余曉燕，曹淑殷，李君琴，王　虹，莫妮娜，肖云霄，胡健波，朱益民

(1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州　310006；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003；3.浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江杭州　310012)

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SAS與SDS在胎兒異常引產(chǎn)孕婦中的適用性研究

余曉燕1，曹淑殷1，李君琴1，王虹1，莫妮娜1，肖云霄1，胡健波2，朱益民3

(1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003；3.浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江杭州310012)

目的探討焦慮自評量表和抑郁自評量表在胎兒異常引產(chǎn)孕婦中的適用性。方法采用一般資料問卷、焦慮自評量表和抑郁自評量表對70例因胎兒異常住院引產(chǎn)的孕婦進行調(diào)查，利用項目分析、臨床問卷癥狀歸因等分析兩量表的適用性。結(jié)果在該調(diào)查人群中，焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為15.7%和17.1%。焦慮自評量表和抑郁自評量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)分別為0.852和0.895，但項目分析中兩量表均有部分條目的條目總分相關(guān)性較低或刪除后Cronbach’sα系數(shù)增大。根據(jù)臨床癥狀歸因和臨床觀察，量表中測評的焦慮和抑郁的多項癥狀如疲乏、尿頻、睡眠障礙等在該類孕婦是由心理、生理、環(huán)境等多因素作用。結(jié)論胎兒異常引產(chǎn)孕婦的焦慮和抑郁水平較高，焦慮自評量表和抑郁自評量表在胎兒異常引產(chǎn)孕婦中的適用性值得懷疑。

焦慮自評量表；抑郁自評量表；胎兒異常；孕婦；量表適用性

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.002

焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)是由Zung編制的分別用于評估焦慮和抑郁的自評量表，自20世紀(jì)80年代引入國內(nèi)后被廣泛用于各領(lǐng)域，尤其在我國心理測評量表的使用排行位于前列[1-2]。在研究開展早期，筆者將2000年1月到2014年3月來源于北大核心期刊的論文中有關(guān)孕產(chǎn)婦心理測評工具的應(yīng)用情況進行了分析，結(jié)果顯示，納入的93篇論文中，34篇(36.6%)用了SAS，29篇(31.2%)用了SDS，為我國孕產(chǎn)婦心理測評中最常用量表的前兩位。國外有研究[3-4]對SDS在孕產(chǎn)婦中應(yīng)用的性能提出質(zhì)疑，但國內(nèi)尚未見相應(yīng)報道。研究顯示胎兒異常孕婦會出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)等[5-8]，其中以焦慮和抑郁最為普遍。本文擬用SAS、SDS量表對該類孕婦進行測評，探討兩量表在該類孕婦中的適用性?，F(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年2月至12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診，因胎兒異常需引產(chǎn)的孕婦，孕周≥16周，年齡≥20歲，經(jīng)浙江省產(chǎn)前診斷中心確診胎兒患有畸形建議引產(chǎn)或門診確診死胎，在研究醫(yī)院接受住院引產(chǎn)治療，意識清楚且能識別、理解中文。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表一般資料調(diào)查表內(nèi)容包括社會人口學(xué)因素和產(chǎn)科因素。社會人口學(xué)因素包括年齡、民族、工作、文化程度和宗教信仰，產(chǎn)科因素包括孕次、產(chǎn)次、孕周、發(fā)現(xiàn)胎兒異常到入院時間(簡稱“間隔時間”)、妊娠意愿、不良孕產(chǎn)史、妊娠合并疾病或并發(fā)癥等。

1.2.1.2SAS和SDSSAS和SDS兩量表均含20條目，采用4級評分制。其中SAS和SDS分別有5項和10項反向計分，量表各項得分相加得總粗分，然后乘以1.25取整數(shù)部分得到總標(biāo)準(zhǔn)分。根據(jù)量表原界值標(biāo)準(zhǔn)，SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。

