黃擊修 劉健 劉勇 林小彬 付建 唐先成 張靜 彭雪華 吳秋林

臨床研究

二尖瓣置換術(shù)同時行房顫射頻消融不增加升主動脈阻斷時間的臨床研究

黃擊修 劉健 劉勇 林小彬 付建 唐先成 張靜 彭雪華 吳秋林

目的 探討二尖瓣替換術(shù)同時行房顫射頻消融不增加阻斷心肌循環(huán)時間的臨床療效。方法將簡陽市人民醫(yī)院2008年4月至2014年5月115例經(jīng)心臟超聲、X線胸片及心電圖檢查確診、心功能Ⅲ級以上（含Ⅲ級）、需二尖瓣置換及房顫改良迷宮雙極射頻消融的瓣膜性心臟病患者納入本研究。全組病例分為試驗組和對照組，對兩組病例的手術(shù)安全性、操作難度及手術(shù)效果進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 試驗組共72例，男性17例，女性55例，年齡（47.8±6.8）歲；對照組43例，男性8例，女性35例，年齡（49.9±8.4）歲。試驗組術(shù)后早期急性呼吸功能衰竭2例，經(jīng)積極治療均痊愈，全組患者術(shù)后無死亡。對照組術(shù)后早期發(fā)生室性心動過速3例，心室顫動1例，經(jīng)救治痊愈；2例發(fā)生急性呼吸功能衰竭，其中1例最終并發(fā)多器官功能不全綜合征救治無效死亡。術(shù)后即刻、1個月、3個月、6個月、12個月、3年、5年以上竇性心律維持率兩組比較未見統(tǒng)計學差異。結(jié)論 同期房顫射頻消融過程中不阻斷心肌循環(huán)，不影響療效，不增加手術(shù)難度，對重癥患者有利，可以擴大同期房顫射頻消融手術(shù)適應(yīng)證。

心房纖顫； 射頻消融； 升主動脈阻斷

心房顫動（atrial fibrillation，AF，簡稱房顫）是最常見的心律失常，能引起多種并發(fā)癥和死亡率的增加。合并房顫的器質(zhì)性心臟病患者，術(shù)后生活質(zhì)量和生存時間將可能明顯低于竇性心律者。對合并房顫的器質(zhì)性心臟病患者在心內(nèi)直視手術(shù)矯正其結(jié)構(gòu)性異常時，若同期進行房顫改良迷宮射頻消融治療，可以取得令人滿意的效果[1-3]。但房顫消融增加升主動脈阻斷時間、復(fù)蘇后循環(huán)輔助時間和總體外循環(huán)時間，加重了心肌損傷。心功能差的心臟病患者術(shù)前多存在肺動脈高壓和心肌損傷，對術(shù)中心肌缺血性損傷的耐受性更低，術(shù)中升主動脈阻斷時間增加意味著手術(shù)風險的加大[4]。

鑒于此，我們于2008年4月至2014年5月將115例心功能Ⅲ級以上（含Ⅲ級）、需二尖瓣置換及房顫改良迷宮雙極射頻消融的瓣膜性心臟病患者用對應(yīng)法分為試驗組和對照組。試驗組72例患者采取了消融過程不阻斷升主動脈的方式，對照組在阻斷升主動脈后進行房顫消融。應(yīng)用統(tǒng)計學方法對兩組的手術(shù)安全性、操作難度及手術(shù)效果等進行對比分析研究，得出了客觀結(jié)論，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將115例經(jīng)心臟超聲、X線胸片及心電圖檢查確診心功能Ⅲ級以上（含Ⅲ級）、需二尖瓣置換及房顫改良迷宮雙極射頻消融的瓣膜性心臟病患者納入本研究。為保障試驗組患者數(shù)量，又不因數(shù)量不對稱影響研究結(jié)論，我們將明顯影響手術(shù)操作時間的同期左心房血栓取出、冠狀動脈旁路移植術(shù)、先心病矯治等作為基本對稱條件。在基本條件相同的情況下，兼顧術(shù)前左心房大小、心功能等情況，選取對應(yīng)數(shù)量的患者作為對照組。因此，兩組患者例數(shù)雖不完全對稱（試驗組患者多于對照組，且心功能差、左房大的患者居多），但對手術(shù)的可行性、操作難度、操作時間、手術(shù)并發(fā)癥及消融效果等仍具可比性。試驗組共72例，男性17例，女性55例，年齡（47.8±6.8）歲；對照組43例，男性8例，女性35例，年齡（49.9±8.4）歲。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 試驗組 按常規(guī)胸骨正中切口，顯露心臟后按常規(guī)建立體外循環(huán)。阻斷上、下腔靜脈；并行循環(huán)下切開右心房及房間隔；探查左心房，有左心房血栓形成者先行左心房血栓取出。按常規(guī)進行房顫改良迷宮雙極射頻消融操作，待房顫射頻消融操作結(jié)束后再阻斷升主動脈，灌注心臟停跳保護液，按常規(guī)進行其他心內(nèi)直視手術(shù)。

