黃延波　許文敏　洪澤華等

[摘要]目的 探討血清Livin聯(lián)合Survivin檢測(cè)在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)定量測(cè)定40例RB患者和40例非惡性眼病患者的血清Livin、Survivin含量。結(jié)果 RB患者的血清Livin、Survivin水平較非惡性眼病患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血清Livin、Survivin水平與RB患者的癌組織分化程度和臨床分期顯著相關(guān)。血清Livin的最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)為182.5ng/L，敏感度和特異度分別為80.0%和70.0%；血清Survivin的最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)為14.5ng/L，敏感度和特異度分別為87.5%和75.0%；當(dāng)兩者聯(lián)合時(shí)，可將敏感度提高至92.5%。結(jié)論 血清Livin、Survivin在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者中均表達(dá)顯著上升，聯(lián)合檢測(cè)血清Livin、Survivin水平可提高視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤；Livin；Survivin；血清；診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)]R739.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）11-144-04

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma，RB）舊稱“視神經(jīng)膠質(zhì)瘤”，是原發(fā)于視網(wǎng)膜內(nèi)顆粒層的胚胎性惡性腫瘤，是兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，可侵犯單眼或雙眼，惡性程度高，預(yù)后較差，對(duì)患兒的視力和生命均造成嚴(yán)重影響和威脅。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，以便進(jìn)行及時(shí)有效的治療，是提高治愈率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。Livin是最新發(fā)現(xiàn)的一個(gè)凋亡抑制蛋白家族（inhibitors of apoptosis protein，IAPs）的成員，在大多數(shù)腫瘤中高表達(dá)，被認(rèn)為與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有重要關(guān)聯(lián)。Survivin是迄今發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)大的凋亡抑制因子，兼有調(diào)節(jié)細(xì)胞周期和抑制細(xì)胞凋亡的雙重作用，與腫瘤細(xì)胞生長失控、侵襲遷移的能力密切相關(guān)。本研究通過檢測(cè)RB患者血清中Livin、Survivin的含量，探討兩者在RB患者中表達(dá)和診斷的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年10月我院收治的40例RB患者作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)病理檢查確診，其中男22例，女18例，年齡7～63個(gè)月，平均（25.0±13.5）個(gè)月，按照鮮軍舫的臨床分期分為四期，其中1期（眼球內(nèi)期）16例，2期（青光眼期）9例，3期（眼球外期）14例，4期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期）1例；按組織病理學(xué)分型，未分化型24例，分化型16例。另外選取同期在本院診斷為斜視、先天性白內(nèi)障或眼部外傷等非惡性眼病，并且各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常的40例兒童作為對(duì)照，其中男24例，女16例，年齡8～70個(gè)月，平均（27.1±14.5）個(gè)月。兩組患者均未接受任何治療，均簽署知情同意書。

1.2檢測(cè)方法

所有研究對(duì)象和健康志愿者均清晨空腹抽取外周靜脈血5mL，置于未加抗凝劑的無菌試管中，30min內(nèi)3000r/min全血離心10min，抽取上層清液分裝，放置在20℃冰箱中保存，待分批檢測(cè)。Livin、Survivin均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供。操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，每個(gè)血清樣本行正、副2個(gè)測(cè)試孔，最后取其平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用ROC曲線確定最佳截?cái)帱c(diǎn)，同時(shí)計(jì)算ROC曲線下面積（AUROC），判斷最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)的靈敏度和特異度。

2結(jié)果

2.1兩組患者血清Livin、Survivin表達(dá)的比較

所有血清樣本中均可檢測(cè)到Livin和Survivin的含量。RB患者的血清Livin和Survivin的含量分別為（394.08±219.587）ng/L和（25.25±9.27）ng/L，均顯著高于對(duì)照組的（161.68±110.27）ng/L和（13.88±6.72）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2血清Livin、Survivin水平與RB患者臨床特征的關(guān)系

在不同臨床分期的RB患者比較上，3～4期患者的血清Livin、Survivin表達(dá)水平顯著高于1-2期的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在不同癌組織分化程度的RB患者比較上，分化的患者的血清Livin、Survivin表達(dá)水平顯著高于未分化的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但在不同性別和年齡的RB組比較上，男和女、>2歲和≤2歲RB組的血清Livin、Survivin表達(dá)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3血清Livin、Survivin水平的ROC線面積和最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)

以血清Livin和Survivin水平分別繪制ROC曲線。以182.5ng/L作為截?cái)嘀禃r(shí)，血清Livin診斷RB的靈敏度和特異度最高，分別為80.0%和70.0%，ROC曲線下面積為0.832，95%置信區(qū)間為0.746～0.918；以14.5ng/L作為截?cái)嘀禃r(shí)，血清Survivin診斷RB的靈敏度和特異度最高，分別為87.5%和75.0%，ROC曲線下面積為0.847，95%置信區(qū)間為0.762～0.931；當(dāng)兩者聯(lián)合時(shí)，只要其中1項(xiàng)為陽性者即為聯(lián)合檢查陽性，可將診斷RB的敏感度提高到92.5%，但特異度降低到65.0%。見圖1。