1.2.2調(diào)研方法孕婦入院后，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦由研究人員向其解釋說明研究目的和內(nèi)容，在孕婦明確研究并同意參加后，簽署知情同意書。后由研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語在住院24 h內(nèi)由孕婦自行完成問卷填寫及量表的測評，回收時核查填寫情況。對量表中的各條目進行癥狀歸因詢問[9]，幫助結(jié)果分析。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)由SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述采用頻率、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等，計量資料采用t檢驗、矯正t檢驗和方差分析等，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，缺失值(<5%)由所在變量均數(shù)替換。

2　結(jié)　　果

2.1一般資料納入并完成問卷的孕婦70例，均為已婚，除2例少數(shù)民族外均為漢族，平均年齡(29.96±4.12)歲，平均孕周(25.55±4.88)周，間隔時間(17.07±11.70)d，孕婦一般資料見表1。根據(jù)量表原界值標(biāo)準(zhǔn)，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分11例，焦慮發(fā)生率15.7%；SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分12例，抑郁發(fā)生率17.1%。以此分為焦慮組11例和非焦慮組59例，抑郁組12例和非抑郁組58例，各組在年齡、工作狀況、孕周、孕次、產(chǎn)次、妊娠意愿、妊娠合并疾病、不良孕產(chǎn)史等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均有P>0.05)。

表1　孕婦一般資料(n=70)

2.2SAS和SDS量表總分及各條目得分70例孕婦SAS總標(biāo)準(zhǔn)分為(40.04±9.89)分，焦慮組(56.64±7.38)分，非焦慮組(36.95±6.70)分，兩組得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；SDS總標(biāo)準(zhǔn)分為(41.19±11.61)分，抑郁組(59.08±7.53)分，非抑郁組(37.48±8.42)分，兩組得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。SAS和SDS各條目得分見表2。SAS總粗分顯著高于我國常模[10](P<0.01)，各條目得分與常模相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義的有12項(P<0.05)，單項均分在2分以上(即癥狀發(fā)生的頻率在相當(dāng)多時間以上)的有4項；焦慮組和非焦慮組相比，條目得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義的有5項。SDS與我國女性SDS常模[11]相比，總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.87)，條目得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義的有15項(P<0.05)，單項均分在2分以上的有4項；抑郁組和非抑郁組相比，條目得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義的有4項。兩量表中反向計分項均值高于正向計分項均值(P<0.05)。

表2　SAS和SDS中各條目得分及與常模比較

注：表中的量表總分為粗分，1)焦慮組/抑郁組和非焦慮組/非抑郁組得分相比P<0.05，2)正向計分項與反向計分項得分相比P<0.05

2.3SAS和SDS兩量表項目總分相關(guān)性及Cronbach’s ɑ系數(shù)SAS和SDS項目分析結(jié)果見表3。SAS中條目總分相關(guān)性低(r<0.4)的有5項，而校正條目總分相關(guān)性低的有8項。SDS中條目總分無顯著相關(guān)性或低相關(guān)性的有3項，校正條目總分相關(guān)性低的有4項。SAS和SDS兩量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)分別為0.852和0.895，條目刪除后Cronbach’sα系數(shù)較原量表增大的條目在SAS量表中為條目6和15，在SDS量表中為條目7、8和19。

表3　SAS和SDS項目分析結(jié)果(n=70)

表3(續(xù))

注：1)P<0.05,2)P<0.01

2.4臨床癥狀歸因根據(jù)研究人員在研究過程中對癥狀的歸因詢問及臨床觀察，該群孕婦出現(xiàn)焦慮、憂慮、害怕、驚恐、不幸預(yù)感等一系列表現(xiàn)的原因有多種，其中主要集中在胎兒喪失、分娩疼痛、對引產(chǎn)過程的不了解及可能的不良后果等；而疲乏、尿頻、睡眠障礙等癥狀普遍存在，其中疲乏更多的是與孕周增大所致的子宮壓迫、負荷增加有關(guān)，尿頻與暫時的飲水過多相關(guān)性大，而睡眠障礙除了與胎兒喪失相關(guān)外，多數(shù)孕婦也反映隨著孕周增大，睡眠質(zhì)量也隨之下降，醫(yī)院嘈雜的環(huán)境也影響睡眠，即該群癥狀不僅受心理因素影響，也可能受生理和環(huán)境因素作用，或由心理、生理和環(huán)境共同作用。