1.2.2 對照組 按常規(guī)胸骨正中切口，顯露心臟后按常規(guī)建立體外循環(huán)。阻斷上、下腔靜脈；并行循環(huán)下切開右心房及房間隔；探查左心房，有左心房血栓形成者先行左心房血栓取出；在阻斷升主動脈、灌注心臟停跳保護液，心臟停搏后再按常規(guī)開始房顫改良迷宮雙極射頻消融和其他心內(nèi)直視手術(shù)。

1.2.3 消融方式 兩組消融方式及路徑相同：采用美國Atricure公司的雙極射頻消融系統(tǒng)，首先游離右側(cè)上、下肺靜脈及心包橫竇，用雙極射頻鉗鉗夾并消融右肺靜脈交匯處；房間溝處切開左心房側(cè)壁約4mm，伸入消融鉗，一極在左心房內(nèi)，另一極在左心房外面大動脈根部后方鉗夾并消融左房壁頂部，消融鉗遠端達左上肺靜脈內(nèi)；經(jīng)左房切口伸入消融鉗，在左房內(nèi)、外鉗夾并消融左房中部、下部及峽部，遠端分別至左下肺靜脈、二尖瓣后瓣瓣環(huán)的P2、P3處及左房峽部的最下端；左心房內(nèi)鉗夾并消融左房耳返折處；經(jīng)冠狀靜脈竇口克氏三角底部鉗夾、消融房間隔下部并與上述左房峽部消融線相交；經(jīng)冠狀靜脈竇口克氏三角外側(cè)鉗夾、消融該處至三尖瓣后瓣環(huán)及其向下腔靜脈的連線；將心尖上抬后顯露左側(cè)上、下肺靜脈，用消融鉗鉗夾并消融左肺靜脈竇部；最后用消融鉗鉗夾并消融左心耳根部，再用10號絲線結(jié)扎左心耳。至此，全部消融線完成，每處消融線至少透壁消融3次。

1.3 療效判定 以心電圖竇性心律為轉(zhuǎn)復(fù)標準，分別在術(shù)后即刻、1個月、3個月、6個月、12個月、3年、5年及以上進行隨訪和記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 17.0軟件進行。連續(xù)變量用±s來表示，計數(shù)資料用例數(shù)或構(gòu)成比來表示?；颊呤中g(shù)前后體外循環(huán)時間、消融時間等數(shù)據(jù)比較分析采用配對Student′s t檢驗，同時根據(jù)試驗組和對照組兩組患者的不同數(shù)據(jù)類型選用Pearson chi-square、連續(xù)性矯正和Fisher′s精確檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者房顫消融時間未見統(tǒng)計學差異。試驗組和對照組體外循環(huán)時間比較差異有統(tǒng)計學意義，后者顯著高于前者。術(shù)后兩組均無重要臟器栓塞并發(fā)癥發(fā)生。試驗組術(shù)后早期急性呼吸功能衰竭2例，經(jīng)積極治療均痊愈，全組患者術(shù)后無死亡。對照組術(shù)后早期發(fā)生室性心動過速3例，心室顫動1例，經(jīng)救治痊愈；2例發(fā)生急性呼吸功能衰竭，其中1例最終并發(fā)多器官功能不全綜合征救治無效死亡。術(shù)后即刻、1個月、3個月、6個月、12個月、3年、5年及以上竇性心律維持率兩組患者比較未見統(tǒng)計學差異（表1）。隨訪期間失訪8人，其中試驗組6人、對照組2人。

