余偉，黃長山，王謙，丁月超，黃濤，馬超，馬洪波

（河南省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 453003）

B型腦尿鈉肽檢測及外科Apgar評分對阻塞性黃疸患者術后心臟主要不良事件的預測作用

余偉，黃長山，王謙，丁月超，黃濤，馬超，馬洪波

（河南省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 453003）

目的探討B(tài)型腦尿鈉肽檢測（BNP）及術中Apgar評分對阻塞性黃疸患者術后心臟主要不良事件的預測作用。方法檢測41例行外科治療的阻塞性黃疸患者手術前后BNP水平，并對術中情況進行外科Apgar評分，統(tǒng)計其術后出現(xiàn)心臟主要不良事件的情況與兩者的關系。結(jié)果阻塞性黃疸患者術前BNP水平較基線水平升高（P＜0.05），術后隨著心功能改善可出現(xiàn)明顯下降，術前BNP水平高者術后出現(xiàn)心臟主要不良事件幾率增加；術中Apgar評分較低者術后出現(xiàn)心臟主要不良事件幾率增加。結(jié)論血漿BNP水平及術中外科Apgar評分系統(tǒng)對阻塞性黃疸患者術后出現(xiàn)心臟主要不良事件具有較好的預測價值。

阻塞性黃疸；心臟主要不良事件；BNP；Apgar評分

心臟主要不良事件（main adverse cardiac events，MACE）是阻塞性黃疸患者術后常見的并發(fā)癥之一，?？蓪е禄颊咝g后出現(xiàn)休克、低血壓及腎功能衰竭（簡稱腎衰）等嚴重并發(fā)癥，嚴重者可導致患者死亡。對黃疸患者的心臟功能檢測具有重要意義，但僅僅依靠術前的常規(guī)檢查對術后心臟功能評估作用有限，且忽略了患者術中情況的影響。近年來，B型腦尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）在不同的心臟疾病領域均發(fā)現(xiàn)有較好的預測作用，逐漸受到廣泛重視，外科Apgar評分系統(tǒng)可以較好地評估術中情況及對術后患者并發(fā)癥的影響，已在不同的手術過程中被證實。河南省腫瘤醫(yī)院將外科Apgar評分系統(tǒng)和血漿BNP水平檢測聯(lián)合應用，旨在評價其對阻塞性黃疸患者術后的心臟功能改善及MACE的預測價值。

1　資料和方法

1.1一般資料

收集本院2010年7月-2012年7月通過外科手術治療的的惡性阻塞性黃疸患者41例。其中，男性29例，女性12例；膽管癌24例（肝門部膽管癌14例；非肝門部膽管癌10例）；胰頭癌9例；十二指腸乳頭癌4例；膽囊癌侵犯肝門部膽管5例。年齡42～76歲，平均（53±11）歲?；颊呷朐汉罂偰懠t素水平97～466μmol/L，平均（208±29）μmol/L。通過病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查明確阻塞性黃疸診斷，且排除原發(fā)心臟疾病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病及慢性腎病等影響血漿BNP水平的基礎疾病。

1.2手術情況

41例患者均行外科手術治療。行胰頭十二指腸切除術17例，肝門部膽管癌根治14例（合并左半肝切除4例；合并右半肝切除3例；合并肝段切除3例），膽囊癌根治術5例，膽腸內(nèi)引流術5例，全部患者手術過程均順利。

1.3血漿BNP及肝功能指標測定

所有患者于手術前1 d及術后第3天靜脈取血，以乙二胺四乙酸（EDTA）試管，收集全血標本2 ml，采取美國博適Triage快速定量心力衰竭/心肌梗死診斷儀測定BNP水平（正常值0～100 ng/L），同時靜脈采血，測定肝功能相關生化指標。

1.4Apgar評分

所有患者均于術前30min行橈動脈穿刺，實時監(jiān)控患者動脈血壓，記錄患者術中最低平均動脈壓和最低心率；術中出血量術后統(tǒng)一在負壓吸引器中收集并測量，術中所用棉布紗墊中吸血量按每塊50 ml計算。按照Apgar評分系統(tǒng)標準（表1），術后即刻對患者進行評分。

