張锎，李蕓，謝朝波

（1.山東省交通醫(yī)院 肝膽內(nèi)鏡外科，山東 濟南 250031；2.山東省軍區(qū)門診部 內(nèi)科，山東 濟南 250099）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導下腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療惡性膽管腫瘤合并梗阻的療效及預后分析

張锎1，李蕓2，謝朝波1

（1.山東省交通醫(yī)院 肝膽內(nèi)鏡外科，山東 濟南 250031；2.山東省軍區(qū)門診部 內(nèi)科，山東 濟南 250099）

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導下腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療惡性膽管腫瘤合并梗阻的療效及預后狀況，為臨床治療提供依據(jù)。方法收集89例符合納入標準的惡性膽管腫瘤合并梗阻患者，按治療方案分為對照組（n=42）和觀察組（n=47）。對照組給予單獨經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導下內(nèi)支架置入治療，觀察組給予經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導下射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療。觀察比較兩組患者手術(shù)狀況、肝功能指標、黃疸有效緩解率、隨訪狀況及并發(fā)癥發(fā)生狀況。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)治療。觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組，（96.4±32.6）vs（34.8±12.9）m in，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。置入膽道金屬支架47例；肝門部膽管梗阻左、右肝管金屬支架和塑料支架聯(lián)合置入6例，雙塑料支架36例。其中膽管低位梗阻者同時置入膽道金屬支架和胰管支架者19例。術(shù)后1周，觀察組血清總膽紅素、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶水平均顯著低于對照組，（74.4±22.9）vs（109.2±28.7）μmol/L，（297.6±76.8）vs（387.4±89.3）u/L，（203.4±72.6）vs（278.7±84.3）u/L；黃疸有效緩解率顯著高于對照組，97.9%vs81.0%，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。觀察組膽道通暢時間和生存時間均顯著長于對照組，（9.7±2.1）vs（6.1±1.7）個月，（16.9± 4.2）vs（10.6±3.7）個月；12個月存活率顯著高于對照組，55.3%vs28.6%，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，21.2%vs16.7%（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導下射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療惡性膽道腫瘤合并梗阻，手術(shù)簡單可行，可以有效緩解黃疸并改善肝功能指標，延長膽道通暢和患者生存時間，值得臨床上值得進一步研究和推廣應(yīng)用。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；射頻消融；內(nèi)支架；膽道腫瘤；梗阻

膽管腫瘤惡性程度較高、病情發(fā)展迅速，并進一步引起膽道梗阻，因此，惡性膽管腫瘤合并梗阻在臨床上較為常見［1］。目前，臨床上針對早期膽管癌主要采用手術(shù)切除治療且療效較好。然而，膽管癌早期診斷十分困難，待到臨床發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)處于中晚期，手術(shù)治療效果不理想［2］。穿刺引流和支架置入等姑息性治療方案成為中晚期膽管癌治療的主流方案，盡管緩解了膽管梗阻，卻無法抑制腫瘤生長，導致術(shù)后腫瘤侵犯并再次堵塞膽管［3］。如何抑制膽管腫瘤生長以延長膽道通暢時間和延緩病情發(fā)展，成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點問題之一。近年來，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）在食管癌、肝癌等實體腫瘤治療中逐漸應(yīng)用并取得較好療效，但在膽管癌中應(yīng)用較少［4］。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）創(chuàng)傷小、患者生活質(zhì)量高，該術(shù)逐漸成為膽管癌姑息性內(nèi)引流術(shù)的主要手段，在臨床上備受關(guān)注［5］。本研究采用ERCP引導下膽管腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)治療惡性膽道腫瘤合并梗阻取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2012年1月-2014年10月山東省交通醫(yī)院收治的惡性膽管腫瘤合并梗阻患者89例。所有患者均經(jīng)臨床檢查、計算機體層攝影、磁共振成像證實為膽管腫瘤。入選標準：①患者年齡均18～85歲；②所有患者均不能進行或者不愿接受手術(shù)治療；血清總膽紅素＞35μmol/L；Karnofsky評分＞30分。排除標準：①患者年齡＜18歲，或者＞85歲；②患者有ERCP禁忌證；③患者有凝血功能障礙；④患者有心、肺、腦和腎等嚴重器官功能障礙綜合征。按照治療方式分為對照組42例與觀察組49例，對照組給予ERCP引導下支架置入治療，觀察組給予ERCP引導下腔內(nèi)RFA聯(lián)合支架置入治療。對照組男性20例，女性22例；年齡51～82歲，平均（64.3± 13.7）歲。肝門部膽管癌8例，膽總管下段癌20例，壺腹癌14例。狹窄長度1.6～7.3 cm，平均（3.1± 1.4）cm。術(shù)前血清總膽紅素68.4～487.7μmol/L，平均（184.4±42.3）μmol/L；觀察組男性23例，女性24例，年齡53～83歲，平均（65.0±14.8）歲。肝門部膽管癌10例，膽總管下段癌19例，壺腹癌18例。狹窄長度1.5～7.5 cm，平均（3.2±1.6）cm。術(shù)前血清總膽紅素 69.8～478.3μmol/L，平均 （187.3±49.6）μmol/L。兩組患者在性別、年齡、膽管癌部位、梗阻及膽紅素水平等基本資料方面比較大體一致（P＞0.05），具有可比性。其中，肝門部膽管腫瘤患者經(jīng)MRCP診斷均為BismuthⅠ～Ⅲb型。