3 討論

對合并房顫的器質(zhì)性心臟病患者在心內(nèi)直視手術(shù)糾正其結(jié)構(gòu)性異常時，采用迷宮手術(shù)的方式對房顫同期進行治療，可以取得令人滿意的效果。但同期房顫迷宮手術(shù)治療增加心臟冠脈循環(huán)的阻斷時間、復(fù)蘇后循環(huán)輔助時間和總體外循環(huán)時間，加重了心肌損傷，故手術(shù)風險加大。心內(nèi)直視手術(shù)中盡可能縮短升主動脈阻斷時間以減少心肌缺血性損傷早已是心外科醫(yī)生的共識[5-7]。術(shù)中同期房顫迷宮手術(shù)因操作復(fù)雜、升主動脈阻斷時間長、手術(shù)風險明顯增大而未能得到廣泛普及。在這種背景下，國內(nèi)外學者進行了諸多研究和不懈的努力，先后用冷凍、激光及射頻等方式取代經(jīng)典房顫迷宮手術(shù)的切口及縫合，逐漸形成當今房顫治療的主流術(shù)式——改良迷宮射頻消融手術(shù)。房顫改良迷宮射頻消融手術(shù)明顯縮短了手術(shù)時間，特別是冠脈阻斷和體外循環(huán)時間，使同期房顫改良迷宮手術(shù)的技術(shù)成果得以推廣。2004年后Medtronic公司和Atricure公司又陸續(xù)推出了雙極射頻消融鉗來取代原先的筆式消融，除了消融線透壁性更確切、消融效果更好外，主要使其效率明顯提高，消融時間縮短，升主動脈阻斷時間也被縮短[7-12]。

無論各種房顫改良迷宮消融手術(shù)還是鉗式雙極射頻消融的發(fā)明，其主要目的均是縮短經(jīng)典迷宮手術(shù)的升主動脈阻斷時間，減少術(shù)中心肌缺血缺氧性損傷，但均不能完全避免因房顫消融帶來的升主動脈阻斷時間、循環(huán)輔助時間及總體外循環(huán)時間的延長。目前房顫改良迷宮鉗式雙極射頻消融治療一般需增加升主動脈阻斷時間20～30 min，若遇左心房血栓取出等特殊情況，升主動脈阻斷時間還可能被進一步延長。正是因為如此，對術(shù)前心功能不良的重癥患者來說，若同期進行房顫改良迷宮雙極射頻消融手術(shù)，意味著手術(shù)風險的增加。

為了進一步縮短鉗式雙極射頻消融術(shù)中升主動脈阻斷時間，有人嘗試先在并行循環(huán)下消融雙側(cè)肺靜脈竇部，待心臟停跳、切開心房后，再完成心內(nèi)消融和其他心內(nèi)直視手術(shù)[4]。我們認為此法縮短升主動脈阻斷時間有限，且增加了左心房隱匿性血栓脫落、重要臟器栓塞的風險，并不值得推廣。

表1 兩組術(shù)后不同時間竇性心律維持率比較［例數(shù)及百分率（%）］

心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)在術(shù)中全程不中斷心臟冠脈循環(huán)，減少了術(shù)中心肌缺血損傷和再灌注損傷，其良好的心肌保護作用和安全性早已被國內(nèi)一些醫(yī)學中心的臨床實踐和相關(guān)科學研究所證實和認可。長期以來我們應(yīng)用這種技術(shù)對各種先天性和后天性心臟病進行了數(shù)以千計的手術(shù)，取得了令人滿意的療效。我們認為這種有益的術(shù)式之所以至今難以推廣應(yīng)用，其原因之一是在有血環(huán)境下、心臟跳動中關(guān)鍵部位的顯露及操作有一定困難。

本研究以心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)為理論和臨床基礎(chǔ)，針對直視房顫改良雙極射頻消融增加升主動脈阻斷時間和重癥患者手術(shù)風險的問題，只在房顫消融時不阻斷升主動脈，避開在有血環(huán)境及心臟一定張力下進行其他心內(nèi)直視操作的困難。通過對比研究，對直視房顫改良雙極射頻消融過程中不阻斷升主動脈的安全性、可行性、操作難度及手術(shù)效果等進行了客觀分析。

3.1 不阻斷升主動脈行雙極射頻消融的安全性 理論上，左心房一旦被切開，在保持二尖瓣不完全閉合的條件下，左心室與大氣相通，等容收縮期不能形成，加上低溫體外循環(huán)下心肌收縮力明顯下降，故收縮期左室腔內(nèi)壓力遠低于主動脈灌注壓，主動脈瓣不能開啟，左心房、室內(nèi)的氣體和血栓沒有進入升主動脈內(nèi)并導(dǎo)致栓塞的條件。這種手術(shù)的安全性早已被國內(nèi)眾多學者所證實[5]。本研究兩組患者均在并行循環(huán)下切開房間隔，探查左心房。試驗組和對照組各有17例患者合并左房血栓形成，均在未阻斷升主動脈的條件下予以取出，術(shù)后兩組患者無一例出現(xiàn)重要臟器栓塞的并發(fā)癥。血栓取出后，試驗組繼續(xù)在不阻斷升主動脈條件下完成左、右心房消融。術(shù)后兩組患者均無栓塞并發(fā)癥發(fā)生。需注意的是：血栓取出后要徹底沖洗，左心房和左心室腔內(nèi)要加大負壓吸引；阻斷升主動脈后再次仔細清除殘存血栓；左房關(guān)閉后要充分排氣，以免左房內(nèi)殘存血栓和氣體導(dǎo)致栓塞的發(fā)生。以后我們將根據(jù)鑒定專家意見，采取食管超聲監(jiān)測的方法來進一步收集不阻斷升主動脈條件下切開左心房后無氣體進入升主動脈的客觀證據(jù)。