表1　外科Apgar評分系統(tǒng)

1.5心臟功能檢測

術前1 d及術后第3天行心臟彩超檢查患者心臟功能，術后患者出現(xiàn)MACE統(tǒng)計包括心力衰竭、心功能不全、心源性哮喘、心肌梗死、嚴重心律失常或心源性死亡。

1.6統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示；組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Logistic逐步回歸法分析各指標預測MACE發(fā)生的危險性，以年齡、BNP及Apgar評分為自變量，選入變量標準為0.05，剔除變量標準為0.10，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1術后MACE發(fā)生情況

41例阻黃患者中共有13例出現(xiàn)術后MACE，無死亡病例。

2.2手術前、后膽紅素、BNP及心臟功能變化情況

患者術前平均血漿BNP高于基線水平，行手術解除黃疸后，血漿BNP水平下降（P＜0.05），心臟功能好轉(zhuǎn)。見表2。

2.3術前BNP水平和患者術后心臟不良事件發(fā)生率的關系

患者術前血漿BNP水平與術后MACE發(fā)生明顯相關，術前血漿BNP水平越高，術后出現(xiàn)MACE幾率越高。見表3。

表2　手術前、后膽紅素、BNP及心臟功能功能指標對比 （）

表2　手術前、后膽紅素、BNP及心臟功能功能指標對比 （）

注：TB（總膽紅素）；HR（心率）；CVP（中心靜脈壓）；CO（心排血量）；B型腦尿鈉肽（BNP）；左心室射血分數(shù)（LEVF）

?

2.4外科Apgar評分和患者術后心臟不良事件發(fā)生率的關系

患者術中Apgar評分和術后MACE發(fā)生明顯相關，評分越低的患者術后MACE發(fā)生率越高。見表4。

2.5MACE發(fā)生的多因素分析

對患者可能的危險因素進行Logistic逐步回歸法分析，結(jié)果顯示，患者年齡、術中出血量、BNP水平及Apgar評分與術后出現(xiàn)MACE密切相關。

表3　術前BNP水平和患者術后心臟不良事件發(fā)生率的關系

表4　外科Apga r評分和患者術后心臟不良事件發(fā)生率的關系

表5　MACE發(fā)生的危險因素多因素分析

3　討論

1986年GREEN［1］首次發(fā)現(xiàn)黃疸對心臟的損害并提出”黃疸心”這一概念，隨后的研究不斷證實，心臟功能損害是黃疸患者術后的主要并發(fā)癥，也是術后休克、腎衰及低血壓等并發(fā)癥的可能原因之一，如何預測并進行早期干預MACE成為關鍵問題。BNP是檢測心臟功能損害較為敏感和客觀的指標，特別是在心臟功能損害的早期即有明顯變化，其在不同性質(zhì)的心臟疾病中都顯示了良好的應用價值，特別是在心臟外科手術后的作用引人關注［2-3］。近年來，BNP監(jiān)測在非心臟手術中的作用也逐漸得到認可，DERNELLIS等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，BNP是非心臟手術后心臟不良事件的獨立預后因素，特別是＞189 pg/ml時，患者術后風險明顯增高。另外一項相關的METE分析也顯示，在非心臟手術患者中，BNP升高可作為長期及短期心臟不良事件的獨立危險及預測因素［5］。既往研究證實黃疸患者的基線腦鈉肽水平較正常人群明顯升高［6］。PADILLO［7］的研究發(fā)現(xiàn)在阻黃患者行減黃治療后，隨著心功能相關指標的改善，BNP水平明顯下降。本研究中也證實黃疸患者的BNP基線水平較正常值升高，且與黃疸指數(shù)成正比，隨著術后患者黃疸狀況的改善，其血漿BNP水平亦隨之降低。手術解除黃疸后，患者BNP水平降低，同時CVP等指標的改善，在排除心臟前后負荷變化的情況下，應首先考慮心臟功能改善。

