徐祗棟 李勇 陳玉國 徐峰

臨床研究

女性心梗患者急診冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流的獨立預(yù)測因素

徐祗棟 李勇 陳玉國 徐峰

目的 探討女性心梗患者經(jīng)急診冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的獨立預(yù)測因素。方法 選取我院心內(nèi)科于2012年5月至2013年7月期間收治的321例女性心梗急診冠狀動脈介入術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)后有無復(fù)流分為觀察組和對照組。觀察組為無復(fù)流組，160例；對照組為復(fù)流正常組，161例。對比兩組患者的臨床基線特征、冠狀動脈造影及冠狀動脈介入特征，通過單變量和多變量Logistic回歸的方法評價女性心?；颊呒痹\冠狀動脈介入術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)流現(xiàn)象的獨立預(yù)測因素。結(jié)果 女性心?；颊呒痹\冠狀動脈介入術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)流的獨立預(yù)測因素為：患者的入院收縮壓＜100 mm Hg、靶病變長度＞20 mm、側(cè)支循環(huán)判定為0～1級、冠狀動脈介入治療前血栓負荷評分≥4、冠狀動脈介入治療前曾使用主動脈內(nèi)氣囊反搏。當患者分別具備0、1、2、3、4、5個獨立預(yù)測因素時，無復(fù)流的發(fā)生概率分別為0%、11.2%、14.1%、36.9%、56.3%、82.4%（P<0.05），即患者的無復(fù)流率和獨立預(yù)測因素的數(shù)量成正比。結(jié)論 女性患者經(jīng)急診冠狀動脈介入后無復(fù)流現(xiàn)象與入院收縮壓、靶病變長度、側(cè)支循環(huán)的級別、介入治療前血栓負荷評分及使用主動脈內(nèi)氣囊反搏有關(guān)。

女性患者； 急性心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 無復(fù)流； 獨立預(yù)測因素

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是一種常見的心臟內(nèi)科疾病，通常被簡稱為“冠心病”[1]。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死五大類?，F(xiàn)階段我們在討論冠心病時，往往將其分為穩(wěn)定型冠心病和急性冠狀動脈綜合征兩種臨床類型。據(jù)統(tǒng)計，在冠心病患者群體中，女性所占的比率較高，其發(fā)病率比男性高出50%以上。此外，女性冠心病患者在病理特征、臨床癥狀上與男性患者均有差異。本研究旨在研究女性患者經(jīng)急診冠狀動脈介入術(shù)治療后無復(fù)流現(xiàn)象的獨立預(yù)測因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心內(nèi)科于2012年5月至2013年7月期間收治的321例女性急性ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對象。其入選標準為：①急性ST段抬高型心肌梗死的臨床診斷標準：患者胸痛持續(xù)時間超過30 min，且服用硝酸甘油未得到有效緩解；觀察患者的心電圖可見，其相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)新發(fā)AT段的J點明顯抬高；V2～V3導(dǎo)聯(lián)不少于0.15 mV，其他導(dǎo)聯(lián)不少于0.1 mV[2]。②患者在心肌梗死前有顯著的心絞痛癥狀：患者在急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)作前48 h內(nèi)曾出現(xiàn)過劇烈胸痛，疼痛持續(xù)時間＞30 min[3]。根據(jù)術(shù)后有無復(fù)流將321例患者分為觀察組和對照組。觀察組為無復(fù)流組，160例，年齡27～67（46.7±1.9）歲；對照組為復(fù)流正常組，161例，年齡31～65（47.2±2.7）歲。全部患者在發(fā)病12 h內(nèi)行冠狀動脈介入治療。

1.2 方法 ①冠狀動脈造影診斷和冠狀動脈介入治療方法：在前期診斷基礎(chǔ)上，對全部患者實施同等醫(yī)療水平和醫(yī)療條件下的冠狀動脈造影，用冠狀動脈造影定量分析系統(tǒng)來處理患者的診斷結(jié)果。在手術(shù)方案的選擇上，對全部患者進行冠狀動脈介入治療，且植入支架[4]。②患者的圍手術(shù)期護理：在護理干預(yù)方面，對全部患者實施全方位的圍手術(shù)期護理手段。入院時，針對心功能Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者，應(yīng)酌情實施主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)。全部患者在冠狀動脈介入術(shù)前均服用氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg，另靜脈注射肝素7000 U，防止患者突發(fā)動脈栓塞[5]。手術(shù)后72 h內(nèi)，護理人員為全部患者皮下注射低分子肝素，最大程度預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)血栓和栓塞。若患者采取血栓抽吸的治療方案，則須確保抽吸的次數(shù)不少于2次[6]。

