趙蘭君　黃秋實(shí)　指導(dǎo)老師：王祥麒

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王祥麒重用生白芍治療癌性疼痛驗(yàn)案舉隅

趙蘭君1黃秋實(shí)2指導(dǎo)老師：王祥麒3

王祥麒；生白芍；癌性疼痛；驗(yàn)案

王祥麒，博士，碩士生導(dǎo)師，從事血液病及惡性腫瘤臨床工作近30年，具有豐富的惡性腫瘤診治經(jīng)驗(yàn)。

典型驗(yàn)案

患者，男，47歲。初診：2015年12月31日。確診右肺腺癌9月余，未行化放療，現(xiàn)出現(xiàn)肝、骨轉(zhuǎn)移，后背、胸椎、肋骨多處疼痛，口服曲馬多片10 mg，每日2次，疼痛控制差。納眠可，大便干，每日1～2次，小便正常，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)。王師辨證為氣滯血瘀證，以活血化瘀、行氣散結(jié)止痛為主，予桔梗10 g，枳殼、浙貝母、皂角刺、山慈菇、川牛膝、川木瓜、杜仲、川斷、當(dāng)歸、川芎、片姜黃各15 g，生牡蠣、山海螺、海螵蛸、煅瓦楞子各30 g，生白芍50 g，甘草6 g。15劑，水煎服，早晚分服。王師認(rèn)為，癌毒為痰毒，可夾瘀、夾熱、夾濕，此患者因?yàn)榘┒就砥冢瑠A熱夾瘀，流竄周身，不通則痛。給予化痰散結(jié)、行氣活血藥，患者雖疼痛癥狀較重，但其為初診，用量需謹(jǐn)慎。

二診：2016年1月14日，訴疼痛部位減少，程度減輕，仍有肋骨、后背部疼痛，口服曲馬多10 mg，每日2次，疼痛控制良好，干咳，牙齦易出血，大便稍干，小便正常，納眠可。舌質(zhì)紅舌體胖大，苔薄黃，脈細(xì)滑。辨為氣滯血瘀，兼陰虛內(nèi)熱。予太子參30 g，桔梗10 g，枳殼、浙貝母、皂角刺、山慈菇、懷牛膝、蜂房、守宮、川斷、當(dāng)歸、川芎、片姜黃各15 g，生牡蠣、山海螺、天花粉、全瓜蔞、蘇木各30 g，生白芍70 g，甘草6 g。15劑。仍以化痰散結(jié)、行氣活血為主，因牙痛出血，加蜂房、守宮攻毒殺蟲、祛風(fēng)止痛；全瓜蔞通便。此方使用生白芍70 g，考慮初診患者服藥后無(wú)不適，且疼痛癥狀明顯減輕，應(yīng)一鼓作氣，乘勝追擊。

三診：2016年1月28日，患者未訴明顯不適，疼痛癥狀基本消失，納眠可，大便稍干，每日1次，小便正常，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。20劑。柴胡、桔梗各10 g，枳殼、郁金、川牛膝、當(dāng)歸、川芎、片姜黃、皂角刺、山慈菇、蜂房、守宮、杏仁、川斷各15 g，生牡蠣、蘇木、石見穿、蘆根各30 g，生白芍100 g。20劑。因病程晚期，腫瘤消耗，加入蘆根30 g清虛熱、顧護(hù)陰液。初診及二診疼痛明顯減輕，三診未訴疼痛，仍用生白芍100 g鞏固成果。更進(jìn)20劑水煎服。囑患者及時(shí)復(fù)查。

四診：2016年2月23日，2016年2月22日CT示：①右肺下葉占位，右側(cè)胸腔積液，胸腰椎、肋骨轉(zhuǎn)移灶。②肝占位。訴午飯前反酸，大便溏，每日2～3次，偶有咳嗽。舌淡紅，有裂紋，苔薄白，脈虛。上方加白芥子10 g，山海螺30 g，以利氣散結(jié)。減白芍為15 g。30劑。此次復(fù)診仍未訴疼痛，故白芍減至一般劑量。在患者要求下更進(jìn)30劑。

