何和與，鐘達(dá)，汪龍，胡懿郃

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

不同設(shè)計(jì)理念的膝關(guān)節(jié)假體對(duì)初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期療效的影響

何和與，鐘達(dá)，汪龍，胡懿郃

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的從臨床和功能角度回顧性分析比較不同設(shè)計(jì)理念膝關(guān)節(jié)假體在初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后（TKA）的早期臨床療效，為臨床提供參考。方法選取2012年1月-2014年12月該院250例（250膝）膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行TKA術(shù)，男性70例，女性180例。本組手術(shù)病例膝關(guān)節(jié)假體的選擇為L(zhǎng)ink Gem ini MKⅡ，Sm ith-Nephew GenesisⅡ或Biomet Vanguard膝關(guān)節(jié)假體。采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（包括臨床評(píng)分和功能評(píng)分）對(duì)本組病例進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間為1.5年（1～3年）。結(jié)果本組病例共完成隨訪216例，隨訪率為86.4%。LINK Gem ini MKⅡ，Sm ith-Nephew GenesisⅡ和Biomet Vanguard術(shù)后膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Sm ith-Nephew GenesisⅡ和Biomet Vanguard病例組的患者早期膝關(guān)節(jié)具有更好的功能。結(jié)論3種膝關(guān)節(jié)假體在初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中均能取得良好的手術(shù)療效，但Sm ith-Nephew GenesisⅡ和Biomet Vanguard假體早期能更好的恢復(fù)術(shù)肢的膝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；膝；假體

隨著社會(huì)老年化的趨勢(shì)日益明顯，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者越來(lái)越多，而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）取得良好的臨床療效，得到廣泛推廣［1］。不同公司品牌的膝關(guān)節(jié)假體在假體設(shè)計(jì)理念和設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)上均有所不同，至于哪種設(shè)計(jì)理念的膝關(guān)節(jié)假體能取得更好的臨床療效，業(yè)界一直存在爭(zhēng)議，不同研究人員的研究結(jié)果也存在差異，眾說(shuō)紛紜，莫衷一是［2-3］。因此，本研究在湘雅醫(yī)院關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)［4］中隨機(jī)選取250例（250膝）行單側(cè)TKA手術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，所有病例所使用的膝關(guān)節(jié)假體為L(zhǎng)ink Gemini MKⅡ（后交叉韌帶保留型旋轉(zhuǎn)平臺(tái)），Smith-Nephew GenesisⅡ（后穩(wěn)定型固定平臺(tái)）或Biomet Vanguard（后穩(wěn)定型固定平臺(tái)）3種假體之一。對(duì)所有病例均進(jìn)行臨床隨訪，采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（knee society scoring system，KSS）包括臨床評(píng)分和功能評(píng)分，分析比較這3種假體TKA術(shù)后的早期臨床療效，從而對(duì)臨床應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次手術(shù)為初次TKA術(shù)；②本次手術(shù)為單側(cè)TKA；③患者診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他疾病需行TKA患者；②本次手術(shù)前，膝關(guān)節(jié)未行關(guān)節(jié)鏡、脛骨截骨等其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)；③術(shù)前合并有膝關(guān)節(jié)骨折、膝關(guān)節(jié)周圍感染等其他疾病的患者；④行雙側(cè)TKA手術(shù)的患者；⑤合并腦血管意外導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能部分喪失者；⑥合并嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)或腰椎疾病導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者。

1.2一般資料

選取2012年1月-2014年12月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者。均簽署知情同意書，按其應(yīng)用假體的不同，隨機(jī)分為3組：Gemini MKⅡ組、GenesisⅡ組和Vanguard組。Gemini MKⅡ組62例（62膝），其中男性20例，女性42例，年齡59～78歲；GenesisⅡ組96例（96膝），其中男性33例，女性63例，年齡61～77歲；Vanguard組58例（58膝），其中男性18例，女性40例，年齡59～78歲。3組患者年齡、性別比例、術(shù)前KSS評(píng)分等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