阻塞性黃疸患者手術過程復雜，創(chuàng)傷較大，且經(jīng)常由于體質(zhì)較差而導致手術耐受性欠佳，故有效的評估術中情況顯得尤為必要。外科Apgar評分系統(tǒng)自其提出之后便得到廣泛認可，在不同的外科領域中都發(fā)現(xiàn)其對患者術后的并發(fā)癥有很好的預測作用［8-10］。評分越高者，其術后出現(xiàn)主要并發(fā)癥和死亡的可能越大。Apgar評分系統(tǒng)的優(yōu)點是獲取參數(shù)簡單、直接，并能將患者術中狀況和術后并發(fā)癥情況很好地聯(lián)系起來，使得臨床外科醫(yī)生在手術室內(nèi)即可以對患者術后情況作出初步判斷。心臟作為維持全身循環(huán)穩(wěn)定的中樞，同時也是受到循環(huán)紊亂影響最大的器官之一。雖然患者在手術結(jié)束時通過對癥治療，達到生命體征的平穩(wěn)，但是術中一過性的生命體征改變?nèi)詴颊咝g后恢復有一定影響。本研究結(jié)果也表明，Apgar評分越低者，其術后出現(xiàn)MACE的可能越大，評分高于7分者，其出現(xiàn)MACE的幾率較小。

在聯(lián)合兩者的觀察中發(fā)現(xiàn)，患者術前BNP水平較高者及術中外科Apgar評分低者，其術后出現(xiàn)心臟不良事件的可能性較大。手術解除黃疸后雖然會使患者心臟功能有所改善，但是術前過高的膽紅素水平可能已經(jīng)對于心臟造成器質(zhì)性損傷，如術中患者生命體征波動較大，極易對患者的心臟造成二次打擊，從而導致各種術后MACE的出現(xiàn)。這也提示，對于膽紅素水平較高的患者，術前減黃可能會減少術后MACE的發(fā)生。對于術中生命體征變化較大的患者，更應該注意心臟不良事件的預防及早期干預。在對可能造成術后MACE的因素進行多因素分析表明，患者年齡、BNP水平及Apgar評分對于術后出現(xiàn)MACE密切相關，也提示，對高齡患者進行黃疸手術時應更加慎重。

綜上所述，聯(lián)合應用術前BNP監(jiān)測及術中Apgar評分系統(tǒng)可對黃疸患者術后出現(xiàn)MACE做出直接、有效的評估，并及早進行干預，減少術后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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［5］RODSETH R N，BICCARD B M，LE MANACH Y L，et al.The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide:a systematic review and individual patient data meta-analysis［J］.J Am Coll Cardiol.2014，63（2）: 170-180.

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（張西倩編輯）

Predict role of serum BNP level combined with surgical Apgar score system on postoperativemajor cardiac adverse events in obstructive jaundice patients

Wei Yu，Chang-shan Huang，Qian-Wang，Yue-chao Ding，Tao Huang，Chao Ma，Hong-bo Ma
（Departmentof Hepatobiliary&Pancreatic Surgery，Henan Tumor Hospital，Zhengzhou，Henan 453003，China）

Objective To investigate the predictive effect of serum BNP level and surgical Apgar scoring system on postoperativemajor cardiac adverse events（MACE）in obstructive jaundice（OJ）patients.M ethods Pre-and postoperative serum BNP level were detected，and the surgical Apgar score was calculated during the surgery in 41 patients with OJ.The relationship of BNP level and surgical Apgar score with MACE after surgrey was analysied. Results Higher serum BNP levels after operation in patients with OJwere observed（P＜0.05），and declined BNP level accompanied with improved cardiac function after operation was observed.High BNP level and low surgical Apgar score related to the increasing incidence ofMACE after surgery.Conclusions Serum level of BNPand surgical Apgar scoring system have good predictive value of MACE in patientswith OJafter surgrey.

obstructive jaundice；main adverse cardiac events；BNP；Apgar score

R 575

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.029

1005-8982（2016）12-0135-04

2015-10-09