1.2研究方法

1.2.1器械材料OlympusTJF-260V十二指腸鏡、切開刀、造影與擴張導管、導絲及取石球囊等附件（日本OLYMPUS公司），射頻發(fā)生器（美國Angiodynamics公司，型號RITA 1500X）、雙極探頭射頻電極（英國Emcision公司，可產(chǎn)生局部凝固壞死灶）及南京微創(chuàng)膽道金屬支架、Boston一體式側(cè)翼塑料支架等。

1.2.2治療方法觀察組采用ERCP引導下射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入手術(shù)：對患者實施全身麻醉，在十二指腸鏡直視下經(jīng)十二指腸乳頭導絲引導切開刀插入膽總管，注入造影劑透視顯示腫瘤與膽道狹窄的部位和長度，留置導絲，乳頭做小切開，循導絲8.5 F擴張導管擴張狹窄段后置入射頻導管。然后，設(shè)置輸出時間2min，功率10W，透視定位下，在腫瘤和狹窄部位進行射頻消融，對于長度＞2.5 cm的狹窄則分段消融。使用取石球囊清理壞死組織并評價消除腫瘤效果。肝外膽管腫瘤均置入自膨式金屬內(nèi)支架，狹窄段即時膨脹內(nèi)徑為6～8mm；肝門部膽管腫瘤左右肝管分別置入金屬支架、塑料支架或雙塑料支架。

對照組采用ERCP引導下內(nèi)支架置入手術(shù)：患者實施ERCP后并不進行射頻消融抑制腫瘤治療，直接按傳統(tǒng)操作置入金屬內(nèi)支架或塑料支架。對于難以置管的患者，先用擴張導管擴張后再置入支架。置入金屬支架者狹窄段即時膨脹內(nèi)徑為3～7mm。

兩組患者在ERCP確定狹窄段位于壺腹段并胰管擴張時，均置入胰管支架。

1.2.3療效評價及觀察指標術(shù)后1周，患者血清總膽紅素水平較治療前降低50%以上為黃疸有效緩解。觀察并記錄兩組患者手術(shù)狀況，檢測兩組患者術(shù)后1周血清總膽紅素、肝功能指標，包括γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyl transferase，GGT）和堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）。觀察并記錄兩組患者3周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生狀況。患者出院后每月進行定期隨訪，記錄患者膽道通暢、生存時間及生存率并進行比較。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，用t檢驗比較分析，計數(shù)資料用χ2檢驗比較分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)狀況分析

對照組患者42例均完成支架置入術(shù)治療，一次性成功置入支架30例（71.4%），膽道擴張管擴張后置入支架12例（28.6%），手術(shù)時間24～58min，平均（34.8±12.9）min。觀察組患者47例均完成ERCP下RFA與支架置入術(shù)治療，其中，14例（29.8%）患者膽道擴張管擴張后進行射頻消融治療，對患者視膽道狹窄長度給予1～4次RFA治療，平均（1.8±0.8）次，手術(shù)時間55～138min，平均（96.4±32.6）min，顯著長于對照組患者手術(shù)時間（t=11.46，P=0.000）。見附圖。