所有的TKA手術(shù)均由同一位富有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者嚴(yán)格按照手術(shù)操作要求完成，術(shù)后由同一組護(hù)理師按相同的康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練。術(shù)后隨訪1～3年（已簽署知情同意書）。

1.3手術(shù)方法

采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉。大腿近端用充氣止血帶控制止血。采用膝前正中縱行切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，清除髕上囊、滑膜、髕下脂肪墊及內(nèi)外側(cè)半月板，切除前交叉韌帶，鑿除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端骨贅。清理后關(guān)節(jié)囊骨贅及游離體。脛骨近端截骨垂直于小腿長(zhǎng)軸并后傾3～7°截骨，后交叉韌帶保留型假體行TKA時(shí)應(yīng)保留膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL），同時(shí)清理PCL韌帶周圍骨贅，切除PCL的前束并松解后束；后穩(wěn)定型假體行TKA時(shí)術(shù)中切除PCL。根據(jù)關(guān)節(jié)畸形情況松解內(nèi)外側(cè)軟組織及側(cè)副韌帶，以保證軟組織平衡，達(dá)到屈伸間隙對(duì)稱。股骨遠(yuǎn)端截骨5～7°外翻角，后髁截骨外旋3°，后穩(wěn)定型行髁間截骨。沖洗創(chuàng)面，消除骨碎片，采用骨水泥技術(shù)固定各個(gè)假體，行髕骨周圍去神經(jīng)化及髕骨成形術(shù)，試模復(fù)位后無(wú)拇指試驗(yàn)陽(yáng)性者松解髕骨支持帶，復(fù)位后檢查膝關(guān)節(jié)屈伸情況，放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎，切口放置負(fù)壓引流管1根，一般術(shù)后24 h～48 h依據(jù)引流量拔除引流管。術(shù)后第2天在鎮(zhèn)痛情況下即開(kāi)始行患肢持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉，拔除引流管后即可開(kāi)始下地扶助步器行走，同時(shí)做直腿抬高等動(dòng)作進(jìn)行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉。

表1　3組患者一般資料比較

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1～3年進(jìn)行分組橫斷面隨訪，根據(jù)KSS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患膝進(jìn)行術(shù)后隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分和功能評(píng)分。總分＞85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，＜60分為差。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，組間比較用方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

250例患者，完成隨訪216例，另有34例失訪，隨訪時(shí)間為1～3年，平均1.5年。失訪的主要原因是：拒絕來(lái)院復(fù)查，電話變更、關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)中登記不全或錯(cuò)誤。完成隨訪的病例進(jìn)行對(duì)比分析。本組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)下肢深靜脈血栓及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)KSS臨床評(píng)分和功能評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪見(jiàn)表2。

KSS膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分：總優(yōu)良率91%。其中：Gemini MKⅡ：優(yōu)良率93.5%；GenesisⅡ：優(yōu)良率96%；Vanguard：優(yōu)良率96%。3組之間的優(yōu)良率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

KSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：總優(yōu)良率：83%。其中：Gemini MKⅡ：優(yōu)良率61%；GenesisⅡ：優(yōu)良率89%；Vanguard：優(yōu)良率97%。3組之間的優(yōu)良率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即GenesisⅡ和Vanguard病例組的患者比Gemini MKⅡ病例組的患者的優(yōu)良率更高。見(jiàn)表4。

3組病例術(shù)后KSS膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即3種假體早期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況存在差異。進(jìn)一步兩兩比較，由于為未知結(jié)果比較，故采用SNK-q檢驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)功能方面，GenesisⅡ（P＜0.01）和Vanguard（P＜0.05）病例組的患者比Gemini MKⅡ病例組的患者早期膝關(guān)節(jié)具有更好的功能。典型病例見(jiàn)圖1～3。

表2　3種膝關(guān)節(jié)假體末次隨訪時(shí)KSS功能優(yōu)良率情況例（%）

表3　3種膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后隨訪時(shí)KSS臨床評(píng)分優(yōu)良率情況　例（%）