3　討　　論

3.1胎兒異常引產(chǎn)孕婦的焦慮和抑郁癥狀歸因分析研究顯示，某些測評工具如醫(yī)院焦慮抑郁量表[12]，診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)[9],甚至是專用于產(chǎn)婦的愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)[13]均因其中某些測評癥狀與妊娠相關(guān)的軀體癥狀重疊而在孕婦中的使用性能受到質(zhì)疑，在我國廣泛使用的SAS和SDS兩量表同樣存在類似情況。本研究中焦慮和抑郁的發(fā)生率分別是15.7%和17.1%。其中SAS得分明顯高于我國常模(P<0.01)，提示該類孕婦有較高的焦慮水平，主要表現(xiàn)為焦慮、害怕、驚恐、不幸預(yù)感、疲乏和尿頻等；而抑郁主要表現(xiàn)為憂郁、易哭、睡眠障礙、疲乏、易激惹和興趣喪失等癥狀。根據(jù)癥狀歸因分析及臨床觀察結(jié)果，某些癥狀受心理或(和)生理因素作用，如在該群孕婦中普遍存在的睡眠障礙，已有研究表明[14-15]睡眠障礙在孕婦中亦屬常見表現(xiàn)，特別是孕后期較早期嚴(yán)重，且孕產(chǎn)婦的睡眠障礙由生理結(jié)構(gòu)、激素等變化的生理、心理及環(huán)境因素等共同作用。本研究孕婦平均孕周(25.55±4.88)周，孕晚期孕婦有18例，盡管胎兒異常事件對孕婦睡眠有較大影響，但實際操作中很難區(qū)分具體原因。在焦慮組和非焦慮組之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)的癥狀有手足顫抖、心悸、暈厥感、胃痛或消化不良和面部潮紅等，而抑郁組和非抑郁組之間，體質(zhì)量減輕、心悸、無用感和無價值感等差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明這些條目在相應(yīng)兩組中區(qū)分度低，不適合在該類孕婦中作為是否存在焦慮或抑郁的評估內(nèi)容。同時上述癥狀與妊娠伴隨的生理改變、環(huán)境因素、妊娠合并疾病或并發(fā)癥(如妊娠期高血壓)等密切相關(guān)。由此，SAS和SDS兩量表在該類孕婦的測評性能可能因此而降低。

3.2量表的項目分析項目分析作為問卷性能評價的基礎(chǔ)部分，其主要目的在于檢驗量表個別條目的適切或可靠程度，其中較常用的同質(zhì)性檢驗指標(biāo)是條目總分相關(guān)性和Cronbach’sα系數(shù)。一般來講，各條目與總分應(yīng)達到顯著且中高度相關(guān)(r≥0.40,P<0.05)，否則提示該條目與量表的同質(zhì)性不高，最好刪除；對于校正條目總分相關(guān)性較低(r<0.40)，條目刪除后Cronbach’sα系數(shù)大于原量表的，表示該項與其余條目的同質(zhì)性不高，可考慮刪除[16]。本研究中雖然SAS和SDS總量表的Cronbach’sα系數(shù)均在0.8以上，即內(nèi)部一致性較高，說明整個量表的信度佳,但各條目分析結(jié)果并不令人滿意。在SAS中，條目總分相關(guān)性低的分別為6、7、14、15和18，在SDS中為7、8和19，表明這些條目與量表的同質(zhì)性不高。Sugawara等[4]對SDS在孕產(chǎn)婦應(yīng)用的研究顯示，有6個軀體癥狀項(條目2、5、6、7、8、9)和無價值感項(條目19)與總分的相關(guān)性小，本研究中有3個條目與其重疊。在SAS中，校正條目總分相關(guān)性較低的條目為6、7、10、12、14、15、16和18，條目刪除后Cronbach’sα系數(shù)增大的為條目6和15；在SDS中，校正條目總分相關(guān)性較低的條目為7、8、9和19，條目刪除后Cronbach’sα系數(shù)增大的條目有7、8和19，表明以上條目與所在量表其余條目的同質(zhì)性不高。在帕金森患者中，SAS和SDS因一些條目與總分相關(guān)性低而被認為不適合在該類人群中應(yīng)用[17-18]。同理，在本研究中，兩量表中的上述條目亦因與量表的同質(zhì)性不高，可能也提示量表不適合在該孕婦人群中使用。

