周偉平 傅天嘯 傅永清★ 閻九亮 周劍

濾泡性淋巴結(jié)增生癥臨床特征及療效分析

周偉平 傅天嘯 傅永清★ 閻九亮 周劍

目的 探討濾泡性淋巴結(jié)增生癥［Castleman?。–D）］的臨床表現(xiàn)、病因病機及主要治療方法。方法 回顧性分析 2000年2月至 2015年12月9例經(jīng)病理檢查確診為 Castleman 病患者的臨床資料并結(jié)合相關(guān)文獻進行分析。結(jié)果 9例均行手術(shù)切除+病理檢查診斷為CD。5例（漿細(xì)胞型 4例，混合型1例）術(shù)后轉(zhuǎn)入血液科行進一步化療治療，化療方案主要采用CHOP方案（CTX 1.0g d1，VDS 4.0mg d1，表阿霉素50mg d1，DXM 15mg d1～5）；1例為術(shù)后12年復(fù)發(fā)再次行手術(shù)切除治療；3例術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。其中化療患者4例有骨髓抑制，氣虛乏力等表現(xiàn)，1例在行第6次化療后存活1個月死亡；其余4例尚未見腫塊復(fù)發(fā)，恢復(fù)良好。結(jié)論 Castleman病首選手術(shù)治療，術(shù)后長期隨訪，新發(fā)腫塊進行活檢，避免漏診誤治，可以改善預(yù)后。

濾泡性淋巴結(jié)增生癥 臨床特征 療效

濾泡性淋巴結(jié)增生癥［Castleman?。–D）］是一種極為少見的介于良、惡性之間的慢性淋巴組織增生性疾病。Castleman 病與較多疾病鑒別困難，尤其是惡性淋巴瘤，早期診斷對其治療極為重要，治療通常以手術(shù)切除為主［1］。本文回顧性分析 2000年2月至2015年9月9例經(jīng)病理檢查確診為 Castleman 病患者的臨床資料，以提高對本病的認(rèn)識。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者9例，男3例，女6例，男女比例為1：2；年齡37～78歲，平均年齡58.2歲。病程3個月～15年。入院診斷：巨大淋巴結(jié)增生病8例；右耳前、后腫塊再發(fā)，性質(zhì)待查1例。

1.2臨床表現(xiàn) 無痛性淋巴結(jié)腫大6例，發(fā)熱、乏力伴局部疼痛2例，腫塊術(shù)后復(fù)發(fā)1例。發(fā)病部位腹股溝4例、肝胃韌帶1例、縱隔1例、鎖骨1例、頸部1例、耳前、后1例。腫塊最大為8cm×5cm×3cm，最小為2cm×1cm×1cm。

1.3鏡檢 9例均為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，大體標(biāo)本均可見完整包膜，切面灰白色，部分夾雜灰紅色，質(zhì)地偏硬。漿細(xì)胞型4例、透明血管型3例、混合型2例。鏡下漿細(xì)胞型表現(xiàn)為濾泡間漿細(xì)胞彌漫性增生（見圖1A），濾泡中玻璃樣變性的血管不明顯，代之以無定型的嗜酸性物質(zhì)沉積。透明血管型可見淋巴濾泡增生，部分生長中心擴大，部分濾泡生長中心可見玻璃變性血管，間質(zhì)血管增生，散在或灶性漿細(xì)胞浸潤（見圖1B）?；旌闲涂梢娏馨徒M織增生，淋巴濾泡形成，可見洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，較多嗜酸性細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，小血管增生，透明變性（見圖1C）。

圖1　Castleman病鏡下表現(xiàn)

1.4免疫表現(xiàn) 9例CD中κ、λ、CD138、Ki-67均為陽性，CD20、CD79α、CD3、CD4、CD8、PAX-5、CD43、CD5、CD10（-），CD30、CD15等陰、陽性表達各不相同。

2　結(jié)果

9例均行手術(shù)切除+病理檢查診斷為CD。5例（漿細(xì)胞型 4例、混合型1例）術(shù)后轉(zhuǎn)入血液科行進一步化療治療，化療方案主要采用CHOP方案（CTX 1.0g d1，VDS 4.0mg d1，表阿霉素50mg d1，DXM 15mg d1～5）。1例為術(shù)后12年復(fù)發(fā)再次行手術(shù)切除治療。3例術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。隨訪結(jié)果：化療患者中4例有骨髓抑制，氣虛乏力等表現(xiàn)，1例在行第6次化療后存活1個月死亡；其余4例尚未見腫塊復(fù)發(fā)，恢復(fù)良好。