1.3 觀察指標 在無復(fù)流的判斷標準上，本研究主要依照心肌梗死溶栓血流分級標準、心肌染色分級標準對患者經(jīng)再灌注治療后梗塞血管的血流進行分級，依照Rentrop標準對患者的側(cè)支循環(huán)進行分級，依照Gibson標準對其血栓進行評分。冠狀動脈介入后冠狀動脈造影無復(fù)流的判斷標準為，若患者植入支架后其冠狀動脈造影影像最后一幀顯示的TIMI血流＜3級，血糖均值為0～1級，且無狹窄、夾層、痙攣和栓塞，則其冠狀動脈造影的顯示為無復(fù)流[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究主要使用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件進行分析處理。用±s表示計量資料，采用t檢驗；用百分比表示計數(shù)資料，用χ2進行檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線比較 觀察組和對照組患者在術(shù)前收縮壓、術(shù)前舒張壓、血清肌酸激酶-MB峰值、術(shù)前心功能KillipⅢ～Ⅳ級的比率等臨床基線特征上比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的術(shù)前收縮壓、舒張壓較低，血清肌酸激酶-MB峰值較高，Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級的比率較高。見表1。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影和冠狀動脈介入特征比較 觀察組和對照組患者在TIMI血流0～1級的比率、側(cè)支血流0～1級的比率、冠狀動脈介入術(shù)前血栓負荷評分2～5分的比率、靶病變長度、植入支架數(shù)等冠狀動脈造影和冠狀動脈介入特征上比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測因素 本研究應(yīng)用單變量和多變量Logistic回歸分析法歸納無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測因素，輸入患者的年齡、術(shù)前SBP、術(shù)前DBP、術(shù)前心功能Killip分級、TIMI血流分級、側(cè)支血流分級、冠狀動脈介入術(shù)前血栓負荷評分、靶病變長度、冠狀動脈介入前使用主動脈反搏和植入的支架數(shù)后得知，女性心?；颊呒痹\冠脈介入術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的獨立預(yù)測因素為：術(shù)前收縮壓＜100 mm Hg、靶病變長度＞20 mm、側(cè)支循環(huán)分級為0～1、冠狀動脈介入前血栓負荷評分≥4且冠狀動脈介入前使用主動脈反搏。見表3。

此外，研究結(jié)果顯示，女性心梗患者急診冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生概率與獨立預(yù)測因素的數(shù)量成正比，即獨立預(yù)測因素的數(shù)量越多，術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率越高。當女性急診冠狀動脈介入患者分別具備0、1、2、3、4、5個獨立預(yù)測因素時，觀察組與對照組相比無復(fù)流的發(fā)生概率分別為0%、11.2%、14.1%、36.9%、56.3%、82.4%（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床基線特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者臨床基線特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：SBP：收縮壓；SDP：舒張壓；CK-MB：血清肌酸激酶-MB

組別 例數(shù) 年齡（歲） 術(shù)前SBP（mm Hg） 術(shù)前SDP（mm Hg） CK-MB峰值（U/L） KillipⅠ級 KillipⅡ～Ⅳ級對照組 161 47.2±2.7 115.3±23.7 72.6±13.4 161±149 119 42（26.1）觀察組 160 46.7±1.9 103.2±24.9 63.3±14.2 241±204 76 84（52.5）T/χ2值 1.918 4.460 6.035 4.014 - 23.479 P值 0.056 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 - ＜0.01

表2 兩組患者冠狀動脈造影和冠狀動脈介入特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者冠狀動脈造影和冠狀動脈介入特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：PPCI：直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

植入支架≥2對照組 161 82（50.9） 37 149（93.1） 37 36 125（77.6） 15.2±4.8 127 34（21.1）觀察組 160 123（76.8） 79 124（77.1） 11 8 152（95.0） 21.3±9.2 102 58（36.2）T/χ2值 23.404 - 16.370 - - 20.447 7.454 - 8.987 P值 ＜0.05 - ＜0.05 - - ＜0.05 ＜0.05 - ＜0.05組別 例數(shù)TIMI 0～1級TIMI 2～3級側(cè)支血流0～1級側(cè)支血流2～3級PPCI前血栓負荷評分0～1 PPCI前血栓負荷評分2～5靶病變長度（mm）植入支架＜2

