張同旺 劉佳懌 張俊 朱明霞★

雙源CT全腦灌注成像聯(lián)合CTA在煙霧病患者中的應(yīng)用價(jià)值

張同旺 劉佳懌 張俊 朱明霞★

目的 評(píng)價(jià)雙源CT全腦灌注成像（CTP）聯(lián)合CT血管成像（CTA）在煙霧病患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)臨床或CTA成像確診11例煙霧病患者的CT平掃、CTP及CTA資料。以11例CTP正常患者的灌注值作為參考值。將10例煙霧病患者分為無(wú)臨床癥狀組和腦卒中組，分析其臨床癥狀、灌注參數(shù)值及側(cè)支循環(huán)情況。結(jié)果 無(wú)臨床癥狀組：前、后交通動(dòng)脈，雙側(cè)眼動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈增粗血管明顯增多，增粗的血管支數(shù)占正常支數(shù)的百分比分別為35%、80%、80%、50%、65%。雙側(cè)腦組織腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）接近正常，通過(guò)時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）正常或稍有延長(zhǎng)。腦卒中組：增粗血管較少，前、后交通動(dòng)脈，雙側(cè)眼動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈增粗的血管支數(shù)占正常支數(shù)的百分比分別為15%、35%、35%、40%、40%，病變側(cè)CBF、CBV顯著降低，TTP、 MTT延長(zhǎng)。結(jié)論 雙源CT全腦灌注成像聯(lián)合CTA可用于評(píng)價(jià)煙霧病患者的腦部血管形態(tài)、血容量變化及側(cè)支循環(huán)情況，其臨床癥狀與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)。

煙霧病 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) 血管造影術(shù)

煙霧病又稱顱底異常血管網(wǎng)癥，主要表現(xiàn)以頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄、閉塞，顱底出現(xiàn)豐富的毛細(xì)血管擴(kuò)張網(wǎng)，這種增粗的毛細(xì)血管網(wǎng)在影像上似“煙霧狀”，故稱煙霧病。CT可顯示煙霧病的基礎(chǔ)病理學(xué)改變，然而對(duì)其造成的腦部血管形態(tài)、血容量變化及側(cè)支循環(huán)情況的改變需要通過(guò)灌注技術(shù)實(shí)現(xiàn)［1］。煙霧病其臨床表現(xiàn)多樣，可無(wú)任何臨床癥狀，也可出現(xiàn)大面積腦梗死、腦出血。雖然MR無(wú)電離輻射及無(wú)需對(duì)比劑即可進(jìn)行血管成像和灌注成像，但CT快速成像的能力是煙霧病患者的首選檢查方法［2］。本文探討雙源CT全腦灌注成像聯(lián)合CT血管成像（CTA）在煙霧病患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2012年1月至2014年6月本院經(jīng)臨床及CTA確診的煙霧病患者11例，男5例，女6例；年齡17～56歲，平均年齡（40.23±11.45）歲。CT表現(xiàn)：腦梗死5例，腦出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。無(wú)明顯臨床癥狀4例。另選擇CTP檢查正常且無(wú)頸部血管病變的11例受檢者為正常對(duì)照組。

1.2方法 雙源CT掃描：首先行常規(guī)定位像掃描及常規(guī)頭部平掃，掃描范圍從下頜骨至顱頂。掃描參數(shù)：管電壓100kV，管電流280mAs，準(zhǔn)直器64×0.6mm，重建層厚1.0mm，層間距0.75mm，螺距1.2。CTP使用雙筒高壓注射器，對(duì)比劑采用碘普羅胺40ml，后續(xù)生理鹽水40ml，流速4.0ml/s。平行于眶聽(tīng)線以基底核區(qū)為中心層面包括Willis環(huán)以上層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)CTP掃描，掃描時(shí)間40s。CTP掃描結(jié)束后，再注入對(duì)比劑碘普羅胺70～80ml，對(duì)比劑示蹤法（bolus tracking）感興趣區(qū)在頸總動(dòng)脈分叉處，CT值達(dá)100HU時(shí)，延遲3s掃描，其它掃描條件同常規(guī)平掃。

1.3數(shù)據(jù)分析 將掃描獲得CTP圖像傳輸至后處理工作站，使用灌注軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用對(duì)比劑通過(guò)腦組織的時(shí)間-密度曲線計(jì)算分析，得出包括腦血流量（ CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）和達(dá)峰時(shí)間（TTP）的灌注圖像。由兩名高年資影像診斷主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，取灌注圖像中基底節(jié)層面進(jìn)行測(cè)量，避開(kāi)鈣化等區(qū)域，以相同面積手工畫出大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)為感興趣區(qū)，以中線結(jié)構(gòu)為中心，測(cè)量雙側(cè)MCA供血區(qū)的CBF、CBV、MTT 和TTP值，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。CTA圖像使用血管分析軟件，主要行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）后處理技術(shù)，觀察頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞部位、大腦前中后動(dòng)脈、Willis環(huán)、前后交通動(dòng)脈等，測(cè)量前后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈及枕動(dòng)脈的管徑，計(jì)算血管增粗的支數(shù)占正常支數(shù)的百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，血管直徑以超過(guò)正常10%為增粗。假設(shè)每例患者前、后交通動(dòng)脈均發(fā)育，血管增粗的支數(shù)按占正常支數(shù)的百分比計(jì)算。