此后，患者分別于2016年4月9號(hào)及4月23號(hào)復(fù)診，均未再訴疼痛癥狀，王師基本守四診方，略有加減?；颊呔翊笳瘛?/p>

討論

“不榮則痛,不通則痛”是痛證的虛實(shí)兩大病機(jī)。不榮則痛是指因各種內(nèi)外因素導(dǎo)致的氣、血、陰、陽(yáng)虛損，使臟腑、經(jīng)脈失于溫煦、濡潤(rùn)、榮養(yǎng)、舒暢而發(fā)生的疼痛。不通則痛是指諸如外感六淫、內(nèi)傷七情、痰飲、瘀血、蟲擾、食積、外傷等這些因素使臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢、從而產(chǎn)生全身或局部的各種痛證。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)壅塞是癌痛的基本病機(jī)，“不通則痛”及“不榮則痛”是癌痛的主要病機(jī)。癌痛的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，多是因虛而得病，因?qū)嵍峦?，是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的病癥。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌痛的產(chǎn)生與化學(xué)致痛因子分泌增多、神經(jīng)對(duì)痛覺的敏感性增高及痛閾改變等諸多因素有關(guān)。在癌痛早期，以腫瘤細(xì)胞、炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的致痛物質(zhì)以及破骨細(xì)胞的持續(xù)活化所致的初級(jí)傳入神經(jīng)敏化為主；在癌痛后期，腫瘤生長(zhǎng)引起的神經(jīng)壓迫與損傷參與了癌痛的發(fā)生過(guò)程。疼痛可使內(nèi)源性致痛物質(zhì)游離而致血管擴(kuò)張，加重局部瘀血并使疼痛加劇。癌痛患者往往有血液循環(huán)尤其是微循環(huán)的障礙?；钛龅闹雇礄C(jī)制可能為：活血不僅能直接或間接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，增加血流量，消除平滑肌痙攣、減少血小板凝聚，同時(shí)又改善組織缺氧，直接抑制癌腫[1]。郭珍香等[2]采用離體血管環(huán)灌流方法，研究芍藥苷對(duì)大鼠離體胸主動(dòng)脈血管環(huán)的作用，結(jié)果顯示芍藥苷可呈內(nèi)皮依賴性舒張血管平滑肌。中晚期癌痛患者免疫指標(biāo)的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其免疫功能低下，鎮(zhèn)痛可以提高免疫功能，而免疫功能的提高有助于控制癌痛[3]。

白芍氣微，味微苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)之功效[4]。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，白芍“主邪氣腹痛、除血痹、破堅(jiān)積寒熱、止痛、利小便、益氣”。生白芍的主要化學(xué)成分有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、苯甲酰芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷、苯甲酰羥基芍藥苷、苯甲酸等[5]。芍藥苷有護(hù)肝、解熱、解痙的作用。生白芍多用于斂陰平肝，這應(yīng)該與其含有較高的芍藥苷有關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)白芍總苷(TGP)具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用[7，8]，對(duì)豚鼠、大鼠的離體腸管和在體胃運(yùn)動(dòng)，以及大鼠子宮均呈抑制作用，可使豚鼠離體子宮自發(fā)運(yùn)動(dòng)減少、張力降低，并可拮抗催產(chǎn)素所致子宮收縮，亦可對(duì)抗毛果蕓香堿所致的胃痙攣。陳華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，白芍醇提取液有一定的鎮(zhèn)痛和抗感染作用。芍藥甘草湯能顯著延長(zhǎng)豚鼠哮喘潛伏期和抑制大白鼠顱骨骨膜肥大細(xì)胞脫顆粒，表明其具有平喘和抗變態(tài)反應(yīng)的作用[10～12]。此外，芍藥內(nèi)酯苷及苯甲酰芍藥苷都具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥及護(hù)肝作用。芍藥對(duì)中樞性疼痛、中樞及脊髓性反射弧興奮均有抑制作用。張兆旺等[13]研究發(fā)現(xiàn)白芍不同炮制品，用白芍生品或清炒、麩炒品的芍藥苷含量高。綜上所述，白芍有鎮(zhèn)痛、抗炎及解痙作用，且生用效果最好，不良反應(yīng)低。

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2016-04-29)