黃園琴 李穎 肖紅艷 危宇 劉彬

主動(dòng)脈術(shù)后腦積液引流對脊髓保護(hù)作用的臨床意義

黃園琴 李穎 肖紅艷 危宇 劉彬

目的 探討主動(dòng)脈術(shù)后腦脊液引流（CSFD）對脊髓的保護(hù)作用。方法 主動(dòng)脈手術(shù)患者34例，按術(shù)后是否行CSFD隨機(jī)分為CSFD組18例和對照組16例，統(tǒng)計(jì)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 對照組出現(xiàn)4例神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）并發(fā)癥：下肢截癱合并多臟器功能不全、ARDS死亡1例、下肢輕癱3例。CSFD組出現(xiàn)2例CNS并發(fā)癥：下肢輕癱合并腦梗死1例，放棄治療，另1例下肢輕癱患者出現(xiàn)血性腦脊液，伴嘔吐、頭痛，夾閉引流管后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 腦脊液選擇性引流對脊髓有明確的保護(hù)作用，可以作為常規(guī)的主動(dòng)脈術(shù)中脊髓保護(hù)性措施。

腦脊液引流 脊髓保護(hù) 主動(dòng)脈術(shù)后

截癱是主動(dòng)脈術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3.6%～12.0%［1］，目前保護(hù)脊髓的有效措施有低溫和腦脊液引流（CSFD）。其中CSFD被認(rèn)為是預(yù)防和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷最有效的方法。2014年1月至2015年1月本院主動(dòng)脈術(shù)后患者行CSFD18例，本文探討CSFD在主動(dòng)脈術(shù)后的脊髓保護(hù)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者34例，術(shù)前經(jīng)倫理委員會(huì)同意，簽訂知情同意書。其中男27例，女7例；年齡37～63歲，平均年齡44歲。術(shù)前合并高血壓13例、糖尿病5例、冠心病4例、合并二尖瓣病變3例。所有患者術(shù)前完善超聲及主動(dòng)脈CT明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷病史；有CSFD禁忌證者。按術(shù)后是否行CSFD隨機(jī)分為CSFD組18例和對照組16例。兩組術(shù)前術(shù)中情況比較 見表1。

1.2手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)下行主動(dòng)脈手術(shù)，其中行Bentall+全弓置換+象鼻支架術(shù)11例，行升主動(dòng)脈置換+全弓置換+象鼻支架術(shù)20例，行David+全弓置換+象鼻支架術(shù)3例，其中術(shù)中因合并冠狀動(dòng)脈病變并搭橋3例，合并二尖瓣病變行二尖瓣置換3例，術(shù)中因胸腔引流量較多，延遲關(guān)胸2例。手術(shù)由技術(shù)水平相近的2位醫(yī)師完成。手術(shù)經(jīng)胸骨正中入路，全身肝素化使活化凝血時(shí)間＞480s后行體外循環(huán)，于深低體溫停循環(huán)+選擇性腦灌注或常溫下采用順次主動(dòng)脈阻斷技術(shù)和通過股靜脈間斷輸血。CSFD組患者行選擇性間斷CSFD，維持脊髓CSF壓力8～12mmHg。開放主動(dòng)脈復(fù)溫滿意后停體外循環(huán)，用魚精蛋白1：1中和肝素，徹底止血。

表1　兩組患者的術(shù)前和術(shù)中情況比較（±s）

表1　兩組患者的術(shù)前和術(shù)中情況比較（±s）

注：計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Fisher精確概率法

臨床資料　對照組　CSFD組　t值/χ2值　P值性別（男/女）（n）　12/4　15/3　-　-年齡（歲）　46.0±17.3　51.3±7.6　0.145?。?.05身高（cm）　172.0±9.3　173.9±8.4　0.796?。?.05體重（kg）　77.5±13.9　76.9±15.2　2.639　＞0.05 Debakey 分型（n）I型　6　8--II型　2　3　--III型　3　5　-　-動(dòng)脈瘤（n）　5　2　-　-急癥（n）　7　5　-　-主動(dòng)脈瓣反流（n）　8　10　-　-二尖瓣反流（n）　1　2　-　-高血壓（n）　7　6　-　-糖尿?。╪）　2　3　-　-冠心?。╪）　2　2　-　-抽煙（n）　6　7　-　-手術(shù)時(shí)間（h）　6.4±1.3　7.0±1.5　-0.598?。?.05阻斷循環(huán)時(shí)間（min）　28.9±8.3　31.0±5.3　-0.774?。?.05體外循環(huán)時(shí)間（min）　152.9±55.2　149.6±63.7　0.052?。?.05

1.3腦脊液引流 CSFD組患者入手術(shù)室后行L4～5椎間隙腰穿置管，2%利多卡因局麻后置入硬脊膜外穿刺管，即可用水柱法測定CSF基礎(chǔ)壓力。通過腦脊液引流使CSF壓維持在8～12mmHg，末端連接無菌引流袋，引流腦脊液量控制在10～20ml/h左右，如腦脊液引流量＞20ml，則將引流袋高度適當(dāng)提升1cm。無并發(fā)癥患者術(shù)后48h常規(guī)拔管；有CNS并發(fā)癥患者留管時(shí)間適當(dāng)延長，最長不＞7d，拔管前先閉管6h，拔管后局部加壓包扎，防止CSF漏。