2　結(jié)果

2.1血管形態(tài)結(jié)果 無(wú)臨床癥狀組：前、后交通動(dòng)脈，雙側(cè)眼動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈增粗血管明顯增多，增粗的血管支數(shù)占正常支數(shù)的百分比分別為35%、80%、80%、50%、65%。腦卒中組：增粗血管較少，前、后交通動(dòng)脈，雙側(cè)眼動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈增粗的血管支數(shù)占正常支數(shù)的百分比分別為15%、35%、35%、40%、40%。

2.2CT全腦灌注成像結(jié)果 腦卒中組病變側(cè)CBF、CBV顯著降低，TTP、 MTT延長(zhǎng)；無(wú)臨床癥狀組雙側(cè)腦組織CBF、CBV接近正常，MTT、TTP正?；蛏杂醒娱L(zhǎng)（見(jiàn)表1及圖1）。

表1　三組全腦灌注成像各參數(shù)絕對(duì)值（±s）

表1　三組全腦灌注成像各參數(shù)絕對(duì)值（±s）

分組　CBV（ml/100g） CBF［ ml/（100g·min）］　MTT（s）　TTP（s）正常組　2.88±0.43　69.32±3.14　2.76±0.56　9.77±1.32腦卒中組　2.09±0.12　41.23±3.32　6.13±1.23　17.78±3.28無(wú)臨床癥狀組　3.12±0.34　65.45±3.12 　4.14±0.67　11.32±2.33

3　討論

煙霧病診斷：（1）病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為免疫機(jī)制介導(dǎo)的炎性損傷［3］。（2）雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄或閉塞。（3）伴有代償擴(kuò)張的血管形成，呈煙霧狀。煙霧病多發(fā)于兒童（＜10歲）或40歲左右的成年人，女性多于男性［4］。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道［5］，兒童多以缺血癥狀發(fā)病，而成人多以出血癥狀發(fā)病。但是，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，癥狀較輕或無(wú)癥狀患者容易早期診斷，尤其是煙霧病患者中以缺血型發(fā)病的早期確診越來(lái)越多。據(jù)國(guó)外學(xué)者報(bào)道［6］，無(wú)論是兒童還是成人常以缺血型為主，本資料中缺血卒中5例，出血卒中2例，與國(guó)外報(bào)道基本一致。

煙霧病主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，大腦前動(dòng)脈供血范圍額頂葉，大腦中動(dòng)脈供血范圍額頂顳葉，典型的腦梗死常呈雙側(cè)、多灶性分布，以額頂顳葉皮層及皮層下明顯，小腦及腦干偶爾可梗塞［7］。由于異常增生的煙霧狀血管等可發(fā)生破裂，故腦出血可位于腦室系統(tǒng)、腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔。據(jù)報(bào)道［8］，并非煙霧病均會(huì)導(dǎo)致腦梗塞或出血，當(dāng)側(cè)支循環(huán)充分形成時(shí)，臨床表現(xiàn)正常，本資料中4例患者無(wú)明顯臨床癥狀。煙霧病側(cè)支循環(huán)的建立［8］包括顱內(nèi)及顱外：（1）通過(guò)前、后交通動(dòng)脈在兩半球間的代償。（2）通過(guò)軟腦膜動(dòng)脈在前、后循環(huán)間的代償。（3）通過(guò)眼動(dòng)脈、硬腦膜在顱內(nèi)、外動(dòng)脈間形成的側(cè)支。傳統(tǒng)觀點(diǎn)［9］認(rèn)為多條代償途徑能夠更好地維持正常的腦循環(huán)，保護(hù)大腦免受腦血流動(dòng)力學(xué)的損害，本資料中無(wú)臨床癥狀組代償血管支數(shù)較腦卒中組明顯增多，與此觀點(diǎn)基本一致。前交通動(dòng)脈代償較少，雙側(cè)后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈的代償基本均等，表明顱內(nèi)、外的代償同等重要［10］。大多數(shù)側(cè)支循環(huán)通暢的患者一般無(wú)任何臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)也顯示正常，而缺乏側(cè)支循環(huán)的患者，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，這表明側(cè)支循環(huán)在煙霧病患者中對(duì)腦缺血具有很好的保護(hù)作用。

雙源CT全腦灌注成像能夠反映腦內(nèi)血流灌注的情況，可及時(shí)并可靠地評(píng)價(jià)腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，在診斷急性腦缺血方面是近期的研究熱點(diǎn)。全腦灌注成像指血流通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)將攜帶的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送給腦組織細(xì)胞的過(guò)程，在一定程度上能反映器官、組織的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和功能情況，1mg的碘可使1ml組織的CT值增加25HU。通過(guò)注射對(duì)比劑后測(cè)定局部組織的碘聚集量，即可獲得局部組織的血流灌注量［11］。據(jù)國(guó)外學(xué)者［12］研究認(rèn)為，煙霧病患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化主要表現(xiàn)為CBF降低、CBV增加及MTT延長(zhǎng)，本資料與其基本一致。

1 陳謙，程曉青，周長(zhǎng)圣，等.CT血管成像和三維時(shí)間飛躍法MR血管成像評(píng)價(jià)煙霧病搭橋血管的對(duì)照研究.臨床放射學(xué)雜志，2014，33（02）：162～165.

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