附圖　ERCP引導下腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入手術(shù)

2.2兩組治療前后肝功能指標及黃疸有效緩解率比較

手術(shù)前，兩組患者肝功能指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)治療1周后，兩組患者血清總膽紅素、GGT和ALP水平較治療前均顯著降低，觀察組患者上述指標均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組黃疸有效緩解率為81.0%（34/42），觀察組黃疸緩解有效率為97.9%（46/47），顯著高與對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.25，P= 0.022）。見表1。

2.3兩組隨訪狀況比較

觀察組膽道通暢時間和生存時間均顯著長于對照組患者；觀察組12個月內(nèi)生存率高達55.3%，顯著高于對照組患者28.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4兩組并發(fā)癥比較

手術(shù)后3周內(nèi)，兩組患者均未發(fā)生膽漏、出血以及穿孔等嚴重并發(fā)癥。對照組患者發(fā)生高淀粉酶血癥4例，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)等膽道感染表現(xiàn)3例，并發(fā)癥發(fā)生率16.7%（7/42），觀察組患者發(fā)生高淀粉酶血癥5例，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱等膽道感染表現(xiàn)5例，并發(fā)癥發(fā)生率21.2%（10/47），兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.31，P=0.581）。兩組均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

表1　兩組臨床療效比較 （）

表1　兩組臨床療效比較 （）

注：1）兩組患者治療前后組內(nèi)比較，P＜0.05；2）兩組患者治療前后組間比較，P＜0.05

組別　血清總膽紅素/（μmol/L）GGT/（u/L）ALP/（u/L）對照組（n=42）治療前　184.4±42.3　884.2±167.3　684.8±111.3治療后　109.2±28.71）　387.4±89.31）　278.7±84.31）觀察組（n=47）治療前　187.3±49.6　896.4±178.8　691.2±124.7治療后　74.4±22.91）2）　297.6±76.81）2）　203.4±72.61）2）

表2　兩組隨訪狀況比較

3　討論

膽道惡性腫瘤通常發(fā)病隱匿并且迅速，患者發(fā)病時多已至晚期而錯失手術(shù)時機［6］。此外，膽道腫瘤生長迅速，極容易造成膽管梗阻并損害肝功能，膽道腫瘤合并梗阻對人類健康構(gòu)成嚴重威脅［7］。對于晚期膽道腫瘤，不適合手術(shù)切除時，臨床上主要采用膽腸吻合術(shù)或ERCP膽道支架置入等姑息性治療措施以緩解黃疸和改善肝功能。雖然經(jīng)ERCP膽道支架置入術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快，患者生活質(zhì)量高，但支架置入術(shù)后導致患者膽道再堵塞與再治療率居高不下，而研究報道，腫瘤惡性生長是最為重要的原因［8］。因此，如何抑制腫瘤快速生長以維持支架置入術(shù)后膽道通暢是膽管癌治療的重要議題之一。

RFA可通過高能量致組織凝固壞死并切斷腫瘤血供，從而實現(xiàn)腫瘤生長抑制。目前RFA已經(jīng)應(yīng)用于多種實體瘤治療，并取得較好療效，在臨床上逐漸受到推廣應(yīng)用和重視［9］。然而，目前關(guān)于RFA應(yīng)用于膽道腫瘤治療卻報道較少，尚需進一步探索。ERCP創(chuàng)傷小，已成為膽胰疾病診斷的金標準，成功率達到90%以上。此外，ERCP引導下的膽管介入術(shù)操作簡便、患者恢復快，備受臨床青睞［10］。本研究中，針對惡性膽道腫瘤合并梗阻，觀察組患者接受ERCP引導下射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療，而對照組接受單純內(nèi)支架置入治療，兩組患者全部手術(shù)成功。盡管觀察組手術(shù)時間顯著延長，但其術(shù)后血清總膽紅素、GGT及ALP卻顯著低于對照組，黃疸有效緩解率高達97.9%，顯著高于對照組，表明ERCP引導下射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療對于緩解黃疸癥狀并改善患者肝功能更具優(yōu)勢。而取得該結(jié)果應(yīng)與觀察組實施射頻消融后膽管狹窄明顯改善密切相關(guān)，置入自膨式金屬支架后狹窄段內(nèi)徑明顯優(yōu)于對照組，從而實現(xiàn)較高的引流效率。

