劉湧 王瓊 劉艷君 趙蕊

超聲檢查診斷不同孕周胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑的臨床意義

劉湧 王瓊 劉艷君 趙蕊

目的 觀察不同孕周胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑變化規(guī)律并探討其臨床意義。方法 按照產(chǎn)前篩查的要求常規(guī)超聲檢查胎兒心臟，測量動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑與主動(dòng)脈峽部內(nèi)徑的比值（D/A），并觀察動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑變化與胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形的關(guān)系。結(jié)果 胎兒孕周增大，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑隨之增大（P＜0.01），（D/A）比值增大（P＜0.01），單純性動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑增寬3例，內(nèi)徑均＞8mm，診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管瘤，產(chǎn)后隨訪均未見明顯異常，法樂四聯(lián)癥合并動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄1例，主動(dòng)脈弓縮窄合并動(dòng)脈導(dǎo)管增寬1例。結(jié)論 超聲檢查能實(shí)時(shí)觀察胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑變化，是診斷部分心臟結(jié)構(gòu)畸形的重要線索，為臨床產(chǎn)前咨詢提供一定程度上的參考。

超聲診斷 胎兒 動(dòng)脈導(dǎo)管 臨床意義

近年來隨著胎兒超聲心動(dòng)圖的普及，胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)及其大血管連接已成為常規(guī)篩查項(xiàng)目。而胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管（DA）作為胎兒期血液循環(huán)特有的生理性通路之一，在胎兒心臟血流動(dòng)力學(xué)上起著重要的作用。本文旨在通過對(duì)不同孕周胎兒DA內(nèi)徑的觀察，分析DA內(nèi)徑的變化規(guī)律及與DA內(nèi)徑變化相關(guān)的先天性心臟病。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年2月至2015年2月本院產(chǎn)前篩查的單胎孕婦298例，年齡17～42歲，平均年齡（28±5.6）歲。孕22～39周，平均（30±5.8）周，根據(jù)孕周及產(chǎn)前篩查時(shí)間將孕婦分為3組，22～25周組（97例）、30～32周組（98例）、36～39周組（103例）。

1.2方法 采用西門子鳳凰（ACUSON Antarces）、西門子X300PE超聲診斷儀，探頭頻率2～5MHz。均按照《產(chǎn)前超聲檢查指南（2012）》的要求，常規(guī)觀察胎兒結(jié)構(gòu)，進(jìn)行生物學(xué)測量，并留存圖像。心臟掃查均采用節(jié)段分析法，心臟切面首先取得四腔心切面，然后應(yīng)用頭部偏移法相繼獲得左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面（3VV）及三血管氣管切面（3VT），最后以降主動(dòng)脈為中心側(cè)動(dòng)探頭轉(zhuǎn)向冠狀切面，顯示主動(dòng)脈峽部、動(dòng)脈導(dǎo)管與降主動(dòng)脈長軸形成的“Y”字切面，主動(dòng)脈峽部與降主動(dòng)脈間幾乎無夾角，呈180°直線延續(xù)，而動(dòng)脈導(dǎo)管與降主動(dòng)脈間形成約150°夾角，測量動(dòng)脈導(dǎo)管最寬處內(nèi)徑和主動(dòng)脈峽部內(nèi)徑，并計(jì)算動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈峽部內(nèi)徑比值（D/A），所有結(jié)果均取3次測量的平均值，在發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑異常后，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)追溯其可能合并的心臟畸形。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

隨著胎兒孕周增大，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑隨之增大，且其增長速率快于主動(dòng)脈峽部，D/A比值增大（見表1，圖1），各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），診斷內(nèi)徑＞8mm的動(dòng)脈導(dǎo)管瘤（見圖2）3例，均為晚孕期，另2例內(nèi)徑異常者均為中孕期，分別為法樂四聯(lián)癥合并動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄1例，主動(dòng)脈弓縮窄合并動(dòng)脈導(dǎo)管增寬1例，所有孕婦均行產(chǎn)后常規(guī)隨訪，除證實(shí)上述2例心臟畸形合并導(dǎo)管內(nèi)徑異常外，3例導(dǎo)管瘤患兒隨訪未見異常，產(chǎn)前導(dǎo)管內(nèi)徑未見異常者中1例早產(chǎn)兒發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，其產(chǎn)前最后一次超聲（34W+4d）測量動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi) 徑5.8mm，D/A1.53，2例室間隔小缺損，1例房間隔缺損。

圖1　不同孕周動(dòng)脈導(dǎo)管超聲檢查

圖2　38周胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤形成伴明顯迂曲

表1　三組胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑與D/A比值比較（±s）

表1　三組胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑與D/A比值比較（±s）

級(jí)別　n　動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）　D/A比值孕22～26周組　97　2.51±0.45　0.98±0.13 孕30～32周組　98　3.95±0.52　1.28±0.15 孕36～39周組　103　5.58±0.49　1.51±0.13 F值　1758.4174　654.4991 P值　0.0000　0.0000