3.3SAS和SDS的反向計分項對結(jié)果的影響本研究中兩量表反向計分項顯著高于正向計分項(P<0.05)，且各量表中得分較高項也多是反向計分，在SAS中更加明顯。根據(jù)問卷過程中的詢問和觀察，發(fā)現(xiàn)孕婦對反向計分選項的含義不完全理解而影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性，故在使用有反向計分項的量表或問卷時，不僅要在填寫前向受試者明確說明，也應(yīng)注意該類條目的審核和糾正，或者對兩表進行修訂盡量減少反向計分項數(shù)量。已有研究對原中文版SAS進行修訂，將反向計分均改為正向計分，顯示其信效度均較好[19]。

3.4對本研究的總結(jié)焦慮和抑郁是孕婦常見的心理現(xiàn)象[20]，在胎兒異常引產(chǎn)孕婦中更為突出。有效的心理評估是心理護理和干預(yù)的前提，SAS和SDS作為自評問卷，因操作方便、容易掌握而被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究顯示，這兩個量表單條目中某些測評癥狀受心理、生理、環(huán)境等多因素影響導(dǎo)致其與量表的同質(zhì)性較差而影響心理評估結(jié)果，因此其應(yīng)用性能受到質(zhì)疑。鑒于本研究的發(fā)現(xiàn)，并參考相關(guān)文獻[21-23]，筆者認為，SAS和SDS在胎兒異常引產(chǎn)孕婦中的適用性值得懷疑，建議采用不包含軀體癥狀測評的EPDS和患者健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire, PHQ-9)評估抑郁癥狀，但對于焦慮的評估尚沒有比較一致認可的測評工具。

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Applicability research of Self-Rating Anxiety Scale and Self-Rating Depression Scale in termination of pregnancy caused by fetal abnormality//

Yu Xiaoyan1, Cao Shuyin1, Li Junqin1, Wang Hong1, Mo Nina1, Xiao Yunxiao1, Hu Jianbo2, Zhu Yimin3//

1.Women's Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310006, China; 2.The First Affiliated Hospital School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310003, China; 3. School of Public Health, Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310012, China

ObjectiveTo study the applicability of Self-Rating Anxiety Scale (SAS) and Self-Rating Depression Scale (SDS) for women with termination of pregnancy caused by fetal abnormality. MethodInvestigate 70 pregnant women terminating pregnancy because of fetal abnormality by general information scale, SAS and SDS. Analyze applicability of SAS and SDS by item analysis and clinical questionnaire attribution. ResultIncidences of anxiety and depression are 15.7% and 17.1% in this group of people. Cronbach's ɑ coefficients of SAS and SDS are 0.852 and 0.895. But the total score of some items in two scales have low correlation or its Cronbach's ɑ coefficient increases after deleted in item analysis. Symptoms of fatigue, frequent micturition and sleep disorders of anxiety and depression are effected by factors of pregnant women's psychological, physiological and environmental status according to clinical symptom attribution and clinical observation. ConclusionLevel of anxiety and depression are high for pregnant women terminating pregnancy because of fetal abnormality. Applicability of SAS and SDS are suspectable for women with termination of pregnancy caused by fetal abnormality.

SAS; SDS; fetal abnormality; pregnant woman; applicability

余曉燕(1969-)，女，本科，主任護師，醫(yī)院辦公室主任.

2016-03-16

朱益民,浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

R473.71

A

1671-9875(2016)08-0723-06

浙江省科技廳項目，編號：2014C33172

浙江省人口和計劃生育委員會項目，編號：JSW2013-A012