活動(dòng)（未佩戴假肢），術(shù)后25d佩戴假肢拄拐逐步下地活動(dòng)；病例2患者術(shù)后第4天拄雙拐下地活動(dòng)（未佩戴假肢），術(shù)后12 d佩戴假肢拄拐逐步下地活動(dòng)。術(shù)后每3個(gè)月予以門診隨訪至今，患者下肢功能恢復(fù)良好，已未用任何輔助工具自行行走。

2　討論

截肢后行人工關(guān)節(jié)置換僅見廖冬發(fā)等［1］、LEONARD等［2］和馬春輝等［3］散在的個(gè)案報(bào)道。而本文第1例患者為股骨頸骨折并股骨粗隆間骨折，截肢后行人工關(guān)節(jié)置換，目前未見報(bào)道。第2例患者小腿截肢后行人工關(guān)節(jié)置換也非常罕見。這2例手術(shù)的成功施行為這一類患者提供良好的臨床治療依據(jù)。

筆者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前應(yīng)該常規(guī)給予CT平掃+骨三維重建，這樣避免術(shù)前漏診和誤診，本文病例1術(shù)前股骨粗隆處裂紋骨折未發(fā)現(xiàn)，是一個(gè)失誤。

手術(shù)過(guò)程中，2例患者均取標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位，采用Moore入路。由于肢體截肢短縮，抬高患肢消毒應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，由專門醫(yī)師洗手穿衣消毒帶無(wú)菌手套并且用雙手抬高患肢，避免消毒過(guò)程中肢體與手打滑而出現(xiàn)意外。手術(shù)在切皮前，給予患肢殘端以遠(yuǎn)打入1枚斯氏針，這樣有助于手術(shù)操作方便，助手可以把持斯氏針有利于下肢內(nèi)收內(nèi)旋。如果截肢患者下肢負(fù)重較正常差，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，可以打入2枚斯氏針作為把持物。切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離臀大肌，牽開后暴露大轉(zhuǎn)子及附著的肌肉，切斷短外旋肌群，暴露、切開關(guān)節(jié)囊，利用斯氏針的輔助作用小心屈髖90°、內(nèi)旋下肢。注意：①操作過(guò)程中一定要輕柔，禁止暴力，否則可能造成患者股骨骨折，②斯氏針的針尖銳利，注意不要刺破無(wú)菌手術(shù)單和醫(yī)生雙手，導(dǎo)致污染和醫(yī)源性損傷。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的其他手術(shù)操作步驟為常規(guī)手術(shù)操作步驟，2例患者由于股骨骨質(zhì)可，選用生物型假體柄。筆者選擇Moore入路治療這類患者主要是因?yàn)樵撊肼繁Ｗo(hù)臀中肌，不影響髖關(guān)節(jié)外展功能，對(duì)髖關(guān)節(jié)后方顯露良好，髖臼顯露滿意，安放假體更加方便。但不同的髖關(guān)節(jié)置換入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要結(jié)合主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇最為合適的入路。

筆者總結(jié)認(rèn)為下肢截肢后股骨頸骨折行THA術(shù)的適應(yīng)證：①有移位的老年（年齡≥65歲）股骨頸頭下型或Garden 4型骨折，②對(duì)生活質(zhì)量有一定要求。禁忌證：①基礎(chǔ)疾病多，無(wú)法耐受手術(shù)，②髖關(guān)節(jié)有活動(dòng)性感染，③嚴(yán)重精神疾病等無(wú)法配合術(shù)后康復(fù)者，④髖關(guān)節(jié)外展肌力不足或喪失。術(shù)后患者應(yīng)該早期給予功能鍛煉，注意在側(cè)臥位時(shí)由于無(wú)足部的保護(hù)，肢體容易出現(xiàn)過(guò)度內(nèi)收內(nèi)旋，應(yīng)該用適當(dāng)物品，如枕頭等給予保護(hù)。術(shù)后應(yīng)該讓患者早期下地活動(dòng)，大腿截肢的患者佩戴假肢下地稍晚于小腿截肢的患者，本文第1例患者晚于第2例患者，第1例患者訴平衡感差，大腿疼痛。分析原因可能與大腿肌肉不完整有關(guān)。

總之，人工髖關(guān)節(jié)置換治療下肢截肢術(shù)后股骨頸骨折是一種行之有效的治療方式。

［1］廖冬發(fā)，潘顯明，張波，等.經(jīng)大腿截肢術(shù)后全髖關(guān)節(jié)置換一例［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（9）:1117.

［2］LEONARD M，NICHOLSON P.Total hip arthrop lasty in a patient with arthrogryphosis and an ipsilateral above knee amputation［J］.Hip International，2010，20（14）:559-561.

［3］馬春輝，朱力波，馬金忠.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療大腿截肢患者股骨頸骨折1例［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，39（6）:682-683.

（張蕾編輯）

R684

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.031

1005-8982（2016）12-0143-02