胡匯敏　李明強　周立文　葉　繁　吳樹寧

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七氟烷麻醉下行肝癌切除術患者術中實施肝門阻斷的缺血后處理的臨床效應觀察

胡匯敏李明強周立文葉繁吳樹寧

目的觀察七氟烷麻醉下行肝癌切除術患者術中實施肝門阻斷的缺血后處理的臨床效應。方法臨床納入肝癌切除術患者90例，根據(jù)手術方案的不同分為研究組與對照組。研究組進行缺血后處理，對照組不進行缺血后處理。觀察2組患者一般手術情況(手術時間、肝門阻斷時間、術中晶體量、術中膠體量)、術后并發(fā)癥等指標；在肝門阻斷前以及肝臟恢復血流灌注后1 h分別取肝組織1塊，檢測組織中Fas-mRNA的表達情況；術前、術后1 d、3 d、5 d分別采集患者靜脈血進行谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)以及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)檢測。結(jié)果研究組Fas-mRNA表達升高幅度為(37.9±5.6)%，對照組Fas-mRNA表達升高幅度為(52.1±11.0)%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 d、3 d，研究組ALT水平分別為(133.7±52.9)I/U、(133.7±52.9)I/U，對照組 ALT水平分別為(177.1±61.2)I/U、(151.3±44.6)I/U，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 d、3 d，研究組AST水平分別為(151.9±37.8)I/U、(126.4±24.4)I/U，對照組 AST水平分別為(186.2±49.1)I/U、(144.0±40.7)I/U，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者手術時間、肝門阻斷時間、術中晶體量、術中膠體量等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后傷口裂開、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論七氟烷麻醉下行肝癌切除術患者術中實施肝門阻斷的缺血后處理，可以降低細胞凋亡水平，減少缺血再灌注造成的肝細胞損傷，起到顯著的臟器保護作用，值得推廣。

七氟烷；肝癌切除術；肝門阻斷；缺血后處理

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1326～1328)

目前，我國各類腫瘤的臨床發(fā)病率均出現(xiàn)逐年升高的趨勢，嚴重影響公眾的健康安全。肝癌是臨床上最為多見的消化道腫瘤，對于能夠接受手術治療的患者，均應當盡早擇期安排進行肝癌切除術，以提高患者的生存率[1]。由于肝臟對缺血缺氧較為敏感，因此如何有效緩解術中肝缺血再灌注損傷，則成為目前臨床研究的熱點[2]。我們對七氟烷麻醉下行肝癌切除術的患者術中實施肝門阻斷的缺血后處理，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入肝癌切除術患者90例，均為我院2010年1月-2015年1月收治的手術病例。患者入院后根據(jù)手術方案的不同分為研究組與對照組。研究組進行缺血后處理，對照組不進行缺血后處理，每組45例。研究組：男性39例，女性6例，年齡44～67歲，平均年齡(52.3±8.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～27(kg·m-2)，平均BMI(22.8±2.7)(kg·m-2)；對照組：男性40例，女性5例，年齡45～69歲，平均年齡(52.4±8.1)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～28(kg·m-2)，平均BMI(22.9±3.0)(kg·m-2)。2組患者性別、年齡、BMI等資料均未見明顯差異(P>0.05)，有可比性。

1.2納入標準

①患者年齡<70歲；②美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分為Ⅱ級者；③均為原發(fā)性肝癌者；④無嚴重心、腦并發(fā)癥者；⑤無嚴重肝腎功能異常者；⑥精神正常，能夠配合治療及復查者。

1.3治療方法

患者入院后均擇期安排肝癌切除術，術前予芬太尼5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg以及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg快速麻醉誘導行氣管插管。成功后予機械通氣，參數(shù)設置：潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶1.5。手術過程中，給予患者2%～4%七氟烷吸入、4～6 ng/ml瑞芬太尼靜脈滴注維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)40～45，間斷性給予0.1 mg/kg順式阿曲庫銨維持肌松。術中患者均予常規(guī)補液，液體選用平衡液與6%羥乙基淀粉溶液。術后鎮(zhèn)痛選用氟比洛芬酯與芬太尼經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。肝癌切除術方案均采用Pringel法，入腹后首先對腫瘤的大小、位置等進行探查，腫瘤切除后使用0號導尿管1根，繞肝十二指腸韌帶2周，進行肝臟切除時緊縮尿管即能阻斷入肝血流。對照組術中進行常規(guī)肝門阻斷以及開放；研究組開放前先短暫開放1 min、阻斷1 min，重復3次進行缺血后處理，然后再予完全開放。

1.4觀察指標

①觀察2組患者一般手術情況、術后并發(fā)癥等指標；②在肝門阻斷前以及肝臟恢復血流灌注后1 h分別取肝組織1塊，檢測組織中Fas-mRNA的表達情況，F(xiàn)as-mRNA表達檢測采用原位雜交法檢測；③術前、術后1 d、3 d、5 d分別采集患者靜脈血進行谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)以及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)檢測。

1.5統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

2.12組患者一般手術情況比較

2組患者手術時間、肝門阻斷時間、術中晶體量、術中膠體量等差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1　2組患者一般手術情況比較±s)

2.22組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組患者術后傷口裂開、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

2.32組患者肝組織Fas-mRNA表達比較

研究組Fas-mRNA表達為(37.9±5.6)%，對照組Fas-mRNA表達為(52.1±11.0)%，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.72，P<0.05)。