1.4術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的評估與隨訪 術(shù)后72～120h停用鎮(zhèn)靜藥物后，患者煩躁或有意識障礙，完善頭顱CT檢查明確有無腦血管并發(fā)癥（腦梗死、腦出血）。如下肢肌力明顯減低，行體感誘發(fā)電位檢查，并與術(shù)中的檢查結(jié)果比較。術(shù)后＜7d完善心臟超聲檢查，門診隨訪3個(gè)月，行心臟各項(xiàng)數(shù)據(jù)檢查、心臟超聲及主動(dòng)脈CT檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，組間變量均行t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組早期的臨床情況比較 與對照組比較，CSFD組術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥明顯減少，呼吸機(jī)待機(jī)時(shí)間、氣管切開發(fā)生率及ICU的留置時(shí)間明顯縮短，胸腔引流量及二次開胸止血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2　兩組早期的臨床情況比較

2.2神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 對照組出現(xiàn)4例神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）并發(fā)癥，1例下肢截癱合并多臟器功能不全、ARDS死亡；3例出現(xiàn)下肢輕癱。CSFD組出現(xiàn)2例神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）并發(fā)癥，1例下肢輕癱合并腦梗死而放棄治療、1例下肢輕癱患者出現(xiàn)血性腦脊液，伴嘔吐、頭痛，夾閉腦脊液引流管后好轉(zhuǎn)。兩組患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)感染、脊髓出血及硬脊膜外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

輕癱和截癱是胸腹主動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)開放手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，腦脊液高壓是脊髓損傷的主要原因之一，主動(dòng)脈阻斷后，腦血流量增加，顱內(nèi)壓（腦脊液壓力）增高，脊髓血供減少，導(dǎo)致脊髓缺血缺氧。帶膜支架置入后，脊髓前角缺血加重，且部分動(dòng)脈阻塞后，毒性代謝產(chǎn)物隨血流進(jìn)入脊髓組織，引起脊髓炎癥反應(yīng)［2］，使腦脊液中炎性因子增加，進(jìn)一步加重脊髓的缺血再灌注損傷。

目前，有效的的脊髓保護(hù)方法包括有糖皮質(zhì)激素、控制血壓、利尿、低溫和CSFD［3］。采用CSFD進(jìn)行脊髓保護(hù)的原理是：脊髓灌注壓=平均動(dòng)脈壓-CSF壓，當(dāng)進(jìn)行CSFD時(shí)CSF壓降低，脊髓灌注壓增高，兩者的變化使脊髓灌注壓增加，從而減少術(shù)后截癱的發(fā)生率。術(shù)中行CSFD在降低CSF壓力的同時(shí)，也去除一些脊髓損傷后釋放入腦脊液中的負(fù)性神經(jīng)營養(yǎng)因子的有害因子［4］，因此，CSFD對脊髓保護(hù)的同時(shí)，也能間接起到腦保護(hù)作用。Cina［5］等分析53例論著中372例行CSFD的胸腹主動(dòng)脈瘤外科手術(shù)，發(fā)現(xiàn)CSFD能夠有效的減輕脊髓的缺血損傷，可以改善延遲性神經(jīng)損傷。對于高危患者僅用阻斷遠(yuǎn)端灌注加CSFD結(jié)果值得肯定［6］。且CSFD也是目前治療脊髓損傷和腦損傷的有效措施，當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、再灌注損傷、側(cè)支循環(huán)發(fā)生改變、脊髓水腫等導(dǎo)致血供減少和缺血損傷時(shí)，再進(jìn)行CSFD也有一定作用。

18例CSFD期間可見腦和脊髓缺血阻斷后CSF壓力逐漸升高，一般壓力可達(dá)20～30mmHg，而胸腹主動(dòng)脈聯(lián)合置換手術(shù)脊髓缺血時(shí)間長，肋間動(dòng)脈結(jié)扎多的患者CSF各點(diǎn)壓力可高達(dá)35～50mmHg，常溫下股靜脈間斷輸血等胸腹主動(dòng)脈置換CSF壓力比深低體溫停循環(huán)下主動(dòng)脈置換CSF壓力高［7］。18例CSFD中1例術(shù)后出現(xiàn)一過性血性CSF伴惡心、嘔吐，其他未見相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生。故作者認(rèn)為，在術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估中，對于可能發(fā)生脊髓缺血的高?；颊撸?，9］，如無腦脊液引流的禁忌證，在術(shù)中選擇性行CSFD進(jìn)行脊髓保護(hù)，安全、有效且可行。

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Objective To investigate the protective effect of cerebrospinal fluid drainage on spinal cord after major vascular surgery. Methods After the operation，34 patients were randomly divided into CSFD group and control group，18 cases in group CSFD and 16 cases in control group，incidence and prognosis of postoperative neurological complications were recorded. Results In the control group，there were 4 cases of nervous system complications，lower limb paraplegia combined with multiple organ dysfunction，ARDS death in 1 case，3 cases of lower paralysis. CSFD group of 2 cases of neurological complications，lower limb paralysis with cerebral infarction 1 case who later gave up treatment，the other 1 case of lower limb paralysis patients with hemorrhagic brain effusion，with vomiting，headache，which was imporved after clamping the drainage tube. Conclusion Selective drainage of cerebrospinal fluid may have a protective effect on the spinal cord，which can be used as a protective measure of spinal cord in conventional large vascular surgery.

Cerebrospinal fluid drainage Spinal protection Large vascular surgery

430022 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室