表4　3種膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （）

表4　3種膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （）

組別膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分GeminiMKⅡ組　62　90.06±9.82　70.97±27.85 GenesisⅡ組　96　88.29±11.93　84.69±18.14 Vanguard組　58　93.41±12.04　84.31±17.71例數(shù)膝關(guān)節(jié)評(píng)分

圖1　使用Gem ini MKⅡ假體患者術(shù)前，術(shù)后及末次隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖2　使用GenesisⅡ假體患者術(shù)前，術(shù)后及末次隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖3　使用Vanguard假體患者術(shù)前，術(shù)后及末次隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

3　討論

對(duì)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，TKA手術(shù)加上術(shù)后快速功能康復(fù)鍛煉可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，雖然與正常的膝關(guān)節(jié)功能比較，仍有一定的差距，但已極大改善了患者的生活質(zhì)量。而長(zhǎng)期臨床隨訪顯示，TKA術(shù)后優(yōu)良率超過(guò)90%，假體10年以上生存率超過(guò)96%［5］。本研究中也取得了較好的假體生存率，盡管平均隨訪時(shí)間為1.5年（1～3年）。在本研究中，3組病例KSS膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分：總優(yōu)良率：91%。其中：Gemini MKⅡ：優(yōu)良率93.5%；GenesisⅡ：優(yōu)良率96%；Vanguard：優(yōu)良率96%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：總優(yōu)良率：83%。其中：Gemini MKⅡ：優(yōu)良率61%；GenesisⅡ：優(yōu)良率89%；Vanguard：優(yōu)良率：97%。因此，在完善的術(shù)前準(zhǔn)備和成熟的手術(shù)操作以及術(shù)后早期功能鍛煉，這3種膝關(guān)節(jié)假體隨訪結(jié)果滿意，表明這3種假體均能取良好的臨床療效，能較好的滿足臨床需要。在膝關(guān)節(jié)功能方面，采用GenesisⅡ和Vanguard病例組的患者比Gemini MKⅡ病例組的患者早期膝關(guān)節(jié)具有更好的功能。該差異或許來(lái)源于這3種假體設(shè)計(jì)理念的不同，見(jiàn)表5。

而膝關(guān)節(jié)假體的傳統(tǒng)比較焦點(diǎn)都在于旋轉(zhuǎn)平臺(tái)與固定平臺(tái)，后交叉保留與后穩(wěn)定，爭(zhēng)論頗多。有體外研究表明，活動(dòng)平臺(tái)假體明顯降低假體組件間的接觸應(yīng)力和聚乙烯襯墊的磨損率［6-10］，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體還減少了骨-假體界面的應(yīng)力從而有利于避免松動(dòng)的發(fā)生［6-7］。但旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體這些理論上的優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用中是否也能體現(xiàn)出來(lái)仍是人們?cè)诓粩嘌芯颗c探索的課題。多數(shù)文獻(xiàn)顯示，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體與固定平臺(tái)假體TKA的臨床隨訪結(jié)果在關(guān)節(jié)評(píng)分、功能滿意度等指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7-9，11-13］，本研究結(jié)果認(rèn)為，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)與固定平臺(tái)假體在早期臨床評(píng)分無(wú)差異，但固定平臺(tái)假體功能更佳。CHAUD-HARY等［14］對(duì)初次TKA患者的短期隨訪結(jié)果表明，通過(guò)功能鍛煉，TKA術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度將達(dá)到最大值，此后基本維持不變，并指出PS假體與CR假體在術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均屈曲度在112°～115°。其他相關(guān)的臨床研究也表明［15-17］，后交叉保留與后穩(wěn)定在運(yùn)動(dòng)學(xué)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究所得結(jié)論相似。但亦有學(xué)者認(rèn)為，由于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股骨的反常前移使PS假體在負(fù)重情況下屈曲度變大，因此對(duì)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度的改善，PS假體表現(xiàn)得更為優(yōu)秀［18-21］。