3　討論

胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管由胚胎期的第6對(duì)動(dòng)脈弓左側(cè)遠(yuǎn)端發(fā)育而來，連接降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈［1］，是右心血液與左心循環(huán)連接的心外通道。從胎兒期的循環(huán)特點(diǎn)來看，通過三尖瓣進(jìn)入右心室的血液，除一小部分進(jìn)入肺動(dòng)脈外，其余約＞90%由動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈，供應(yīng)盆腔、腹腔及下肢的血液［2］，因此，在胎兒期，持續(xù)開放的動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)于維持胎兒左右心循環(huán)的壓力及降主動(dòng)脈以下的血流灌注起著至關(guān)重要的作用。隨著孕周增長，胎兒各個(gè)器官體積不斷增大，功能不斷完善，而動(dòng)脈導(dǎo)管作為胎兒期心臟的特殊結(jié)構(gòu)也遵循上述發(fā)展規(guī)律。但各個(gè)器官的變化在一定時(shí)間內(nèi)有一定的速率，過快或過慢通常會(huì)被認(rèn)為是異常表現(xiàn)。

在胎兒心臟降主動(dòng)脈的冠狀切面上，主動(dòng)脈峽部、動(dòng)脈導(dǎo)管與降主動(dòng)脈形成“Y”字結(jié)構(gòu)，能比較直觀的半定量比較動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈峽部，因此本資料選用動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑與主動(dòng)脈峽部的比值（D/A）來評(píng)判動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑的相對(duì)增長速率。結(jié)果顯示，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑隨孕周增長，其速率快于主動(dòng)脈峽部，3例內(nèi)徑＞8mm診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管瘤（DAA）［3］，均未合并其他心血管畸形，均伴有顯著的迂曲現(xiàn)象［4］。目前DAA的形成機(jī)制無明確定論，還停留在假設(shè)階段，尚無任何一個(gè)假設(shè)可以完全解釋DAA的形成［5］。在產(chǎn)后隨訪中，3例DAA患兒均未見明顯不良預(yù)后，這與國外的相關(guān)研究大致相符，Sheridan RM等［6］認(rèn)為在不合并心臟結(jié)構(gòu)畸形的動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑狹窄或局部擴(kuò)張的胎兒當(dāng)中，大部分具有良好的預(yù)后，但部分胎兒會(huì)出現(xiàn)DAA血栓形成，胎兒水腫甚至死亡的情況，另有學(xué)者［7］認(rèn)為，一旦有DAA形成的胎兒出生后發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，那么其動(dòng)脈導(dǎo)管延遲閉合的風(fēng)險(xiǎn)要大于無DAA形成的患兒。本資料由于樣本量較小，DAA是否能增加產(chǎn)后動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步研究。

動(dòng)脈導(dǎo)管隨孕周增大呈現(xiàn)出的這種變化規(guī)律給超聲診斷帶來困難，特別是DAA的形成，易誤認(rèn)為胎兒胸腔的囊性包塊，因此動(dòng)脈導(dǎo)管的超聲表現(xiàn)及其變化規(guī)律應(yīng)為廣大超聲醫(yī)師所認(rèn)識(shí)。董鳳群［8］等研究認(rèn)為發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄，要排除右心梗阻性疾病，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管增寬則要排除左心梗阻性疾病。另外，卵圓孔早閉、導(dǎo)管依賴型心臟畸形，例如肺動(dòng)脈閉鎖不伴室間隔缺損、室間隔完整的大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位也可引起動(dòng)脈導(dǎo)管增寬。本資料中發(fā)現(xiàn)法樂氏四聯(lián)癥合并動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄1例，主動(dòng)脈弓縮窄合并動(dòng)脈導(dǎo)管增寬1例，其導(dǎo)管內(nèi)徑均為診斷提供重要幫助，由此可見，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑的變化不但具有正常的生理意義，還在部分心臟結(jié)構(gòu)畸形診斷中占有重要地位。如在室間隔缺損較小的法樂氏四聯(lián)癥當(dāng)中，肺動(dòng)脈或動(dòng)脈導(dǎo)管的狹窄很可能成為診斷的唯一的重要線索。

本資料對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的觀察與測量主要是3VV、3VT及主動(dòng)脈峽部、動(dòng)脈導(dǎo)管與降主動(dòng)脈長軸形成的“Y”字切面完成。3VV與3VT切面較易獲得，顯示率高［9］，在此切面不但可以測量動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑，還可以觀察其形態(tài)及彩色多普勒信息；而“Y”字切面能直觀半定量比較動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈峽部，但其顯示率較低，受胎兒體位影響較大，這也是樣本數(shù)量較小的主要原因。此次測量的動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑值與國內(nèi)文獻(xiàn)［10，11］報(bào)道比較，其值偏大，可能與樣本數(shù)量較小、觀測切面較少和測量部位的不確定性有關(guān)，還有待進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑隨著孕周增長有著獨(dú)特的變化規(guī)律，超聲能實(shí)時(shí)監(jiān)控這種變化特點(diǎn)，并利用其作為部分心臟結(jié)構(gòu)畸形的診斷線索，正確認(rèn)識(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管的變化規(guī)律及聲像圖改變，為臨床產(chǎn)前咨詢及診療帶來有價(jià)值的參考。

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