劉楠，鐘良寶，張瑞城，梁海琴，丁莉莉，羅志飛

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，海南 ?？?570102）

腎臟病理類型對糖尿病腎病患者生存狀況的影響

劉楠，鐘良寶，張瑞城，梁海琴，丁莉莉，羅志飛

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，海南 ?？?570102）

目的探討腎臟病理類型對糖尿病腎病患者生存狀況的影響，為其臨床研究提供可參考依據(jù)。方法共納入80例海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為糖尿病腎病的患者作為觀察對象，所有患者均行腎組織病理檢查，并根據(jù)其病理類型分為結(jié)節(jié)組和彌漫組，比較其臨床特征差異，并分析不同病理類型的生存狀況。結(jié)果結(jié)節(jié)組患者糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白及視網(wǎng)膜病變均明顯高于彌漫組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而彌漫組患者白蛋白水平高于結(jié)節(jié)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)節(jié)組患者尿β2-MG、尿m Alb均明顯高于彌漫組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而彌漫組患者GFR高于結(jié)節(jié)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪2年，結(jié)節(jié)組患者存活率57.1%明顯低于彌漫組81.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論糖尿病腎病結(jié)節(jié)性病變與彌漫性病變臨床特征與預(yù)后有明顯差異，結(jié)節(jié)性病變病程更長，腎臟損失更為嚴(yán)重，更容易并發(fā)視網(wǎng)膜病變，且預(yù)后更差。

腎臟；病理；糖尿病腎??；生存狀況

糖尿病腎臟病變是糖尿病常見并發(fā)癥，主要是由于微小血管病變引起，其發(fā)生率達(dá)40.0%［1］。但臨床實際中，糖尿病腎臟病變多起病隱匿，部分患者發(fā)現(xiàn)時已存在持續(xù)性蛋白尿及腎小球濾過率（GFR）降低，腎功能不可逆惡化，直至終末期腎衰竭［2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，糖尿病腎病病理分型研究逐漸深入，但目前關(guān)于糖尿病腎病病理分型是否各自獨立仍存在爭議。為此，本研究探討糖尿病腎病不同病理類型的臨床特點，并分析其對生存狀況的影響，為其臨床研究提供可參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2001年1月-2013年3月80例海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為糖尿病腎病的患者作為觀察對象，其中，男性48例，女性32例；年齡35～70歲，平均（46.74±4.23）歲。所有患者均行腎組織病理檢查，其中結(jié)節(jié)性病變（結(jié)節(jié)組）42例，占55.0%；彌漫性病變（彌漫組）38例，占45.0%。本研究最初納入病例中有2例滲出性病變，但由于滲出組病例數(shù)較少，因此本研究暫不對該類患者研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性蛋白尿或連續(xù)2次以上尿蛋白定量＞0.5 g/24 h，排除其他可能引起尿蛋白增加的原因，腎功能進(jìn)行性下降，可伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、水腫及高血壓等其他糖尿病的慢性合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確原因的其他腎臟疾病、結(jié)締組織病、原發(fā)性高血壓病及急性感染等。

1.2研究方法

所有患者均行腎活檢：俯臥位，反復(fù)吸氣、呼氣、屏氣；常規(guī)消毒鋪巾，選擇右腎下極為穿刺點，1%利多卡因局部麻醉后Bard穿刺槍穿刺，超聲引導(dǎo)下達(dá)腎下極，囑患者屏氣，扣動板機聽到“槍響”后退針。

在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行病理分型：①結(jié)節(jié)性病變：表現(xiàn)為腎小球中多個大小不等的圓形的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)常先出現(xiàn)小葉中央可單個或散見于各葉，大小多寡不一，呈現(xiàn)球形，質(zhì)地均勻或呈現(xiàn)薄層性，結(jié)節(jié)中央有很少細(xì)胞存在，細(xì)胞成分布于結(jié)節(jié)外周；②彌漫性病變：表現(xiàn)為腎小球系膜質(zhì)廣泛增多，分布可局限于小葉的中央部分，廣泛播散于毛細(xì)血管間，小球毛細(xì)血管有不同程度增厚，與系膜基質(zhì)增加不成比例；③滲出性病變：多見于外周毛細(xì)血管，管腔內(nèi)有均勻的物質(zhì)沉著，呈現(xiàn)半月形狀，形似纖維素而含有脂質(zhì)。