對于惡性膽道腫瘤合并梗阻經(jīng)ERCP技術(shù)治療而言，臨床上面對的最大問題之一就是膽道再阻塞，而其與患者病死率顯著相關(guān)［11］。腔內(nèi)射頻消融是否能夠改善患者術(shù)后支架堵塞呢？STEEL等［12］首次報道ERCP引導下RFA治療膽道腫瘤患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者3個月內(nèi)支架再堵塞率顯著降低。DOLAK等［13］報道，腔內(nèi)RFA使膽道腫瘤患者中位生存期長達10.6個月。然而，目前的臨床研究多集中于RFA治療膽道腫瘤的近期療效，關(guān)于射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)治療惡性膽道腫瘤合并梗阻的遠期療效尚無報道。本研究中，對所有患者進行隨訪，結(jié)果表明觀察組患者支架通暢時間顯著和平均生存時間顯著延長，12個月內(nèi)存活率顯著提高。這主要是因為RFA對膽道腫瘤具有明顯抑制作用，延緩腫瘤快速生長對于支架的侵犯，從而使支架通暢時間延長并延長患者生存時間。

目前，部分學者對于膽管腔內(nèi)射頻消融有較大疑慮，主要是考慮RFA所致的熱損傷導致膽道出血、穿孔及膽漏等并發(fā)癥［14］。DOLAK等［13］報道，其在RFA術(shù)后，少數(shù)患者發(fā)生膽道出血，放置支架可以緩解出血。也有研究表明，當RFA功率＜10W，消融時間＜2min，其在治療膽道腫瘤時安全可行［15］。本研究中，ERCP引導下RFA聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)患者均未發(fā)生膽漏、出血以及穿孔等嚴重并發(fā)癥，并且與單獨內(nèi)支架置入術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。為取得較好療效并避免手術(shù)并發(fā)癥，筆者認為術(shù)中應(yīng)注意：RFA后應(yīng)將灼燒壞死的腫瘤組織清理，保持膽道通暢；RFA要精確定位，尤其是分段灼燒過程中盡量避免不連續(xù)灼燒［16］；部分胰管開口通暢的患者往往在RFA后發(fā)生急性閉塞，導致急性胰腺炎，因此需要提前置入胰管支架。

綜上所述，ERCP引導下RFA聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)治療惡性膽道腫瘤合并梗阻，臨床療效優(yōu)于單純支架置入引流術(shù)，并且安全可行，臨床上值得進一步研究。然而作為一種新興技術(shù)，其在臨床應(yīng)用上尚需進一步大樣本量研究，為臨床提供更多的經(jīng)驗積累和循證證據(jù)支持。

［1］夏興陽，邵海波，徐克，等.肝門部膽管癌介入術(shù)后支架再狹窄36例的原因分析及處理［J］.介入放射學雜志，2014，23（7）:597-600.

［2］王華，汪濤，湯禮軍，等.介入影像醫(yī)學技術(shù)在晚期肝門膽管癌姑息治療中的應(yīng)用價值［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（3）:234-236.

［3］孫廣偉，李華章，王本鋒，等.68例惡性梗阻性黃疸患者ERCP診治的分析［J］.局解手術(shù)學雜志，2013，22（2）:173-175.

［4］蒲德利，廖江榮.CT引導下射頻消融聯(lián)合125I粒子治療中晚期原發(fā)性肝癌的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014，24（30）:104-106.

［5］王蒙，王廣義，張平，等.診斷性ERCP在膽胰疾病中應(yīng)用價值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012，22（13）:95-98.

［6］萬一元，惠紅霞，王曉煒，等.吉西他濱固定劑量率或標準輸注聯(lián)合奧沙利鉑方案治療進展期膽管癌隨機對照研究［J］.中國腫瘤臨床，2014（17）:1098-1102.

［7］韓東，賀軍，丁成明，等.不同營養(yǎng)評價方法對膽管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的評估價值比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015，25（8）:88-92.

