姚寧 聶明明 畢建威 方國(guó)恩★

早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征分析

姚寧 聶明明 畢建威 方國(guó)恩★

目的 探討早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，為臨床選擇合理的治療方案提供依據(jù)。方法 回顧性分析2010年1月至2015年6月422例早期胃癌患者的臨床資料，分析與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)的臨床病理因素。結(jié)果 本組70例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率16.59%；多因素分析表明：腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、分化程度、脈管癌栓是影響早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、分化程度、浸潤(rùn)深度、脈管癌栓密切相關(guān)。臨床應(yīng)根據(jù)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)來(lái)選擇合理的治療方案。

早期胃癌 臨床病理特征 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

早期胃癌是指腫瘤局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，無(wú)論腫瘤大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后的重要因素［1］。近年來(lái)，隨著早期胃癌檢出率的逐漸增加，以及早期胃癌內(nèi)鏡下治療技術(shù)（EMR、ESD等）的逐漸成熟，如何為早期胃癌患者選擇合適的治療方案一直存在諸多爭(zhēng)議［2］。本文通過(guò)回顧性分析早期胃癌患者臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，探討早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，以其為術(shù)前制定合理的治療方案提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2015年6月本院422例早期胃癌患者的臨床資料，所有患者均行開腹胃癌根治性切除術(shù)+D2區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，檢出淋巴結(jié)均＞15枚。其中男277例，女145例；年齡31～78歲，中位年齡55歲。所有患者均經(jīng)胃鏡和術(shù)后病理檢查確診為早期胃癌。

1.2方法 將切除的腫瘤標(biāo)本、淋巴結(jié)分組后按常規(guī)取材，石蠟包埋，常規(guī)HE染色，行連續(xù)病理切片檢查。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，分析早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。觀察指標(biāo)包括：患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、大體類型、組織學(xué)類型、浸潤(rùn)深度、脈管癌栓等。腫瘤的大小按最大直徑計(jì)算。腫瘤大體分型：I型（隆起型）：腫瘤明顯高出周圍正常黏膜（約＞2倍），或呈息肉狀外觀，癌灶比較平坦。II型（淺表型）：癌組織比較平坦，未形成明顯的隆起或凹陷。III型（凹陷型）：癌組織較周圍黏膜明顯凹陷，若為潰瘍，癌組織不超過(guò)黏膜下層。組織學(xué)類型分為高分化、中分化、低分化。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位，分為上部（U）、中部（M）、下部（L）三個(gè)區(qū)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床各因素間的多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 本組422例早期胃癌患者中，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移70例，轉(zhuǎn)移率16.59%。其中伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者男44例，女26例；年齡＜40歲7例、40～60 歲37例、≥60歲26例。胃上部癌9例、胃中部癌14例、胃下部癌47例。癌灶最大長(zhǎng)徑＜1.0cm 1例、1～3cm 39例、≥3cm 30例。隆起型8例、淺表型39例、凹陷形23例。高分化癌7例、中分化癌18例、低分化癌45例。黏膜內(nèi)癌18例、黏膜下癌52例。脈管癌栓陰性50例、脈管癌栓陽(yáng)性20例。

2.2影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、分化程度、有無(wú)淋巴管癌栓顯著相關(guān)（P＜0.01或P＜0.05）。而與性別、年齡、腫瘤部位、大體類型無(wú)明顯相關(guān)性（ 見表1）。將與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的各臨床病理因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤大小、分化程度、浸潤(rùn)深度、脈管癌栓是影響早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（見表1）。

表1　早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素間的比較

表2　早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的Logistic回歸分析

3　討論

早期胃癌總體預(yù)后良好，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后的關(guān)鍵因素。目前國(guó)內(nèi)外研究顯示早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率8.4%～20.1%［3，4］，本資料結(jié)果16.59%基本一致。盡管早期胃癌行D2根治性切除術(shù)可獲得＞90%的5年生存率，但如均行D2根治術(shù)，大部分患者將接受不必要的淋巴結(jié)清除，不但增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生，也影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。近年來(lái)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）在早期胃癌治療中得到推廣，雖減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥，但由于不能清掃周圍淋巴結(jié)，其應(yīng)用也存在一定爭(zhēng)議［2，5］。因此，若能在術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移范圍，對(duì)選擇合理的治療方式尤為重要。