空腹抽取靜脈血檢測腎功能損害指標(biāo)，同時取清晨尿用免疫透射比濁法檢測尿液腎系列。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，正態(tài)分布且方差齊的計量資料行t檢驗；用百分?jǐn)?shù)（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。兩組患者生存率的比較是Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床特征比較

結(jié)節(jié)組患者糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白及視網(wǎng)膜病變均明顯高于彌漫組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而彌漫組患者白蛋白水平高于結(jié)節(jié)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2腎損失差異比較

結(jié)節(jié)組患者尿β2-MG、尿mAlb均明顯高于彌漫組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而彌漫組患者GFR高于結(jié)節(jié)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3生存情況差異比較

隨訪1年，兩組患者存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪2年，結(jié)節(jié)組存活率均明顯低于彌漫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1　臨床特征比較 （）

表1　臨床特征比較 （）

組別血壓升高例（%）結(jié)節(jié)組（n=42）　46.74±4.23　26（61.9）　4.49±0.61　6.63±1.11　6.49±1.61　6.95±0.78　23.51±1.41　22（52.4）彌漫組（n=38）　46.66±4.56　22（57.9）　3.34±0.45　4.32±1.01　6.54±1.73　5.13±0.84　23.44±1.33　18（47.4）t/χ2值　0.324　0.133　0.645　0.744　0.321　0.533　0.450　0.201 P值　0.571　0.715　0.322　0.276　0.543　0.307　0.411　0.654年齡/歲男例（%）病程/年　空腹血糖/（mmol/L）　餐后2 h血糖/（mmol/L）　糖化血紅蛋白/%體重指數(shù)/（kg/m2）視網(wǎng)膜病變例（%）結(jié)節(jié)組（n=42）　39.8±4.25　1.60±0.56　3.48±0.63　2.54±0.54　5.31±0.75　27（64.3）彌漫組（n=38）　45.53±4.89　1.59±0.60　3.51±0.67　2.52±0.61　5.27±0.66　16（42.1）t/χ2值　2.115　0.640　1.711　0.712　0.019　3.948 P值　0.025　0.307　0.109　0.281　0.893　0.047組別　白蛋白/（g/L）高密度脂蛋白/（mmol/L）低密度脂蛋白/（mmol/L）三酰甘油/（mmol/L）膽固醇/（mmol/L）

表2　腎損失差異比較 （）

表2　腎損失差異比較 （）

注：肌酐清除率（GFR）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、β2微球蛋白（β2-MG）、尿酸（SUA）、尿微量白蛋白（mAlb）及半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys-C）

組別Cys-C/（mg/L）結(jié)節(jié)組（n=42）　32.67±14.89　11.13±1.76　291.73±51.23　1.18±0.23　289.87±57.66　5.43±1.43　2.07±0.62彌漫組（n=38）　53.54±13.33　11.19±2.73　287.54±65.41　0.21±0.10　288.66±61.65　1.87±0.71　2.05±0.67 t值　3.045　0.588　0.145　4.011　0.273　5.145　0.354 P值　0.000　0.154　0.613　0.000　0.589　0.000　0.352 GFR/（ml/min）BUN/（mmol/L）Scr/（μmol/L）β2-MG/（mg/L）SUA/（μmol/L）mAlb/（mg/mmol）

表3　生存情況差異比較　例（%）

3　討論

臨床上糖尿病腎臟病變是糖尿病較為常見的并發(fā)癥之一。一般而言，腎臟病變早期多無臨床表現(xiàn)，部分患者僅有一過性的血壓升高，但隨著病程的延長，腎體積增大，腎小球濾過率增加，呈高濾過狀態(tài)，以后逐漸出現(xiàn)間隙蛋白尿或微量白蛋白尿，逐漸出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿、水腫、高血壓，進(jìn)而腎功能不全、尿毒癥［3-4］。既往糖尿病腎病的診斷多以臨床表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，而此時患者腎臟病變已損失到一定程度。2007年美國國家腎臟基金會（National Kidney Fondation，NKF）制訂的K/DOQI指南［5］將腎臟病理表現(xiàn)納入糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但未指出不同病理類型的臨床及預(yù)后差異。

