石云 劉宇 高妍 姜輝 王輝山

臨床研究

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)對血小板功能的影響

石云 劉宇 高妍 姜輝 王輝山

目的 探討非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)對患者凝血及血小板功能的影響。方法 回顧分析了2015年1～4月間82例行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的臨床資料，男性60例，女性22例，年齡（65.27±8.41）歲，體重（61.22±9.74）kg，通過對患者術(shù)前及術(shù)后血液血栓彈力圖進行分析，記錄R時間、K時間、α角、MA值、INHADP及INHAA等指標變化。結(jié)果 手術(shù)前后R時間、K時間、α角比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后MA值顯著降低（56.6±12.1比60.8±9.7），INHADP（61.2±17.7比30.7±12.4）及INHAA（31.6±13.9比16.9±9.8）顯著增高（P＜0.05）。結(jié)論 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)造成患者血小板損傷，影響患者凝血功能。

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植； 凝血功能； 血栓彈力圖

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）是一種微創(chuàng)的冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），雖然OPCAB避免了體外循環(huán)（cardiopumonary bypass，CPB）對凝血及血小板功能的影響，但國外的研究仍發(fā)現(xiàn)，行OPCAB的患者術(shù)后凝血及血小板功能均受到不同程度的影響[1,2]。為探討OPCAB對于患者術(shù)后血小板功能的影響程度，本研究回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科2015年1～4月行OPCAB手術(shù)的患者141例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1～4月期間沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科單一手術(shù)醫(yī)師連續(xù)82例擇期行OPCAB的成人患者，男性60例，女性22例，年齡（65.27±8.41）歲，體重（61.22±9.74）kg。排除標準：①在CPB下行CABG或術(shù)中轉(zhuǎn)到CPB；②術(shù)前停用阿司匹林等抗凝藥物不足7 d；③同期進行其他心臟手術(shù)，如瓣膜手術(shù)等；④合并血液系統(tǒng)疾病及嚴重肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 麻醉和手術(shù)方法 術(shù)中采用我院常規(guī)的麻醉方法[3]。術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10 mg、東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）和右橈動脈血壓。麻醉誘導后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入3腔中心靜脈導管，采用以舒芬太尼為主的全靜脈麻醉：麻醉誘導舒芬太尼10μg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、哌庫溴銨0.1 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1、舒芬太尼8～15μg·kg-1·h-1、咪達唑侖3～5 mg·kg-1·h-1，哌庫溴銨間斷靜脈注射維持肌松。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。乳內(nèi)動脈游離后，首次靜脈注射肝素1.5 mg/kg，術(shù)中維持活化凝血時間（ACT）＞300 s，冠狀動脈吻合完成后以1∶1魚精蛋白中和肝素。

1.3 血標本采集及處理方法 應用血栓彈力圖（thromboelastography，TEG） 及血小板圖（Platelet Mapping）監(jiān)測OPCAB患者的血小板功能變化。于肝素化前5 min及魚精蛋白中和肝素后10 min從中心靜脈導管取血，并應用TEG檢測ACT。術(shù)后血樣采用含肝素酶的測定杯完成檢測過程，并根據(jù)Platelet MappingTM檢測原理加入不同試劑測定血小板抑制率（INHADP、INHAA）。同時記錄患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一般情況，如呼吸機使用時間、ICU停留時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期一般情況 全組無死亡及二次開胸止血病例?；颊咝g(shù)前紅細胞壓積（Hct）0.34±0.03，左室射血分數(shù)（42.1±7.2）%，橋血管數(shù)量3.02± 0.71，術(shù)后呼吸機使用時間（9.65±4.12）h，ICU停留時間（28.66±16.18）h，引流量（351.74±98.25）ml，住院時間（22.35±7.53）d。

2.2 患者凝血和血小板功能變化情況 患者肝素化5 min后與魚精蛋白中和10 min后的ACT值及TEG參數(shù)中，ACT、R值、K值及α角比較未見統(tǒng)計學差異。但魚精蛋白中和10 min后的MA值顯著降低，INHADP、INHAA顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

CABG是治療冠心病的主要方法之一，但是傳統(tǒng)CABG手術(shù)由于CPB的應用導致血液稀釋、異物接觸等因素可能引起凝血因子和纖溶系統(tǒng)的改變，從而影響CABG術(shù)后的凝血功能。OPCAB由于可以避免CPB引起的機械損傷、低溫等因素對血液成分的損傷，因而術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)病率與傳統(tǒng)CABG相比明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，OPCAB在高危人群術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率上顯著低于傳統(tǒng)CABG[4]，并且可以顯著減少術(shù)后出血及輸血，降低二次開胸的發(fā)生率[5]。Paparella等[6]的研究認為，只要術(shù)后抗凝得當，術(shù)前應用肝素劑量并不影響術(shù)后凝血功能。然而也有研究認為，OPCAB可能會引起術(shù)后短期高凝狀態(tài)，導致術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生[7]。但是，目前關(guān)于OPCAB對于血小板功能影響的研究較少。