3　討論

目前對CD的病因及發(fā)病機制已有較深入了解。研究證實CD與HIV感染、漿細(xì)胞惡性疾病、Kaposi肉瘤及B細(xì)胞淋巴瘤等密切相關(guān)［1］。根據(jù)淋巴結(jié)受累范圍，可分為單中心型 CD（UCD）和多中心型CD （MCD）［2］。臨床上多數(shù)病例表現(xiàn)為單個腫塊，常見于縱隔及頭頸部，較少表現(xiàn)為全身癥狀，稱為單中心型Castleman 病，通常預(yù)后良好。近期Eszes 等［3］報道1 例UCD與支氣管內(nèi)漿細(xì)胞瘤相關(guān)，提示UCD 也有潛在惡變的可能。多中心型 Castleman 病則表現(xiàn)為周圍多個淋巴結(jié)腫大并常伴有全身癥狀，包括系統(tǒng)性炎性癥狀、多克隆性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞增生、自身免疫反應(yīng)和器官損傷。CD多發(fā)于淋巴結(jié)所在部位，但也可發(fā)生于正常時不存在淋巴組織的部位。大體標(biāo)本直徑可＞15cm，多呈圓形，與周圍組織界限清楚，切面灰白至灰紅色，實性，質(zhì)中或質(zhì)軟。不同類型的 CD 具有不同淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)改變。按病理組織學(xué)特征不同，可分為透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型三種類型［2］。本組中漿細(xì)胞型4例、透明血管型3例、混合型2例。透明血管型CD一般為單中心型，約占 72%；漿細(xì)胞型CD分為單中心型和多中心型，分別占18%和10%；混合型少見［4］。透明血管型鏡下可見外套細(xì)胞增生并呈同心層狀圍繞一個或多個退行性轉(zhuǎn)化的生發(fā)中心，生發(fā)中心血管化，并常可見單個穿入的血管。濾泡間血管增生明顯，血管壁玻璃樣變性。漿細(xì)胞型鏡下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)常保存，副皮質(zhì)區(qū)成熟漿細(xì)胞顯著增生，濾泡內(nèi)的毛細(xì)血管穿入和“洋蔥皮”樣改變不明顯或缺如，生發(fā)中心少見玻璃樣變性的血管［2］?；旌闲屯瑫r具有透明血管型和漿細(xì)胞型的組織形態(tài)學(xué)特點。CD 免疫組化缺乏特征性［5］。

Castleman 病主要累及淋巴結(jié)，少數(shù)可侵及淋巴結(jié)外組織。CD好發(fā)部位依次為縱隔（65%）、頸部（16%）、腹部（12%）、腋窩（3%）［6］。Jang 等［7］報道10例罕見的發(fā)生于肝門部的CD病，多數(shù)病例屬于透明血管型，多位于肝周。Miyoshi等［8］報道了1 例位于肝臟實質(zhì)內(nèi)的CD病，非常罕見。透明血管型臨床癥狀表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大局限于某一特定區(qū)域，除局部壓迫癥狀外，其他癥狀較少見。漿細(xì)胞型通常伴有慢性炎癥，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、紅細(xì)胞沉降率升高、體重下降、全身淋巴結(jié)腫大等癥狀，有時會伴有 POEMS 綜合征，如多神經(jīng)炎、器官腫大、內(nèi)分泌異常、M蛋白和骨硬化性病變［6，9］。

由于CD病其淋巴結(jié)濾泡中存在一個以上的血管生發(fā)中心，部分病例還有血管脂肪瘤成分，且病變也可發(fā)生于不存在淋巴組織的部位，故曾認(rèn)為是一種錯構(gòu)瘤，血管造影的圖像也類似于其他的血管錯構(gòu)瘤。目前仍未發(fā)現(xiàn) CD 特異性的診斷指標(biāo)。UCD臨床上表現(xiàn)為孤立性無痛性淋巴結(jié)腫大，所在區(qū)域出現(xiàn)壓迫癥狀或于體格檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。MCD臨床上常表現(xiàn)為全身癥狀和體征，伴隨異常的實驗室檢查。術(shù)前影像學(xué)常提示為腫瘤，尤其是發(fā)生于正常無淋巴組織的部位時更易誤診。該病的診斷最終依賴于病理檢查。臨床上CD應(yīng)和惡性淋巴瘤、各種淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、漿細(xì)胞瘤、艾滋病及風(fēng)濕性疾病等鑒別。在臨床病理診斷中，經(jīng)常因其形態(tài)變異程度廣泛，鑒別診斷方法有限導(dǎo)致組織學(xué)診斷困難，尤其難與惡性淋巴瘤或其他類型淋巴組織增生性疾病鑒別。（1） 反應(yīng)性淋巴組織增生： 淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)存在，增生的濾泡大小及形態(tài)不一，生發(fā)中心分為明區(qū)和暗區(qū)，吞噬現(xiàn)象明顯，缺乏CD典型的組織形態(tài)學(xué)特征。（2） 濾泡性淋巴瘤：濾泡大小較一致，呈背靠背密集排列，濾泡由不同比例的中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞組成，腫瘤性濾泡無生發(fā)中心及套區(qū)、邊緣區(qū)結(jié)構(gòu)，增生的腫瘤細(xì)胞無同心圓樣排列，BCL-2、CD10 均陽性。免疫組化染色及基因重排分析有助于鑒別診斷，免疫球蛋白基因和 TCR 基因重排分析可明確病變是否有克隆性增生或惡性轉(zhuǎn)化［10］?？傊?，鑒別診斷需結(jié)合臨床、病理形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因重排結(jié)果綜合考慮分析。

該病發(fā)生無年齡、性別之分，UCD發(fā)病高峰為40～50歲，MCD為60～70歲。不同類型的CD發(fā)展方式和治療方法也不同。目前CD尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。UCD 經(jīng)手術(shù)完整切除腫塊后大部分可獲得治愈，少數(shù)也可復(fù)發(fā)［11］。本組9例中有一例為復(fù)發(fā)患者，但術(shù)后恢復(fù)良好。MCD易發(fā)生惡變或轉(zhuǎn)化為淋巴瘤，若病變侵襲范圍較小，也可考慮手術(shù)切除腫塊，術(shù)后輔以化療或放療；若病變侵及范圍廣泛，則常選擇化療或局部放療，預(yù)后較差［12］。

綜上所述，對于CD病患者，及時明確診斷、早期給予手術(shù)治療，防止發(fā)生惡變，術(shù)后長期隨訪，新發(fā)腫塊進行活檢，避免漏診誤治，可以改善預(yù)后。

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310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（周偉平）

310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（傅天嘯 傅永清 閻九亮 周劍）