3.2 不阻斷升主動脈下雙極射頻消融的可行性及其效果 與筆式射頻消融不同，雙極射頻消融鉗一旦置鉗到位、夾扣并踩下腳踏開關(guān)，消融過程將自動進行，消融部位無需持續(xù)顯露。因此，雖然在不中斷心臟冠脈循環(huán)下冠狀靜脈竇回血較多，但只要在置鉗時暫時用心內(nèi)吸引即可輕松完成扣鉗，操作并無困難；雖然心室在慢節(jié)律跳動仍有一定張力，但左、右心房及肺靜脈匯合處并無搏動，也無張力，無需強力牽拉，顯露與升主動脈阻斷條件下無異，因此，不阻斷升主動脈下消融的操作難度和時間都不會增加，初試者無需適應(yīng)過程。相反，在心臟跳動中鉗夾、消融左房峽部和右房下部時，通過觀察心率突然變化可以判斷有無傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷并能及時規(guī)避永久性損害。本研究結(jié)果證實，試驗組較對照組升主動脈阻斷時間、循環(huán)輔助時間及體外循環(huán)時間均顯著縮短，若對照組在按照常規(guī)左心房切開前就阻斷升主動脈，兩者的差異將更加明顯；兩組患者消融時間差異無統(tǒng)計學意義。由于不阻斷升主動脈下房顫改良迷宮雙極射頻消融術(shù)的消融路徑、透壁次數(shù)與常規(guī)手術(shù)完全一致，手術(shù)效果不受影響。本研究隨訪結(jié)果表明，術(shù)后即刻、1個月、3個月、6個月、12個月、3年、5年竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率兩組比較未見統(tǒng)計學差異。

3.3 雙極射頻消融過程中不阻斷升主動脈的適應(yīng)證 根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，除主動脈瓣關(guān)閉不全嚴重者由于術(shù)中大量血液返流影響操作而不適合本術(shù)式外，其他合并房顫的器質(zhì)性心臟病手術(shù)如多瓣膜置換、二尖瓣成形、房間隔缺損修補、室間隔缺損修補、冠狀動脈旁路移植等手術(shù)均可在不阻斷升主動脈下順利進行房顫改良迷宮雙極射頻消融術(shù)并取得滿意療效。左房內(nèi)徑超過80mm的患者本身手術(shù)風險較大，單純應(yīng)用雙極射頻消融鉗難以使消融線在左、右肺靜脈之間完整貫通，術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率較低，故除非同時應(yīng)用左房全層折疊縫合、無水乙醇注射、低溫冷凍等綜合措施，否則對此類患者應(yīng)避免不必要的房顫消融操作，縮短手術(shù)時間以降低手術(shù)風險。

綜上所述，通過對比分析研究我們認為，同期房顫雙極射頻消融過程中采取不阻斷升主動脈的方式維持冠脈有效血供，簡便易行，不增加升主動脈阻斷時間，縮短循環(huán)輔助及體外循環(huán)時間，不影響療效而對重癥患者有利，可以擴大同期房顫消融的手術(shù)適應(yīng)證。本研究不同于心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)之處在于只在房顫消融時不阻斷升主動脈，避開在有血環(huán)境及心臟跳動下其他心內(nèi)直視操作的困難，故不增加操作難度，更容易推廣[13]。

本研究創(chuàng)新點（查新結(jié)論）：①在二尖瓣置換術(shù)中同期射頻消融治療房顫時采取不阻斷升主動脈的方法，不因房顫消融增加心肌缺血缺氧時間。②國內(nèi)雖有少數(shù)報道在不阻斷升主動脈下同期雙極射頻消融手術(shù)，但均在手術(shù)全程采用不阻斷升主動脈的方式[14]。本研究不同之處在于只在房顫消融時不阻斷升主動脈，避開在有血環(huán)境及心臟跳動下進行其他心內(nèi)直視操作的困難，故不增加操作難度，容易推廣[15]。

［1］馬長生，湯日波.心房顫動導(dǎo)管消融進展.中國心血管病研究，2007，5：241-243.

［2］侯邁.房顫的外科治療.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12：346-349.

［3］卞曉明.房顫的外科治療策略.醫(yī)學與哲學，2009，30：16-19.