表5　3種假體設(shè)計(jì)理念比較

鑒于此，本研究認(rèn)為，對(duì)膝關(guān)節(jié)假體臨床療效的比較，應(yīng)跳躍傳統(tǒng)思維，不應(yīng)該僅僅局限在旋轉(zhuǎn)平臺(tái)與固定平臺(tái)、后交叉韌帶保留與替代之間，應(yīng)該是整個(gè)假體設(shè)計(jì)理念的比較，更加注重患者的自我感受，以患者為本，個(gè)性化定制將是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。雖然3種假體TKA術(shù)后都明顯的改善患膝的癥狀和功能，即3者臨床評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)者對(duì)3種假體運(yùn)用掌握到位。那為什么GenesisⅡ和Vanguard比Gemini MKⅡ假體所獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分？筆者認(rèn)為，從表5可以看出，雖然3種假體從設(shè)計(jì)理念上各有優(yōu)勢(shì)，但在模板設(shè)計(jì)上，GenesisⅡ和Vanguard模板更為精細(xì)，型號(hào)更多，接近個(gè)體化定制型設(shè)計(jì)，術(shù)中選擇范圍更廣，更符合國(guó)人矮小的身材設(shè)計(jì)［22］，而且GenesisⅡ和Vanguard為高屈曲設(shè)計(jì)，其假體在股骨/脛骨/墊片的匹配上更為精確，因此術(shù)后能獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能［23］。

然而，本研究尚有不足之處：這幾種類型假體的中、遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)臨床療效需要更大樣本量、更長(zhǎng)期的臨床隨訪。用的假體不屬于同一廠家，其股骨假體、脛骨托、旋轉(zhuǎn)機(jī)制等有所不同，雖然在手術(shù)操作及術(shù)后康復(fù)中嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但沒(méi)有考慮以上因素對(duì)患者臨床結(jié)果的影響，而最好的對(duì)照設(shè)計(jì)是使用相同廠家相同系統(tǒng)的假體，這樣能排除其他混雜因素。其次僅關(guān)注3種假體的短期隨訪效果，不同設(shè)計(jì)理念的孰優(yōu)孰劣，仍需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

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（張蕾編輯）

Early effect of the primary total knee arthrop lasty w ith different design concepts of knee prosthesis

He-yu He，Da Zhong，LongWang，Yi-he Hu
（Departmentof Orthopaedics，Xiangya Hospital Central South University，Changsha Hunan 410008，China）

Objective To compare the early effect of the primary total knee arthroplasty（TKA）with different design concepts of knee prosthesis.M ethods From January 2012 to December 2014，a total of 250 patients（250 knees）with knee osteoarthritis（OA）was operated TKA，with 70 male and 180 female.The knee prosthesis of patientswas one of LINK GeminiMKⅡ，Smith-Nephew GenesisⅡand Biomet Vanguard.The American association of knee scoring system（including the clinical scores and function scores）was used to examine the surgical effect for the follow-up，and the average time of follow-up was 1.5 years（1-3 years）.Results The total of 216 caseswas comp leted the follow-up （86.4%）.The knee clinical scores of LINK Gemini MKⅡ，Smith-Nephew GenesisⅡand Biomet Vanguard postoperative had no significant difference（P＞0.05），and the functional scores had significant differences（P＜0.05）.The patients of Smith-Nephew Genesis IIand Biomet Vanguard had better knee functions in the early follow-up.Conclusions A ll three kinds of knee prosthesis in the primary knee arthroplasty can provide good surgical effect on patients，and the prosthesis of Smith Nephew GenesisⅡand Biomet Vanguard provide better restore function.

arthroplasty；replacement；knee；prosthesis

R 684

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.020

1005-8982（2016）12-0094-06

2016-04-05

胡懿郃，E-mail：xy-huyh@163.com

何和與，現(xiàn)工作單位為海南省農(nóng)墾總醫(yī)院骨科