TEG能提供從凝血塊開始形成到出現(xiàn)纖溶的連續(xù)的、定量的信息，完整地監(jiān)測凝血塊形成及穩(wěn)定的全過程，直接反映患者的凝血及血小板功能[8]。TEG參數(shù)包括R值、K值、α角及MA值，根據(jù)血小板圖檢測原理可測定INHADP和INHAA。其中R值即血樣開始監(jiān)測到初始凝血塊形成所需的時間，當凝血因子缺乏或（和）抗凝劑存在時R值延長，高凝狀態(tài)時縮短；K值及α角主要與纖維蛋白原相關(guān)；MA及INHADP、INHAA主要取決于血小板的質(zhì)和量，直接反映血小板功能。因此，通過TEG檢測可以有效反映血小板的功能，有益于術(shù)后出血的診斷及治療[9]。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后ACT及TEG參數(shù)（±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后ACT及TEG參數(shù)（±s）

注：ACT：活化凝血時間

組別 ACT R值 K值 α角 MA INHADP INHAA術(shù)前 120.0±21.8 11.6±3.8 3.7±1.2 51.4±9.8 60.8±9.7 30.7±12.4 16.9±9.8術(shù)后 127.0±25.2 10.9±4.1 4.1±1.6 54.2±11.5 56.6±12.1 61.2±17.7 31.6±13.9 t值 1.902 1.134 1.811 1.678 2.452 12.780 7.827 P值 0.059 0.258 0.072 0.095 0.015 0.000 0.000

本研究通過對患者肝素化前5 min及魚精蛋白中和肝素后10 min的血樣進行TEG及Platelet Mapping系統(tǒng)檢測，比較患者手術(shù)前、后凝血和血小板功能。結(jié)果表明，手術(shù)前后ACT值、R值、K值及α角未見統(tǒng)計學差異，但R值明顯延長，超出正常范圍，其原因可能與術(shù)前低分子肝素的抗凝治療有關(guān)。與術(shù)前相比，術(shù)后MA值顯著降低，INHADP、INHAA值顯著增加，表明術(shù)后血小板功能明顯受損。此結(jié)果與國內(nèi)及國外的相關(guān)研究結(jié)果一致[1,9]。

近年來，自體血回輸技術(shù)逐漸應用于臨床，對于減少心臟手術(shù)圍術(shù)期庫血應用發(fā)揮了重要作用[10,11]。然而關(guān)于輸注自體血是否影響手術(shù)后凝血功能目前尚存在爭議[12,13]，特別是關(guān)于輸注自體血對于OPCAB術(shù)后凝血功能的影響研究較少[14]。因此，未來我們將就自體血回輸對OPCAB術(shù)后凝血功能的影響進行深入探討。

本研究屬于回顧性研究，并且僅觀察了手術(shù)前、后的凝血及血小板功能，因此得到的結(jié)果具有一定的局限性，需進一步行大樣本前瞻隊列研究進行深入探討。

綜上所述，本研究表明，OPCAB會引起患者血小板功能受損，從而影響患者的凝血功能。因此，應高度關(guān)注OPCAB患者術(shù)后出血風險，以降低患者并發(fā)癥，改善預后。

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Changes of platelet function in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft

SHI Yun，LIU Yu，GAO Yan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，the General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016，China

LIU Yu，E-mail：heroliu2000@sina.com

Objective To identify coagulation and platelet function in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft.MethodsClinical data was retrospectively collected and analyzed from patients who underwent off-pump coronary artery bypass graft（OPCAB）between January 2014 and April 2015［60 males and 22 females，age（65.27±8.41）years，weight（61.22±9.74）kg］.Thromboelastography（TEG）was used to examine coa gulation and platelet function.Blood samples were collected pre-and post-operation for R-time，K-time，α-angle，MA，INHADPand INHAA.ResultsThere were no significant differences in R-time，K-time，α-angle before vs. after the sugery（P＞0.05）.Compared with preoperative results，post-operative MA（56.6±12.1 vs 60.8±9.7）decreased while INHADP（61.2±17.7 vs 30.7±12.4）and INHAA（31.6±13.9 vs 16.9±9.8）increased with significant difference（P＜0.05）.ConclusionPlatelet function was impaired after OPCAB which led to the damage of coagulation.

Off-pump coronary artery bypass graft； Thromboelastography； Platelet function

遼寧省科技攻關(guān)計劃（項目編號：2012225005）

110016 遼寧省沈陽市，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科

劉宇，E-mail：heroliu2000@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.018

R654.2

A

1672-5301（2016）04-0356-03

2015-11-19）