［4］劉健，黃擊修，林小彬，等.不中斷冠狀循環(huán)下直視雙極射頻消融治療心房顫動.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17：425-427.

［5］林輝，何巍，劉唐威，等.心臟不停跳主動脈瓣或聯(lián)合瓣膜置換術(shù).中華胸心血管外科雜志，2002，18：14-16.

［6］Bonchek LI，Burlingme MW，Vazales BE，et al.Applicability of noncardioplegic coronary bypass to high-risk patients.Selection of patients，technique，and clinical expriencein 3000 patients.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，103：230-237.

［7］Grrola LR，Olivereira SA，Moreira LP，et al.Blood cardioplegia with warm reperfusion versus intermittent aortic cross clamping in myocardial revascularization：randomized controlled trial.J Thorac Cardiovasc Surg，1993，106：491-496.

［8］張大國，劉秀倫，范壽年，等.換瓣術(shù)中單極和雙極射頻消融治療風濕性心臟病合并心房纖顫的臨床研究.重慶醫(yī)學，2012，41：1115-1117.

［9］Geidel S，Ostermeyer J，Lass M，et al.Three years experience with monopo lar and bipo lar radiofrequency ablation surgery in patients with permanent atrial fibrillation.Eur J Cardiothorac Surg，2005，27：243-249.

［10］Dong L，F(xiàn)u B，Teng X，et al.Clinical analysis of conmitant valve replacement and bipolar radiofrequency ablation in 191 patients.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145：1013-1017.

［11］Chen L，Xiao Y，Ma R，et al.Bipolar radiofrequency ablation is useful for treating atrial fibrillation combined with heart valve diseases.BMC Surg，2014，14：32.

［12］Oueida F，Elawady MA，Eskander K.Radiofrequency ablation of atrial fibrillation during mitral valve surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2014，22：1-4.

［13］武忠，陳?？。鼙?，等.心內(nèi)直視下射頻消融改良迷宮術(shù)治療房顫.中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14：803-903.

［14］蒲振業(yè)，劉志勇，薛濤，等.心臟手術(shù)同期行房顫射頻消融的臨床研究.南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2013，33：1270-1273.

［15］孫振峰，亓憲銀，王繼振，等.心內(nèi)直視房顫射頻消融術(shù)前危險因素與術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)的關(guān)系.工企醫(yī)刊，2013，26：195-197.

Clinical research on radiofrequency ablation for atrial fibrillation without increasing aortic clamping crossing time in mitral valve replacement surgery

HUANG Ji-xiu，LIU Jian，LIU Yong，et al.Cardiac Surgery，Peopie′s Hospital of Janyang City，Janyang 641400，China

Objective To explore the feasibility of radiofrequency ablation for atrial fibrillation without increasing the time to block cardiac cycle in mitral valve replacement surgery.MethodsThe present study includesthe 115 patients in our hospital between April 2008 and May 2014 who were confirmed to have valvular heart disease，with heart function classⅢ and above by cardiac ultrasonography，chest X-rays and electrocardiogram，and who needed mitral valve replacement surgery and radiofrequency ablation for atrial fibrillation.Dividing all the cases into experiment group and control group，we use statistical methods to analyze the surgical safety，difficulty and effects of the two groups.Results72 cases were in the experiment group，with the age of（47.8±6.8）years old，among which 17 cases were male and 55 cases female.43 cases were in the control group，with the age of（49.9± 8.4）years old，among which 8 cases were male and 35 cases female.After operation，the experiment group has no case of death，with 2 cases of respiratory failure in the early stage but both cured after active treatment.Early after operation，the control group has 3 cases of ventricular tachycardia and 1 case of ventricular fibrillation but all cured after treatment，and 2 cases of respiratory failure，1 of which died despite medical treatment because of concurrent multiple organ dysfunction syndrome.The two groups have no significant difference in sinus rhythm maintenance rates after surgery，in 1 month，3 months，6 months，12 months，3 years and 5 years.The difference in cardiopulmonary bypass time of the two groups was statistically significant，while the time for atrial fibrillation ablation of the two groups was not.ConclusionIn radiofrequency ablation for atrial fibrillation，non-blockage of cardiac cycle will neither affect the surgical effect nor increase the surgical difficulty，which is beneficial to the patients with severe illness，thus radiofrequency ablation for atrial fibrillation surgery can be expanded.

Atrial fibrillation； Radiofrequency ablation； Aortic cross clamping

641400 四川省簡陽市，簡陽市人民醫(yī)院心血管外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.021

R654.2

B

1672-5301（2016）04-0365-05

2015-09-02）