本研究通過腎活檢將糖尿病腎病患者分為結(jié)節(jié)組與彌漫組，分析兩組臨床差異發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)組患者糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白及視網(wǎng)膜病變均明顯高于彌漫組患者，而彌漫組患者白蛋白水平高于結(jié)節(jié)組患者?？梢娊Y(jié)節(jié)組患者血糖控制不佳，病程更長且更容易并發(fā)視網(wǎng)膜病變。進(jìn)一步分析腎損失差異發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)組患者尿β2-MG、尿mAlb均明顯高于彌漫組患者，而彌漫組患者GFR高于結(jié)節(jié)組患者?？梢娊Y(jié)節(jié)組患者腎損傷更嚴(yán)重，亦可以解釋結(jié)節(jié)組白蛋白水平低于彌漫組。吳雪怡等［6］研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)組患者糖尿病病程較彌漫組患者長［（119±8.5）個月vs（52±8.9）個月，P＜0.01］；尿蛋白水平較彌漫組患者高［（4.20+3.3）g/24 h vs（1.79± 2.0）g/24 h，P＜0.01］；肌酐清除率較彌漫組患者低［（46.1±25.0）m l/min vs（68.4±28.2）ml/min，P＜0.01］；結(jié)節(jié)組中90%的患者合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變，明顯高于彌漫組14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。支持本研究結(jié)果。有研究［7］認(rèn)為，結(jié)節(jié)性病變與彌漫性病變是糖尿病腎病的兩個不同階段，彌漫性病變是結(jié)節(jié)性病變的早期階段。因此結(jié)節(jié)組患者的病程多較彌漫組延長。當(dāng)患者血糖控制不佳時，長期的高血糖對腎臟的損失明顯增加，更容易發(fā)展為結(jié)節(jié)性改變。臨床上糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變均為糖尿病微血管病變，因此兩者可能存在相同的發(fā)病機制［8］。結(jié)節(jié)組患者病程較長，血糖控制不佳亦是視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險因素，因此結(jié)節(jié)組患者更容易并發(fā)視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎病主要病理改變?yōu)橄的げ∽儯?-10］，系膜增生后部分系膜可進(jìn)入毛細(xì)血管袢而影響濾過功能［11-12］。結(jié)節(jié)性病變的系膜增生更為明顯，因此GFR降低更明顯。

本研究隨訪研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年，2組患者腎臟存活率及人存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪2年，結(jié)節(jié)組腎臟存活率及人存活率均明顯低于彌漫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娊Y(jié)節(jié)組患者的預(yù)后較差。安玉等［13］隨訪發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病呈結(jié)節(jié)性病變的患者5年生存率為48%，明顯低于彌漫性病變84%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果亦提示結(jié)節(jié)性病變是彌漫性病變的晚期病理類型。

綜上所述，本研究顯示，糖尿病腎病結(jié)節(jié)性病變與彌漫性病變臨床特征與預(yù)后有明顯差異，結(jié)節(jié)性病變病程更長、腎臟損失更為嚴(yán)重，更容易并發(fā)視網(wǎng)膜病變，且預(yù)后更差。

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（張西倩編輯）

Relationship between pathological types and prognosis in diabetic nephropathy

Nan Liu，Liang-bao Zhong，Rui-cheng Zhang，Hai-qin Liang，Li-li Ding，Zhi-fei Luo
（Nephrology Department，Affiliated Hospital of Hainan Medical University，Haikou，Hainan 570102，China）

Ob jective To elucidate the relationship between pathological types and prognosis in diabetic nephropathy.M ethods A total of 80 patientswith diabetic nephropathy were included.All patientswere performed renal tissue pathologic exam ination，and were divided into nodular group and diffuse group according to pathological types.The clinical characteristicswere compared，and the conditions of different pathological types were analyzed. Results The duration，fasting glucose，glycosylated hemoglobin and retinopathy in nodular group were statistically higher than that in diffuse group（P＜0.05）.The albumin levels in nodular group were statistically lower than that in diffuse group（P＜0.05）.The urinaryβ2-MG，urinarymAlb in nodular group were higher than that in diffuse group（P＜0.05）.The GFR in nodular group were lower than that in diffuse group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The survival rate in nodular group was 57.1%，which was higher than 81.6%in diffuse group（P＜0.05）.Conclusions Diabetic patients with nodular glomerulopathy have longer clinical courses，more severe kidney damage，more chances to complicated with retinopathy，and poorer prognosis.

kidney；pathology；diabetic nephropathy；living conditions

R 587.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.025

1005-8982（2016）12-0117-04

2015-11-29

鐘良寶，E-mail：frdfgkjg@163.com；Tel：13006097888