在與早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素中，多數(shù)研究認(rèn)為腫瘤大小是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，但也有部分研究得出相反的結(jié)果［ 6，7］。本資料顯示早期胃癌腫瘤直徑≥3cm時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著上升，是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)早期胃癌浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)，易侵犯此層中毛細(xì)淋巴管網(wǎng)，從而發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本資料顯示黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.9%，黏膜下癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為26.7%，和國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致［8］。胃癌的分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，國(guó)內(nèi)沈歷宗［9］等研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化良好和分化差的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為17.0%和48.2%，Hyung［10］等研究發(fā)現(xiàn)未分化癌有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。本資料中，低分化癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20.9%，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。脈管癌栓也是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。關(guān)于胃癌的大體類型，國(guó)內(nèi)外有部分學(xué)者認(rèn)為凹陷型早期胃癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［11］，也有學(xué)者認(rèn)為大體類型與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)［3］，本資料結(jié)果也未顯示不同大體類型間的早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著差異。在有關(guān)腫瘤位置的研究中，Boku［12］等發(fā)現(xiàn)胃下部的早期胃癌預(yù)后較差，但本資料未發(fā)現(xiàn)不同部位早期胃癌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著差異。多數(shù)研究認(rèn)為患者年齡與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性［13］，但作者將年齡按＜40歲、40～60歲、≥60歲分組后，發(fā)現(xiàn)＜40歲組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28%，明顯高于另兩組的18.1%和13.5%，雖統(tǒng)計(jì)分析未發(fā)現(xiàn)三組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率存在顯著差異，可能因＜40歲組樣本量較小。表明年輕的早期胃癌患者（＜40歲）仍可能是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。因此，本資料認(rèn)為，在與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的各臨床病理因素中，當(dāng)腫瘤病灶≥3cm、分化程度差、浸潤(rùn)至黏膜下層、脈管癌栓是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。而年齡＜40歲年輕患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也需得到重視。

早期胃癌的手術(shù)治療范圍，近年來(lái)有縮小的趨勢(shì)，即縮小胃切除面積和淋巴結(jié)清掃范圍，或采用EMR、ESD等內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，以期在不影響治療質(zhì)量的前提下，減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。合理治療方式的選擇，需要在術(shù)前對(duì)腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估。術(shù)前應(yīng)用胃鏡、超聲內(nèi)鏡、螺旋CT等檢查判斷腫瘤的大小、組織學(xué)類型及浸潤(rùn)深度等，在進(jìn)行綜合分析后準(zhǔn)確評(píng)估其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，再選擇合適的治療方式。

1 Shida A，F(xiàn)ujioka S，Kawamura M，et al.Prediction of lymph node metastasis in patients with submucosa-invading early gastric cancer. Anticancer Res，2014，34：4471～4474.

2 Takashi K，Masaki E，Yousuke T，et al.Clinical impact of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer.J Cancer Therapy， 2013，4：61～67.

3 Kunisaki C，Shimada H，Nomura M，et al.Appropriate lymph node dissection for early gastric cancer based on lymph node metastasis. Surgery，2001，129：153～157.

4 Oda I，Gotoda T，Sasako M，et al.Treatment strategy after noncurative endoscopic resection of early gastric cancer.Br J Surg，2008，95：1495～1500.

5 周平紅，蔡明琰，姚禮慶.消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的專家共識(shí)意見.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2012，11：531～535.

6 Mitsumori N，Nimura H，Takahashi N，et al.Sentinel lymph node navigation surgery for early stage gastric cancer.World J Gastroenterol，2014， 20：5685～5693.

7 黃寶俊，魯翀，徐瑩瑩，等.292例早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究.中華外科雜志，2007，45（3）：192-195.

8 Nomura S，Kaminishi M.Surgical treatment of early gastric cancer.Dig Surg，2007，24：96～100.

9 沈歷宗，黃一鳴，孫茂才，等.胃黏膜下層癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理因素分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（1）：91～93.

10 Hyung WJ，Cheong JH，Kin J，et al.Application of minimally invasive treatment for early gastric cancer.J Surg Oncol，2004，85：181～186.

11 Lee T，Tanaka H，Ohira M，et al.Clinical impact of the extent of lymph node micrometastasis in undifferentiated-type early gastric cancer. Oncology，2014，86：244～252.

12 Boku T，Nakane Y，Okusa T.Strategy for lymphadenectomy of gastric cancer.Surgery，1989，105：585～592.

13 Fujimoto S，Takahashi M.Comparative clinicopathological features of early gastric cancer in young and older patients.Surgery，1994， 115：516～526.

200433 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院普一科