2.42組患者手術前后ALT、AST水平比較

術前與術后5 d，2組患者ALT、AST水平未見明顯差異(P>0.05)；術后1 d、3 d，研究組ALT、AST水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　2組患者手術前后ALT、AST水平比較

3　討論

缺血后處理系指臟器出現(xiàn)缺血后，在再灌注之前進行反復數(shù)次短暫的再灌注/缺血處理或在缺血后、在灌注前給予藥物干預以緩解再灌注損傷的處理措施[3]。研究認為，缺血后處理相對于缺血預處理，更具有針對性，亦更容易實施[4-5]。因此，本研究選擇肝門阻斷再灌注前給予短暫、反復的再灌注/缺血后處理方法，操作簡便安全，不會增加患者的醫(yī)療負擔。Fas屬于一種能夠介導細胞發(fā)生凋亡的細胞表面分子，F(xiàn)as可以與配體進行結(jié)合，從而介導凋亡信號進入細胞并觸發(fā)含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase)級聯(lián)反應，并誘導細胞的凋亡[6-7]。目前研究已經(jīng)證實，F(xiàn)as分子系統(tǒng)在肝臟細胞的凋亡以及損傷中發(fā)揮著十分重要的作用，促進肝細胞Fas分子的表達能夠促進肝細胞發(fā)生凋亡[8-9]。因此，進行Fas-mRNA表達檢測，能夠了解肝細胞凋亡的情況，評估術中患者肝缺血再灌注損傷。

本研究分別采用常規(guī)肝門阻斷以及開放以及缺血后處理兩種方式應用于肝癌切除術中。首先，我們比較了2組患者一般手術情況以及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果顯示，2組患者的手術時間、肝門阻斷時間、術中晶體量、術中膠體量以及相關術后并發(fā)癥均無差異(P>0.05)。說明缺血后處理并不會明顯影響手術的進行，不會對患者造成較大的影響。Fas-mRNA表達檢測結(jié)果顯示，研究組明顯低于對照組(P<0.05)。說明研究組肝細胞的凋亡程度較輕。目前，缺血后處理對于Fas分析系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機制尚不明確，相關研究認為可能通過抗氧自由基、穩(wěn)定線粒體膜、抑制炎性因子釋放等多種途徑降低再灌注損傷[10]。肝功能指標屬于臨床評估肝臟損傷的一個重要指標。本研究中，術后1 d、3 d，研究組患者ALT與AST水平均明顯低于對照組(P<0.05)。說明后處理對于術后患者肝功能的恢復起到一定的促進作用。但是術后5 d，2組患者ALT與AST未見明顯差異(P>0.05)。說明這種促進作用有限，并不能長期的影響。由于時間與條件所限，本研究未能進行大樣本臨床觀察，因此研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。。

綜上所述，七氟烷麻醉下行肝癌切除術患者術中實施肝門阻斷的缺血后處理，可以降低細胞凋亡水平，減少缺血再灌注造成的肝細胞損傷，起到顯著的臟器保護作用，值得推廣。

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(編輯：甘艷)

Clinical Observation of Hepatic Portal Occlusion of Ischemic Postconditioning during the Hepatic Carcinectomy and Anesthesia of Sevoflurane

HU Huimin，LI Mingqiang，ZHOU Liwen，et al.

The Affiliated Hospital of Hubei College of Arts and Sciences(Xiangyang Central Hospital)，Xiangyang，441021

ObjectiveTo observe the clinical effect of hepatic portal occlusion of ischemic postconditioning during the hepatic carcinectomy and anesthesia of sevoflurane.Methods90 patients treated with hepatic carcinectomy were selected.The subjects were divided into 2 groups according to different therapies.The study group adopted the ischemic postconditioning；the control group did not adopt the ischemic postconditioning.Before hepatic portal occlusion and after 1h of blood perfusion，1 piece of hepatic tissue was collected to detect the expression of Fas-mRNA.Before surgery，1 d，3 d and 5 d after surgery，the ALT and AST level of venous blood was detected.ResultsThe expression of Fas-mRNA of the study group increased by (37.9 +5.6)%；the control group increased by (52.1±11.0)%(P<0.05).1 d and 3 d after surgery，the levels of ALT in the study group were (133.7±52.9)I/U and(133.7±52.9)I/U；the levels of ALT in the control group were (177.1±61.2)I/U and (151.3±44.6)I/U (P<0.05).1 d and 3 d after surgery，the levels of AST in the study group were (151.9±37.8)I/U and (126.4±24.4)I/U；the levels of AST in the control group were(186.2±49.1)I/U and(144.0±40.7)I/U(P<0.05)；The operation time，time of hepatic portal occlusion，volume of lens and colloid of the 2 groups was not significantly different (P>0.05).The incidence rate of complications such as wound dehiscence，pulmonary infection and gastrointestinal bleeding of the 2 groups had no significantly difference(P>0.05).ConclusionDuring the hepatic carcinectomy and anesthesia of Sevoflurane，the hepatic portal occlusion of ischemic postconditioning can decrease the level of cell apoptosis and hepatocyte injury caused by ischemia reperfusion and protect the visceral organ.It is worthy of promotion.

Sevoflurane；Hepatic carcinectomy；Hepatic portal occlusion；Ischemic postconditioning

441021 湖北文理學院附屬醫(yī)院(湖北省襄陽市中心醫(yī)院)

吳樹寧

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.034

R735.7

A

1001-5930(2016)08-1326-03

2015-06-09

2016-06-28)