3討論

RB是嬰幼兒最常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，在發(fā)達(dá)國家，眼內(nèi)期RB早期診斷和治療后10年生存率可達(dá)80%以上，并且通過保守治療來保留眼球和有用視力并不影響生存率。但在發(fā)展中國家，許多RB患者確診時(shí)已處于眼外期，眼球保存率和生存率往往低于發(fā)達(dá)國家。因此，早期診斷和盡早治療是關(guān)鍵。惡性腫瘤的形成是一個(gè)多階段、多基因調(diào)控的復(fù)雜過程，腫瘤細(xì)胞的生長繁殖不僅與癌基因的激活和抑癌基因的突變或缺失有關(guān)，還必須逃避各種因素所引起的細(xì)胞凋亡。凋亡抑制是腫瘤細(xì)胞的一個(gè)重要特性，與腫瘤細(xì)胞的無限增殖有密切關(guān)聯(lián)。細(xì)胞凋亡是由基因調(diào)控的細(xì)胞自主性死亡過程，對(duì)機(jī)體的生長發(fā)育、免疫記憶、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等有重要作用。近年來多項(xiàng)研究表明，細(xì)胞凋亡調(diào)控的正常與否與RB的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都有密切的關(guān)系，誘導(dǎo)RB細(xì)胞凋亡可達(dá)到治愈RB的目的。

IAPs是一類在分子結(jié)構(gòu)上具有高度同源性和細(xì)胞內(nèi)源性，能抑制細(xì)胞凋亡的蛋白家族，也是目前發(fā)現(xiàn)的唯一可以與半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶（Caspase）直接結(jié)合而起抑制作用的蛋白家族，通過參與腫瘤壞死因子（TNF-α）介導(dǎo)的信號(hào)傳遞機(jī)制，最后與核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）相互作用而發(fā)揮抗細(xì)胞凋亡的作用。目前已發(fā)現(xiàn)的IAP家族有8個(gè)成員，其中Livin和Survivin作為新近發(fā)現(xiàn)抗凋亡作用最強(qiáng)的成員，兩者均可通過多種信號(hào)途徑，調(diào)控細(xì)胞周期，抑制細(xì)胞凋亡。Livin的BIR結(jié)構(gòu)可通過與多種Caspase結(jié)合，降低Caspase活性，抑制級(jí)聯(lián)反應(yīng)中Caspase間的相互作用和核酸的裂解，從而起到抑制凋亡的作用。Survivin在IAPs家族中分子量為最小，不僅能夠抑制細(xì)胞凋亡，調(diào)控細(xì)胞周期，還具有促進(jìn)細(xì)胞分化和促進(jìn)血管生成的作用。由于這兩種因子的表達(dá)具有高度組織特異性，即在正常成人組織中不表達(dá)，在胚胎和胎兒組織中強(qiáng)烈表達(dá)，在成熟的終末分化組織中不表達(dá)，但在多種轉(zhuǎn)化細(xì)胞和人類幾乎所有惡性腫瘤組織中高表達(dá)，因此可作為腫瘤診斷的指標(biāo)之一。

本研究中，RB患者血清中Livin和Survivin的含量均高于非惡性眼病患者，我們推測(cè)高表達(dá)的Livin和Survivin可能通過某種信號(hào)通路抑制癌細(xì)胞的凋亡，從而使腫瘤細(xì)胞逃避了凋亡進(jìn)程，同時(shí)也進(jìn)一步說明了Livin和Survivin在RB的侵襲和進(jìn)展中扮演重要的角色。此外，有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了Livin和Survivin表達(dá)與惡性腫瘤的預(yù)后呈正相關(guān)，包括胃癌、骨肉瘤、腸癌等。但目前尚無有關(guān)Livin和Survivin表達(dá)與RB預(yù)后的報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)，RB患者血清Livin和Survivin含量與癌組織分化程度和臨床分期密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為癌組織分化越差，臨床分期越高，血清Livin和Survivin含量越高，提示Livin和Survivin的檢測(cè)可作為判斷RB患者療效及預(yù)后的指標(biāo)之一。該結(jié)果與孫燕的結(jié)果相同，但與孔虹和張萌的報(bào)道不盡相同，說明Livin和Survivin在RB中具體機(jī)制尚未明確，這也是本領(lǐng)域接下來的主要研究方向。

本研究利用ROC曲線對(duì)血清Livin和Survivin診斷RB的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。血清Livin以182.5ng/L作為截?cái)嘀禃r(shí)，靈敏度和特異度最高，分別為80.0%和70.0%；血清Survivin以14.5ng/L作為截?cái)嘀禃r(shí)，靈敏度和特異度分別為87.5%和75.0%，略低于孔虹的研究結(jié)果。單獨(dú)檢測(cè)時(shí)，兩者均不能達(dá)到較高診斷效能。腫瘤標(biāo)志物單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)一定的漏診率，聯(lián)合檢測(cè)可彌補(bǔ)這一缺陷。當(dāng)兩者結(jié)合時(shí)，其診斷RB的敏感度可提高至92.5%，提示聯(lián)合檢測(cè)血清Livin和Survivin對(duì)于RB診斷具有很好的互補(bǔ)作用，從而提高了RB的檢出率和診斷RB的準(zhǔn)確性，具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，RB患者血清中的Livin和Survivin表達(dá)顯著上升，因此，可以通過檢測(cè)這兩種標(biāo)志物對(duì)RB進(jìn)行早期診斷。當(dāng)聯(lián)合檢測(cè)血清Livin和Survivin含量時(shí)，可顯著提高RB的診斷價(jià)值。