［8］鄭強，張大偉，薛平，等.內(nèi)鏡下膽道腔內(nèi)射頻消融治療膽管癌的療效觀察［J］.實用醫(yī)學雜志，2014（17）:2802-2804.

［9］武曉勇，張燕忠，張彧，等.射頻消融聯(lián)合脾切除治療小肝癌伴脾功能亢進53例臨床研究［J］.中華肝膽外科雜志，2015，21（2）:109-112.

［10］黃坤，于久飛.吲哚美辛預防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析［J］.重慶醫(yī)學，2014（32）:4322-4325.

［11］楊興無，楊春明.膽管癌的診治進展［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13（11）:787-790.

［12］STEEL A W，POSTGATE A J，KHORSANDI S，et al.Endoscopieally applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction［J］.Gastrointest Endosc，2011，73（1）:149-153.

［13］DOLAK W，SCHREIBER F，SCHWAIGHOFER H，et al.Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction:a nationwide retrospective study of 84 consecutive applications［J］.Surg Endosc，2014，28（3）:854-860.

［14］劉念洲，高峻，劉永康，等.肝內(nèi)大膽管旁射頻消融治療的安全性研究［J］.中華肝膽外科雜志，2013，19（5）:373-377.

［15］KHORSANDI S E，ZAEHAROULIS D，VAVRA P，et al，The modem use of radio requency energy in surgery，endoscopy and interventional rdidoogy［J］.Eur Surg，2008，40（5）:204-210.

［16］GUO L，KUBAT N J，ISENBERG R A.Pulsed radio frequency energy（PRFE）use in human medical applications［J］.Electromagn Biol Med，2011，30（1）:21-45.

（張西倩編輯）

Curative efficacy and prognosis of radiofrequency ablation in combination w ith stent p lacem ent guided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in patients of bile duct cancer com p licated w ith obstruction

Kai Zhang1，Yun Li2，Zhao-bo Xie1
（1.Endoscopic Surgery，Shandong Traffic Hospital，Jinan，Shandong 250031，China；2.Department of Internal Medicine，Outpatient Departmentof Shandong Provincial Military Command，Jinan，Shandong 250099，China）

Objective To investigate the curative efficacy and prognosis of radiofrequency ablation in combination with stent placement guided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in patients of bile duct cancer complicated with obstruction.M ethods According to therapeutic schemes，89 cases of bile duct cancer complicatedwith obstruction were divided into two groups.The control group（CG）was treated with stent placement guided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography while the observation group（OG）was treated with radiofrequency ablation in combination with stentplacementguided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography.The surgical status，liver function index，jaundice rem ission rate，follow-up results and postoperative complications were observed and compared.Resu lts Two groupswere all received success surgery.The length of surgery was significantly longer in OG than in CG［（96.4±32.6）vs（34.8±12.9）min，P＜0.05］.One week after surgery，levels of serum total bilirubin，gamma-glutamyl transferase（GGT）and alkaline phosphatase（ALP）were all significantly lower in OG than in CG［（74.4±22.9）vs（109.2±28.7）μmol/L，（297.6±76.8）vs（387.4±89.3）U/L，（203.4±72.6）vs（278.7± 84.3）U/L，P＜0.05］.The jaundice remission rate of OG was significantly higher than that of CG（97.9%vs 81.0%，P＜0.05）.The patency time of biliary tract and survival time in OG were both longer than those in CG［（9.7 ±2.1）vs（6.1±1.7）months，（16.9±4.2）vs（10.6±3.7）months，P＜0.05］.The survival rate of 12 months of OG was higher than thatof CG（55.3%vs 28.6%，P＜0.05）.Both two groups had no serious postoperative complication. The complications rates of 2 groups had no significant difference（21.2%vs 16.7%，P＞0.05）.Conclusions Radiofrequency ablation in combination with stent placementguided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in patients of bile duct cancer comp licated with obstruction can increase jaundice rem ission rate，patency time of biliary tract and survival time.

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography；radiofrequency ablation；stent placement；bile duct cancer；obstruction

R 735.8

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.023

1005-8982（2016）12-0107-05

2015-12-07