表3 應(yīng)用單變量和多變量Logistic回歸分析法歸納無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測因素

3 討論

數(shù)據(jù)顯示，微血管病變致死的女性冠心病患者高達患者總?cè)藬?shù)的2/3。女性冠心病患者的臨床癥狀比男性患者較為隱匿，大部分女性患者僅僅感覺到乏力、氣短、背痛、惡心等不適，很少有胸部劇烈疼痛，因此，女性冠心病患者就診較晚、誤診率較高，更有甚者，部分患者確診時已經(jīng)出現(xiàn)大面積心肌壞死。雖然冠狀動脈介入術(shù)是治療冠心病的理想手段和首要選擇，但女性患者術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率和死亡率明顯高于男性，因此成為冠狀動脈介入術(shù)后死亡率的一個獨立預(yù)測因素。雖然現(xiàn)階段在我國介入治療取得了可喜的成果，但女性冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流的概率仍然居高不下。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，收縮壓低于100 mm Hg的心肌梗死患者死亡率明顯較高。一方面，患者的收縮壓過低時，冠狀動脈的血流隨之減少，因而心肌得到的灌注也相應(yīng)減少，最終造成大面積心肌梗死；另一方面，收縮壓的降低將導(dǎo)致患者的冠狀動脈血管阻力急劇增加，血液中白細胞大量聚集且黏附在毛細血管上，增加了術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生概率[8]。因此，術(shù)前收縮壓＜100 mm Hg成為女性急性心肌梗死患者急診冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流的獨立預(yù)測因素之一。

此外，急性冠狀動脈綜合征往往由斑塊破裂或心臟附壁血栓所導(dǎo)致，這就意味著患者的斑塊和血栓極有可能在冠狀動脈介入術(shù)的操作中引發(fā)遠端栓塞現(xiàn)象。研究表明，患者靶病變內(nèi)的纖維脂肪體積越大、靶病變長度越長，斑塊的負荷也就越大，遠端栓塞的發(fā)生概率也隨之急劇升高[9]。本研究結(jié)果顯示，當靶病變長度＞20 mm時，患者出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的概率比靶病變長度＜20 mm的患者高出1倍。因此，靶病變長度＞20 mm成為女性急性心肌梗死急診冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流的第二個獨立預(yù)測因素。

第三，我們知道，良好的側(cè)支循環(huán)可以擴大患者的血管床，增加微血管灌注，在最大程度上保證患者主動脈反搏灌注區(qū)域中存活心肌的數(shù)量，確保微血管的完整。在冠狀動脈閉塞后至其心肌壞死發(fā)生前的這一段時間內(nèi)，再灌注前存在于側(cè)支循環(huán)的血流可以有效阻止心肌大面積壞死的蔓延，當冠狀動脈介入術(shù)前側(cè)支循環(huán)分級為0～1時，其側(cè)支血流對冠狀動脈的微循環(huán)有著至關(guān)重要的保護作用[10]。因此，側(cè)支循環(huán)0～1級成為女性急性心肌梗死急診冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流的第三個獨立預(yù)測因素。

第四，本研究已經(jīng)明確了遠端栓塞對患者無復(fù)流現(xiàn)象的重要影響，這就意味著當患者行冠狀動脈介入術(shù)前血栓負荷評分≥4時，患者微血管的閉塞程度相對較低[11]。因此，冠狀動脈介入前血栓負荷評分≥4成為女性急性心肌梗死急診冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流的第四個獨立預(yù)測因素。

第五，主動脈反搏可以避免微血管床遭到嚴重損壞，增加其冠狀動脈的灌注壓，大幅度地降低無復(fù)流的發(fā)生率[12]。因此，冠狀動脈介入前使用主動脈反搏成為女性急性心肌梗死急診冠狀動脈介入后無復(fù)流的第五個獨立預(yù)測因素。

綜上所述，女性心梗患者經(jīng)急診冠狀動脈介入術(shù)治療后無復(fù)流現(xiàn)象的獨立預(yù)測因素包括入院收縮壓＜100 mm Hg、靶病變長度＞20 mm、側(cè)支循環(huán)判定為0～1級、冠狀動脈介入治療前血栓負荷評分≥4、冠狀動脈介入治療前曾使用主動脈內(nèi)氣囊反搏五項。其對女性冠狀動脈綜合征的臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義。

［1］莫凡睿，李娟，楚羅湘，等.急診冠狀動脈介入患者術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測因子和保護因素.中華老年心腦血管病雜志，2014，16：1272-1274.

［2］趙鵬，姜鐵民，李玉明，等.不同方法治療冠狀動脈介入術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象療效觀察.中華實用診斷與治療雜志，2012，26：273-275.

［3］周華，何曉燕，莊少偉，等.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入后無復(fù)流的臨床及危險因素分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：280-286.

［4］孫婷婷，賀曉楠，張城，等.急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象分析.中國老年學(xué)雜志，2014，34：3559-3560.

［5］李大嚴.急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無復(fù)流的護理.河北醫(yī)藥，2014，36：2693-2694.

［6］張輝鋒，董平栓，王可，等.藥物干預(yù)冠狀動脈介入治療術(shù)中無復(fù)流、慢血流的療效分析.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2012，4：63-66.

［7］Wang JW，Chen YD，Wang CH，et al.Development and validation of a clinical risk score predicting the no-reflow phenomenon in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for st-segment elevation myocardial infarction.Cardiology，2013，124：153-160.

［8］Fu Q，Lu W，Huang YJ，et al.Verapamil Reverses Myocardial No-Reflow After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction.CBB，2013，67：911-914.

［9］Ahin DY，Gür M，Elbasan Z，et al.SYNTAX score is a predictor of angiographic no-reflow in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with a primary percutaneous coronary intervention.CAD，2013，24：148-153.

［10］Bozbeyoglu E，Satilmis S，Aksu H，et al.Impact of clopidogrel resistance on ST-segment resolution and no-reflow in acute myocardial infarction with ST-elevation patients treated with a primarypercutaneouscoronaryintervention.CAD，2012，23：523-527.

［11］李永斌，姚朱華，程立松，等.急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中再灌注性低血壓的相關(guān)分析.中國心血管病研究，2015，13：24-27.

［12］王麗君，謝蓮娜，金鑫，等.早期應(yīng)用重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療組織微循環(huán)灌注及心功能的影響.中國心血管病研究，2015，13：429-432.

A prediction model for no-reflow in female patients treated with primary percutaneous coronary intervention

XU Zhi-dong＊，LI Yong，CHEN Yu-guo，et al.＊Department of Emergency，the First People′s Hospital in Tancheng，Linyi 276199，China

Objective To evaluate the independent no-reflow predictions during primary percutaneous coronary intervention in female patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction under the fast development of interventional strategies，in order to create a model for predicting no-reflow status.MethodsSelect 321 female patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction successfully treated with primary percutaneous coronary intervention and divide them into two groups.One was no-reflow group while the other was normal reflow group.Univariate and multivariate logistic regression were used to evaluate the independent no-reflow predictions during primary percutaneous coronary intervention in female patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction.ResultsThe univariate and multivariate logistic regression showed that SBP lower than 100 mm Hg，target lesion length longer than 20 mm，collateral circulation 0-1，pre-PPCI thrombus score higher than 4，and intra-aortic balloon pulsation use before primary percutaneous coronary intervention were the independent noreflow predictions.And the no-reflow incidence rate increased as the number of independent predictions increased. While there exist 0，1，2，3，4，5 independents，the no-reflow incidence rate was 0%，11.2%，14.1%，36.9%，56.3%and 82.4%.ConclusionThe independent no-reflow predictions are as follows:the SBP is lower than 100 mm Hg，the target lesion is length longer than 20 mm，the collateral circulation is 0-1，pre-PPCI thrombus score is higher than 4，and intra-aortic ballon pulsation use before primary percutaneous coronary intervention.

Female patients； Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Noreflow； Prediction model

山東省自然科學(xué)基金資助項目（項目編號：Y2007C075）；

山東省軟科學(xué)研究計劃資助項目（項目編號：2008RKB060）

276199 山東省臨沂市，郯城縣第一人民醫(yī)院急診科（徐祗棟）；

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科（李勇、陳玉國、徐峰）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.010

R542.2+2

A

1672-5301（2016）01-0038-04

2015-06-22）